Akut Supuratif Arthritis

Sendi bisa terinfeksi dengan :

1. invasi langsung melalui luka tembus, injeksi intra-artikular atau artroskopi
2. langsung menyebar dari abses tulang yang berdekatan
3. penyebaran melalui darah dari tempat yang jauh.
Pada bayi seringkali sulit untuk mengetahui apakah infeksi dimulai di tulang metafisis dan
menyebar ke sendi atau sebaliknya. Dalam prakteknya hal itu tidak penting dan dalam kasus
lanjutan harus diasumsikan keseluruhan sendi dan ujung tulang yang berdekatan terlibat.
Organisme kausal biasanya bersifat Staphylococcus aureus; namun, pada anak-anak antara usia
1 dan 4 tahun, Haemophilus influenzae adalah patogen yang paling sering kecuali mereka telah
divaksinasi terhadap organisme ini. Kadang mikroba lainnya, seperti Streptococcus,
Escherichia coli dan Proteus ditemukan. Kondisi predisposisi adalah rheumatoid
arthritis,gangguan melemahkan kronis, obat intravena pelecehan, terapi obat imunosupresif
dan diakuisisi sindrom defisiensi imun (AIDS).
Patologi
Pemicu yang sering terjadi adalah adanya infeksi hematogen yang mengendap di membran
sinovial dimana ada reaksi inflamasi akut dengan eksudat serosa atau seropurulen dan
peningkatan cairan sinovial. Saat nanah muncul di sendi, tulang rawan artikular terkikis dan
hancur, sebagian disebabkan oleh enzim bakteri dan sebagiannya lagi oleh enzim proteolitik
yang dilepaskan dari sel sinovial, sel inflamasi dan nanah. Pada bayi seluruh epifisis,
yang masih sebagian besar bersifat tulang rawan, bisa rusak parah; pada anak yang lebih tua,
oklusi vaskular dapat menyebabkan nekrosis tulang epifisis. Pada orang dewasa efeknya
biasanya terbatas pada artikular tulang rawan, tapi pada kasus akhir mungkin ada erosi yang
luas karena proliferasi sinovial dan pertumbuhan ke dalam.
Jika infeksi tidak diobati, infeksi akan menyebar ke tulang yang mendasari atau
menyebar menuju sendi untuk membentuk abses dan sinus.
Dengan penyembuhan mungkin ada:
(1) resolusi lengkap dan kembali normal
(2) kehilangan sebagian kartilago artikular dan fibrosis sendi
(3) hilangnya kartilago artikular dan ankilosis tulang
(4) penghancuran tulang dan deformitas permanen sendi
Gambaran Klinis

Gambaran klinis agak berbeda menurut usia pasien.

Pada bayi yang baru lahir penekanannya adalah pada septikemia bukan pada nyeri
sendi. Bayi itu mudah tersinggung dan menolak saat diberi makan; ada denyut nadi yang cepat
dan terkadang demam. Infeksi sering dicurigai, tapi itu bisa dimana saja. Sendi harus dirasakan
dan digerakkan dengan hati-hati untuk melihat tanda-tanda lokal kehangatan, kelembutan dan
ketahanan terhadap gerakan. Tali pusar harus diperiksa untuk sumber infeksi. Peradangan
intravena pada tempat infus harus selalu menimbulkan kecurigaan. Dada bayi, tulang belakang
dan perut harus hati-hati diperiksa untuk mengecualikan situs infeksi lainnya.
Perhatian khusus harus dilakukan agar tidak terlewatkan adanaya osteomielitis secara
bersamaan di ujung tulang yang berdekatan.
Pada anak-anak gambaran yang biasa adalah nyeri akut dalam satu
sendi besar (umumnya pinggul atau lutut) dan keengganan untuk menggerakkan anggota badan
('pseudoparesis'). Anak terlihat sakit, dengan denyut nadi yang cepat dan demam yang berayun.
Kulit di atasnya tampak merah dan bengkak mungkin terlihat jelas. Ada kehangatan lokal dan
ditandai kelembutan. Semua gerakan dibatasi, dan sering kali benar-benar tidak ada gerakan,
oleh karena rasa sakit dan kejang. Ini penting untuk mencari sumber infeksi – septik kaki, bisul
atau cairan dari telinga.
Pada orang dewasa sering terjadi pada persendian superfisial (lutut, pergelangan
tangan, jari, pergelangan kaki atau kaki) yang menyakitkan, bengkak dan meradang. Ada
kehangatan dan ditandai kelembutan lokal,dan gerakan terbatas. Pasien harus dipertanyakan
dan diperiksa untuk bukti infeksi gonococcal atau penyalahgunaan obat-obatan terlarang.
Pasien dengan rheumatoid arthritis, dan terutama pada pengobatan kortikosteroid, dapat
mengembangkan infeksi sendi 'diam'. Kecurigaan bisa muncul apabila kondisi umum pasien
memburuk dengan alasan yang tidak dapat dijelaskan; setiap
sendi harus diperiksa dengan seksama.

Pencitraan
Ultrasonografi adalah metode yang paling andal untuk mengungkapkan efusi sendi
pada kasus awal. Kedua pinggul harus diperiksa untuk perbandingan. Pelebaran ruang antara
kapsul dan tulang lebih dari 2 mm adalah indikasi efusi, yang mungkin bebas gema
(mungkin sinovitis transien) atau positif ekogenik (lebih mungkin septic arthritis).
 Pemeriksaan sinar-X biasanya normal sejak awal namun tanda yang harus diawasi
adalah pembengkakan jaringan lunak, hilang jaringan dasar, pelebaran ruang sendi radiografi
dan sedikit subluksasi (karena cairan di sendi). Dengan infeksi E. coli terkadang ada gas masuk
ke dalam sendi. Penyempitan dan ketidakteraturan sendi ruang adalah fitur akhir.
MRI dan pencitraan radionuklida sangat membantu dalam mendiagnosa arthritis di
tempat yang tidak jelas seperti sacroiliac dan sendi sternoklavikular.
Investigasi
Jumlah sel darah putih dan LED meningkat dan kultur darah mungkin positif. Namun,
penyelidikan khusus membutuhkan waktu dan jauh lebih cepat (dan biasanya lebih bisa
diandalkan) untuk aspirasi sendi dan memeriksa cairan. Memang bisa purulen tapi hati-hati! -
pada kasus awal cairan mungkin terlihat jelas. Penghitungan sel putih dan pewarnaan Gram
harus segera dilakukan: normal jumlah cairan leukosit di sinovial adalah di bawah 300 per mL;
itu mungkin lebih dari 10.000 per mL pada gangguan inflamasi non-infektif, tapi hitungan lebih
dari 50.000 per mL sangat sugestif untuk sepsis. Gram-positif cocci mungkin
S. aureus; Gram-negatif cocci adalah H. Influenzae atau Kingella kingae (pada anak-anak) atau
Gonococcus (pada dewasa). Sampel cairan juga dikirim untuk pemeriksaan mikrobiologis dan
tes kepekaan antibiotik.
Diagnosis Banding
Osteomielitis akut. Pada anak kecil, osteomielitis mungkin tidak bisa dibedakan dari septic
arthritis; kita harus berasumsi bahwa keduanya bisa ada .

Jenis infeksi lain. Psoas abses dan infeksi lokal panggul harus diingat. Fitur sistemik
jelas akan sama dengan arthritis septik.

Trauma. Traumatic synovitis atau haemarthrosis mungkin terjadi berhubungan dengan nyeri
akut dan pembengkakan. Riwayat cedera tidak mengecualikan infeksi. Diagnosis mungkin
tetap ragu sampai dilakukan aspirasi sendi.

Irritable joint. Pada permulaan sendi terasa sakit dan gerakan terbatas, tapi anak itu tidak
benar-benar sakit dan tidak ada tanda-tanda infeksi. Ultrasonografi mungkin dapat membantu
membedakan septic arthritis dari transien sinovitis.
Haemophilic bleed. Haemarthrosis akut menyerupai septic arthritis. Riwayat penyakit
biasanya konklusif,tapi aspirasi akan menyelesaikan keraguan.

Demam reumatik Biasanya rasa sakit itu terlepas dari persendian sendi, tapi pada awalnya
sendi bisa saja meradang. Namun, tidak ada tanda-tanda septikemia.

Juvenile rheumatoid arthritis Ini mungkin mulai dengan rasa sakit dan pembengkakan sendi
tunggal, tapi onset gejala biasanya lebih bertahap dan gejala sistemik kurang parah dibanding
dalam septic arthritis
Penyakit sel sabit. Gambaran klinisnya mungkin mirip dengan septic arthritis - dan memang
tulang yang terdekat mungkin benar-benar terinfeksi! - jadi kondisi ini harus selalu
dikecualikan pada masyarakat dimana penyakit itu biasa terjadi.

Gaucher's disease. Dalam kondisi langka rasa sakit akut pada sendi dan demam bisa terjadi
tanpa adanya organisme ditemukan ('pseudo-osteitis'). Karena predisposisi untuk infeksi,
antibiotik harus diberikan.

Asam urat dan pseudogout. Pada orang dewasa, induksi kristal sinovitis akut sangat mirip
dengan infeksi. Pada aspirasi cairan sendi sering keruh, dengan jumlah sel putih tinggi;
namun, pemeriksaan mikroskopis oleh cahaya terpolarisasi akan menunjukkan karakteristik
kristal.
Tatalaksana
Prioritas utama adalah aspirasi cairan sendi dan analisa cairan sendi, kemudian diikuti terapi
mengikuti pola terapi osteomyelitis akut meliputi :
1. general supportive care, dengan pemberian analgetik parenteral dan pemberian cairan
infus untuk mencegah dehidrasi
2. splintage untuk mengistirahatkan sendi, mencegah kontaktur dan mencegah subluksasi
3. antibiotic sesuai pola peta kuman atau hasil kultur secara parenteral selama 2-7 hari,
dilanjutkan oral untuk 3 minggu.
4. drainase dengan melalui insisi dan pencucian rongga sendi dengan larutan garam
fisiologis
Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi adalah destruksi tulang, dislokasi sendi, destruksi kartilago
sendi, ganggaun pertumbuhan (pada bayi dan anak-anak yang masih tumbuh)