OSTEOMIELITIS

Pembimbing : Dr. dr. Arnadi, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH ORTHOPEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU
2023
 PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG

• Osteomielitis merupakan infeksi pada tulang dan medulla tulang baik karena
infeksi piogenik dan non-piogenik.
• Osteomielitis sering terjadi pada anak-anak terutama pada laki-laki dan sering
mengenai tulang panjang ekstremitas bawah.
• Sebelum ditemukan antibiotik, mortalitas osteomielitis sangat tinggi, yaitu sekitar
40%, namun setelah ditemukan antibiotik, mortalitas osteomielitis menurun menjadi
sekitar 5-25% sedangkan morbiditas mencapai 5% menjadi komplikasi
ANATOMI TULANG PANJANG
 DEFINISI OSTEOMIELITIS

• SeBerasal dari kata osteon (tulang), myelo (sumsum tulang)

dan itis (inflamasi) yaitu merupakan proses inflamasi pada
sumsum tulang yang kemudian menyebar ke periosteum.
• bagai akibat adanya infeksi mikroorganisme sehingga
menyebabkan terjadinya kerusakan pada tulang.
 EPIDEMIOLOGI

• Osteomielitis banyak ditemukan pada laki-laki dibanding perempuan

(66,7% : 33.3%), mayoritas usia < 18 tahun dan 40-49 tahun (26,7%).
• Klasifikasi diagnosis terbanyak adalah osteomyelitis kronik (53,3%)
dengan organisme penyebab terbanyak Staphylococcus aureus.
• Tatalaksana yang sering dilakukan adalah kombinasi antibiotic,
antipiretik dan tindakan operatif.
 EPIDEMIOLOGI

Osteomielitis masih menjadi permasalahan di Indonesia, karena:

• Tingkat higienitas yang rendah
• Diagnosis terlambat
• Angka TB yang masih tinggi
• Banyaknya kasus fraktur terbuka yang datang terlambat
 ETIOLOGI
Osteomyelitis Organism
Neonatal
Group B Streptococcus, Staphylococcus aureus, Escherechia coli
(< 1 tahun)
Anak
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, H. influenzae
(1-16 tahun)
Dewasa Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas
(> 16 tahun) aeruginosa, Serratia marcescens, Escherechia coli

Unusual Osteomyelitis Organism

Salmonella Sickle cell anemia patients (S. aureus is still most common)
IV drug use with AC or SC joint infection or puncture wound
Pseudomonas
through rubber soled shoes
Bartonella HIV/AIDS patient following cat scratch or bite
Tuberculosis Manifestations include Potts disease
 KLASIFIKASI THE LEE AND WALDVOGEL
Osteomielitis dibagi berdasarkan durasi, yaitu:
• Osteomielitis akut, yaitu infeksi pada tulang yang gejalanya muncul 7-14
hari setelah infeksi. Tanda-tanda inflamasi pada osteomielitis akut terlihat
jelas disertai demam, malaise dan iritabilitas.

• Osteomielitis subakut, yaitu infeksi pada tulang yang gejalanya

berlangsung 14 hari-3 bulan setelah infeksi. Kondisi inflamasi lokal pada
osteomielitis subakut terlihat ringan dan tidak terdapat gejala sistemik
yang jelas.
 KLASIFIKASI THE LEE AND WALDVOGEL

• Osteomielitis kronik, yaitu infeksi pada tulang yang gejalanya

berlangsung >3 bulan setelah infeksi, yang ditandai dengan kondisi
inflamasi lokal kronis dengan perubahan warna kulit, jaringan
parut dan keluarnya cairan dari lubang di kulit (draining sinus)
berulang.
 KLASIFIKASI THE LEE AND WALDVOGEL
Osteomielitis dibagi berdasarkan cara penyebarannya, yaitu:
• Osteomielitis hematogen, mikroorganisme dari sumber infeksi
(seperti infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, atau saluran
pencernaan) ikut dalam peredaran darah kemudian berkoloni di
metafisis tulang.
• Osteomielitis contiguous, merupakan osteomielitis yang terjadi
akibat penyebaran organisme langsung ke tulang.
 PROGNOSIS

Tergantung 4 faktor:

1. Interval waktu onset terjadi infeksi dengan waktu penanganan

2. Efektivitas dari penggunaan antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur
3. Dosis penggunaan antibiotik
4. Durasi pemberian antibiotik
Acute Haematogenous
Osteomyelitis
 Pendahuluan

• Salah satu gangguan inflamasi yang paling serius

• Infeksi bakteri berkembang di tulang dan sumsum tulang
• Acute haematogenous osteomyelitis merupakan penyakit utama
pada anak-anak (Laki>Perempuan)
• Organisme penyebab pada anak dan dewasa biasanya
Staphylococcus aureus (ditemukan lebih dari 70% kasus)
• Angka kejadian dari acute haematogenous osteomyelitis pada
anak-anak di Eropa Barat  Telah menurun akhir-akhir ini 
karena peningkatan kondisi sosial
Etiology dan
Pathogenesis

• Masuknya bakteri ke aliran darah dapat melalui :

• Luka lecet pada kulit
• Tertusuk benda tajam
• Infeksi kulit (bisul)
• Gigi berlubang
• Pada bayi baru lahir: dari infeksi tali pusar (jarang
terjadi).
• Pada anak-anak, infeksi biasanya terjadi di metafisis
tulang panjang
 Aetiology dan
Pathogenesis
• Kasus yang jarang terjadi :
• Group A beta-haemolytic streptococcus (Streptococcus
pyogenes)  ditemukan di infeksi luka kronik
• Group B streptococcus  terutama pada bayi baru lahir
• Haemophilus influenzae  pada anak-anak umur 1-4 tahun
• Organisma Gram-negative lainnya (e.g. Escherichia coli,
Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis dan the
anaerobic Bacteroides fragilis) terkadang menyebabkan
infeksi tulang akut
• Pasien dengan penyakit sickle-cell rentan terhadap
infeksi dari Salmonella typhi
 Pathology

ACUTE
OSTEOMYELITIS
PADA ANAK-ANAK
 ACUTE OSTEOMYELITIS
PADA ANAK-ANAK

1. Perubahan paling awal pada metaphysis  karena aliran darah banyak namun lambat
2. Awalnya hanya ada focus kecil akibat inflamasi bakteri dengan gambaran hiperemis dan
edema
3. Karena tulang mempunya sturktur yang rigid dan ruang tertutup, pada awal reaksi
inflamasi akan terjadi edema peningkatan tekanan intraosseus dengan cepat 
menyebabkan rasa sakit yang hebat
4. Infeksi dengan cepat menyebar melalui beberapa rute: metaphysis, periosteum dan kavitas
medulla
5. Menembus cortex yang lebih tipis pada metafisis Periosteum pada metafisis menjadi
longgar mudah terpisah dan terangkat dari tulang , dan juga edema pada jaringan lunak
6. Melalui pembuluh darah yang rusak invasi melalui aliran darah bacteremia yang tidak
terdeteksi secara klinis menjadi septikemia  malaise, anorexia, demam
 ACUTE OSTEOMYELITIS
PADA ANAK-ANAK
7. Pus terbentuk dari proses inflamasi ukuran focus infeksi menjadi meningkat
Peningkatan tekanan lokal
8. Peningkatan tekanan lokal akan membahayakan sirkulasi  menyebabkan
thrombosis vascular dan berakibat nekrosis tulang
9. Pus terbentuk di dalam tulang dan menyebar melalui Volkmann canals ke permukaan
dimana akan dihasilkan abses subperiosteal
10. Dari abses periosteal, pus dapat menyebar ke seluruh bagian shaft tulang
peningkatan periosteum mengganggu aliran darah di bawah cortex nekrosis
tulang yang lebih luas
11. Setelah beberapa hari, infeksi akan menembus periosteum
1. Infeksi menyebabkan selulitas dan abses jaringan lunak
2. Infeksi juga mengakibatkan septic arthritis (dalam sendi) atau efusi synovial
steril (dekat sendi)
 GEJALA
KLINIS
PADA BAYI

• Usia di bawah satu tahun khususnya pada bayi baru lahir : bayi akan mudah
mengantuk tetapi iritabilitas
• Curiga apabila ada riwayat kesulitan dalam proses kelahiran, infeksi
umbilical, inflamasi pada bekas injeksi intravena ataupun pada tumit.
 GEJALA
KLINIS
PADA ANAK
• Nyeri hebat, malaise, demam
• Orang tua akan menyadari bahwa anaknya tidak
mau menggunakan ekstremitas yang sakit
• Riwayat infeksi sebelumnya
• Anak akan terlihat sakit dan demam
• Pulse rate lebih dari 100
• Peningkatan suhu
• Nyeri tekan pada sendi besar
• Manipulasi sendi akan terasa sangat sakit dan
Gerakan sendi terbatas (pseudoparalysis)
• Biasanya terjadi lymphadenopathy, tetapi tidak
spesifik.
 GEJALA
KLINIS
PADA DEWASA

• Riwayat cedera setempat

• Gejala pertama yang paling signifikan: nyeri menetap dan
nyeri tekan disekitar ujung tulang panjang yang terkena
• Pembengkakan jaringan lunak adalah tanda yang muncul
relative lambat
• Septicemia : malaise, anorexia, and fever
 GEJALA
KLINIS
Diagnosis dini pada acute hematogenous osteomyelitis dapat
ditegakkan hanya dari gejala klinis
 PENUNJANG
PLAIN X-RAY

• Pada minggu pertama muncul gejala:

• Tidak menunjukkan gambaran abnormal pada tulang,
hanya pembengkakan jaringan lunak
• Setelah minggu pertama:
• Destruksi tulang metafisis dan pembentukan
periosteal tulang yang baru.
 ULTRASONOGRAFI CT MRI

Ultrasonografi dapat
Computed tomography MRI dapat bermanfaat
mendeteksi kumpulan
dapat melihat destruksi dalam menegakkan
cairan subperiosteal pada diagnosis, selama minggu
tulang dan massa jaringan
tahap awal osteomielitis, pertama setelah timbulnya
lunak, seperti abses, di
tetapi tidak dapat osteomielitis
dalam atau di sekitar
membedakan antara
tulang.
hematoma dan pus.
 Pemeriksaan Laboratorium
• Kultur darah harus dilakukan jika demam di atas 38 C
• Nilai protein C-reaktif (CRP) biasanya meningkat dalam 12-24 jam
• Laju Endapan Darah (LED) dalam 24-48 jam setelah timbulnya gejala.
• Cara yang paling pasti untuk mengkonfirmasi diagnosis klinis adalah
dengan aspirasi pus atau cairan dari abses subperiosteal metafisis,
jaringan lunak ekstraosseous atau sendi yang berdekatan  untuk
pemeriksaan mikrobiologis spesifik dan tes sensitivitas terhadap
antibiotik.
 DIAGNOSIS BANDING
1 Selulitis
Kondisi ini sering disalahartikan sebagai osteomielitis. Ada kemerahan superfisial
. yang meluas, dengan batas yang jelas antara kulit yang terinfeksi dan normal

2 Rematik Akut
Rasa sakitnya tidak terlalu parah dan cenderung berpindah dari satu sendi ke sendi
. lainnya

3 Artritis sepsis
Ini memiliki gambaran klinis yang mirip dengan osteomyelitis dan dapat terjadi
. secara paralel dengan osteomyelitis
 TERAPI

ASPEK PENTING

Jika osteomielitis dicurigai berdasarkan gejala klinis, sampel darah dan cairan harus diambil untuk pemeriksaan
laboratorium dan kemudian pengobatan segera dimulai tanpa menunggu konfirmasi akhir diagnosis.
• Ada aspek-aspek penting dalam penatalaksanaan pasien:
1. Terapi antimikroba yang tepat (pertama empiris, kemudian spesifik)
2. Drainase bedah jika diperlukan
3. Perawatan suportif untuk nyeri dan dehidrasi
4. Bidai dan istirahat pada bagian yang sakit
 TERAPI

ANTIBIOTIK

• Darah dan bahan aspirasi segera dikirim untuk pemeriksaan dan kultur, tetapi pemberian antibiotik intravena
yang cepat sangat penting sehingga pengobatan tidak harus menunggu hasilnya.
• Pemberian antibiotik empirik dini, dengan spektrum luas
• Jika hasil laboratorium sudah keluar, maka diberikan antibiotik definitif
 TERAPI

ANTIBIOTIK

AKUT :
• Berikan antibiotik spektrum luas selama 3-6 hari, dengan mempertimbangkan kondisi klinis dan LED
• Jika dalam 24 jam pertama setelah pemberian antibiotik tidak ada perbaikan, perlu dilakukan drainase
pada tulang yang terinfeksi, kemudian kultur

SUBAKUT :
• Antibiotik definitif disesuaikan dengan terhadap hasil kultur, kemudian diberikan secara intravena
selama 2-7 hari Dilanjutkan dengan antibiotik oral selama 3-4 minggu

• Antibiotik dihentikan ketika LED dan CRP kembali normal

 TERAPI

ANTIBIOTIK

• Neonatus dan bayi sampai usia 6 bulan: Obat pilihan adalah flucloxacillin dan sefalosporin generasi
ketiga seperti cefotaxime
• Anak-anak usia 6 bulan sampai 6 tahun: Paling baik diberikan dengan kombinasi flucloxacillin
intravena dan cefotaxime atau cefuroxime.
• Anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa tanpa komorbid: Sebagian besar dalam kelompok ini
akan mengalami infeksi stafilokokus dan dapat dimulai dengan flukloksasilin intravena dan asam
fusidat.
 TERAPI

ANTIBIOTIK

• Pasien lanjut usia dan sebelumnya memiliki komorbid: Antibiotik pilihan adalah kombinasi flukloksasilin
dan sefalosporin generasi kedua atau ketiga
• Pasien dengan risiko infeksi MRSA harus diobati dengan vankomisin intravena (atau glukopeptida lain
seperti teikoplanin) bersama dengan generasi ketiga sefalosporin
 TERAPI

DRAINASE

• Jika gambaran klinis tidak membaik dalam 24-36 jam setelah memulai perawatan intensif dan jika ada tanda-
tanda pus (pembengkakan, edema, fluktuasi)  dekompresi bedah pada area tulang yang terlibat (evakuasi
pus subperiosteal, pengeboran tulang)  untuk mengurangi tekanan intraosseus dan untuk mendapatkan
pus untuk kultur
 TERAPI

SPLINT DAN ISTIRAHAT

• Tujuan : mengurangi nyeri dan mencegah kontraktur sendi.

 TERAPI

TERAPI SUPPORTIF

• Analgetik harus diberikan dengan interval berulang tanpa menunggu pasien memintanya.
• Septikemia dan demam dapat menyebabkan dehidrasi berat dan mungkin perlu pemberian cairan
intravena.
 KOMPLIKASI
OSTEOMYELITIS
KRONIS
Seminggu atau sebulan setelah timbulnya
infeksi akut, sequestrum dapat muncul
pada rontgen lanjutan dan pasien dapat
mengalami infeksi kronis dan sinus yang
mengering.
INFEKSI YANG ARTHRITIS
MELUAS SUPURATIF
Hal ini dapat terjadi pada :
Komplikasi kritis pada pasien dengan • Bayi
bakteremia S. aureus, termasuk
• Metafisisnya intrakapsular, seperti
artritis septik, pembentukan abses
pada femur bagian atas
atau septikemia
• Berasal dari infeksi yang meluas
OSTEOMIELITIS
KRONIK
 PENDAHULUAN
• Saat ini, paling sering disebabkan oleh open fracture atau
karena tindakan operasi
• Lanjutan osteomielitis hematogen akut pada anak-anak, jika
terapi tidak adekuat atau kegagalan diagnosis dini
• Organisme penyebab : Staphylococcus aureus
 FAKTOR PREDISPOSISI

• Staphylococcus aureus memiliki kemampuan untuk menempel pada

permukaan inert seperti sequestra tulang, di mana mereka
berkembang biak dan berkoloni di area tersebut.

• Staphylococcus aureus dilapisi protein-polisakarida (glikokaliks)

yang melindungi mereka dari pertahanan host dan antibiotik.
• Hal ini menyebabkan infeksi tulang yang persisten dan tingkat
kegagalan yang tinggi dari pengobatan antimikroba durasi
singkat.
 PATOGENESIS &
PATOFISIOLOGI
1. Penyebaran lokal dari infeksi di dalam rongga meduler
mengganggu sirkulasi internal  nekrosis tulang  terpisah
dari tulang yang masih hidup  sequestra
2. Kavitas berisi nanah dan tulang mati (sequestra) yang
dikelilingi jaringan pembuluh darah
3. Sequestrum merupakan “sumber” bagi bakteri dan sumber
infeksi yang terus-menerus atau berulang
 PATOGENESIS DAN
PATOFISIOLOGI
4. Area di sekitar zona yang terinfeksi bersifat porotik tetapi jika
pus tidak dikeluarkan  tulang baru mulai terbentuk pada
permukaan tulang dan dari lapisan dalam periosteum
(involucrum)
5. Jika infeksi persisten, pus dan sekuester kecil dapat keluar
melalui perforasi (kloaka) di involucrum dan mengalir melalui
sinus ke permukaan kulit.
6. Saat tension jaringan meningkat. Kerusakan tulang, dan
sklerosis semakin rapuh, kadang-kadang menyebabkan fraktur
patologis
PATOLOGI
MANIFESTASI KLINIS

• Nyeri
• Pyrexia
• Kemerahan
• Tenderness
• Discharge sinus
• Seropurulent discharge
• Ekskoriasi kulit sekitarnya
• Deformitas tulang / tulang yang tidak
menyatu
MANIFESTASI KLINIS
 IMAGING

X-ray examination
• Resorpsi tulang (kehilangan densitas/kepadatan
tulang yang tidak merata atau ekskavasi di sekitar
infeksi)
• Area osteoporosis
• Penebalan periosteal (involucrum)
• Fragmen yang abnormal (sequestra)
IMAGING
 IMAGING

Bisa terdapat satu atau lebih draining sinuses 

sinogram membantu menemukan lokasi infeksi yang
mendasarinya
IMAGING

CT and MRI
• Luas destruksi tulang
• Edem reaktif
• Hidden abscesses
• Sekuestra
 INVESTIGASI
1. Peningkatan LED dan Leukosit sangat membantu dalam menilai
progresifitas infeksi tulang, namun hal ini tidak spesifik
2. Kultur organisme dari discharging sinuses harus dilakukan
berulang kali untuk sensitivitas antibiotik
3. Pemberian antibiotik paling efektif hanya jika organisme
patogen diidentifikasi dan diuji sensitivitasnya.
 CIERNY MADER
CLASSIFICATION

 To provides guidance in patient management

TATALAKSANA
Antibiotik Penting:
• Untuk menekan infeksi dan mencegah
penyebarannya ke tulang yang sehat
• Untuk mengontrol acute flares
Obat harus mampu menembus tulang sklerotik dan non-
toxic dengan penggunaan jangka panjang
- Fusidic acid
- Clindamycin
- Cephalosporin
- Vancomycin (efektif pada MRSA)
- Teicoplanin (efektif pada MRSA)
Antibiotik diberikan selama 4-6 minggu sebelum
pertimbangan pengobatan operatif.
 TATALAKSANA
Tatalaksana Lokal
• Dressing
• Pada abses akut memerlukan insisi dan
drainase segera  Tindakan sementara
 TATALAKSANA
Operasi
Debridement  sequestrectomy
• Semua jaringan lunak yang terinfeksi
dan tulang yang sudah mati  harus di
eksisi
• Luka diobservasi 3-4 hari
• Antibitotik dilanjutkan 4 minggu setelah
debridement terakhir
 TATALAKSANA
Operasi
Dealing with the ‘dead space’
• Porous antibiotic-impregnated beads
diletakkan di dalam kavitas dan
dibiarkan selama 2 atau 3 minggu
kemudian diganti dengan cancellous
bone grafts.
• Lautenbach approach, melibatkan eksisi
radikal dari semua jaringan avaskular
dan terinfeksi yang diikuti dengan irigasi
tertutup dan suction drainage.
 TATALAKSANA
Operasi
Soft-tissue cover
• Untuk defek kecil, ditutup dengan spilt
thickness skin grafts (STSG)
• Untuk luka yang besar, local
musculocutaneous flaps atau free
vascularized flaps
• Vacuum-assisted closure (VAC) dapat
membantu saat infeksi yang di dalam
sudah teratasi
 TATALAKSANA
Operasi

Aftercare
• Prognosis harus selalu dijaga
• Trauma lokal harus dihindari
• Setiap rekurensi gejala harus ditanggapi
serius dan diinvestigasi
• Rehabilitasi
 KOMPLIKASI
1. Kontraktur sendi
2. Fraktur patologis
3. Gangguan pertumbuhan tulang
4. Keganasan di epidermis  squamosa cell carcinoma
TERIMA KASIH