FORMAT PENGKAJIAN KEP.

MATERNITAS UNIT INTRANATAL ANANDA

SAHREFI

BIODATA PASIEN
Nama Lengkap Nama Suami : Tn. Status perkawinan: Menikah
Pasien: Ny. Siti Sata bambang arya
sopiah
 BK  Jd
K
Nama Panggilan: Sopiah Pendidikan Tanggal Umur: Sex:
terakhir: lahir:
TS / SD / 03 / 11 / 27 tahun  Perempuan
SMP / SMA / 1994 10 bulan
PT 18 hari
Alamat Tinggal Sekarang (Lengkap): Bayur 1, Kabupaten Telpon yang bisa dihubungi:
RT 01 RW 07 Kel. Payungsari Kec. Pedes Karawang 085780652989

Propinsi Suku: Bahasa

Jawa barat Sunda sehari-hari:
Sunda

Pekerjaan saat ini : Alamat tempat kerja : P. Jawab: Sata

Ibu rumah tangga Bambang arya

NRM : 00864671 Diagnosa Medis : G1 PO AO kala 1 fase Tgl MRS Tanggal Kaji
aktif riwayat epilepsi
21-09- 21-09-2022
2022

KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan hamil 40+2 minggu, pasien mengeluh mulas-mulas sejak 3 jam yang lalu,
pasien mengatakan keluar lendir dan darah, pasien mengatakan nyeri kontraksi dan pasien juga
tampak meringgis kesakitan, pasien tampak lemas. Pasien mengatakan ANC di bidan dekat
rumahnya dan pasien ANC 4x, pasien mengatakan USG sudah 2x saat usia hamil 5 bulan dan 7
bulan

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

 Pasien datang ke RSUD jam 11.00 dengan rujukan PKM bayur dengan premature kontraksi dan
diperiksa sudah masuk kala 2, lalu pasien di masukan ke ruang VK untuk tindakan proses
persalinan

RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

HPHT ______________ Taksiran Spontan gerlep
: Partus :

Usia 40+2 minggu

Kehamilan :

BB/ TB 55kg TTV TD 120/80 mmHg

: 165cm : N 90x/menit
RR 18x/menit
S 370C

Status G __1___ P__o___ A___o__ H__40+2___minggu

Obtetri :

Keadaan Umum : Pasien tampak pucat dan kotor

Kesadaran Compos mentis

:

Kehamilan Sekarang Direncanakan : ( Iya ) Ya ( ) Tidak

Jumlah anak sebelumnya : Tidak ada, karena ini lahir anak pertama

Jenis
No Jenis Persalinan BB Lahir Keadaan Umur
Kelamin

1 P N  Sehat
L SC ______gra Lainnya,___________ 1 hari
m __

2 P N  Sehat
L SC ______gra Lainnya,___________
______th
m __
n
 3 P N  Sehat
L SC ______gra Lainnya,___________
______th
m __
n

4 P N  Sehat
L SC ______gra Lainnya,___________
______th
m __
n

5 P N  Sehat
L SC ______gra Lainnya,___________
______th
m __
n

Pengamalan Menyusu : ( ) Ya* ( ) Tidak

(Tidak)
*Berapa Lama:
Mengikuti kelas Antenatal/ senam hamil :  Ya  Tidak

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan saat ini : ____2______kali

Masalah Kehamilan yang lalu :  Ya* (__________________________)  Tidak

Masalah Persalinan yang lalu :  Ya* (__________________________)  Tidak

Masalah Kehamilan sekarang :  Ya* (__________________________)  Tidak

KB sebelumnya:  Ya* (_________________________)  Tidak

Rencana KB :  Ya* ( Pil )

Makanan bayi sebelumnya :  Ya* (_________________________)  Tidak

 ASI  PASI

 Lainnya________________________

Pelajaran Yang Diinginkan Saat Ini:  Tekhnik Relaksasi, Pernafasan  Manfaat ASI

 Cara Memberikan Minum Botol  Senam Nifas

 Metode KB  Perawatan Perineum

  Perawatan Payudara

Setelah Bayi Lahir, Siapa Yang Diharapkan Untuk Membantu :

 Suami  Teman  Orang Tua  Lainnya ________________________

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai kontraksi, tanggal 21-09-2022 Jam 11.10
____________________________________
2. Kontraksi saat ini : 3x/10mnt, kekuatan ____________________________________

3. Mulai pengeluaran pervaginam,  lendir  darah  Lainnya __________________

tanggal _21-09-22__________________________jam :_11.15________________
4. DJJ: ____149____________x/mnt,
kekuatan:________________________________________________
5. TB: ___165_________cm, BB ( sekarang): _____55_________kg (sebelum hamil):
__________49_________kg
6. TD: _____120/80_____________N:__90___________x/mnt R: _18_________x/mnt
S:____36,30C
7. Ekstremitas  edema  tidak

8. Pemeriksaan dalam
a. Jam : 11.05
b. Oleh: __________________________________
c. Hasil: _Pembukaan 2_________________________________
d. Ketuban:  utuh  pecah tanggal __________________ jam ______________
Warna ____________________

9. Pemeriksaan penunjang

HASIL LAB

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI

RUJUKAN

1. Hemoglobin 9,8 10.85-14.90

2. Eritrosit 4,54 4.11-5.55

 3. Leukosit 15,38 4.79-11.34
4. Trombosit 319
216-451
5. Hematokrit 30,5
6. Basofil 0 34.00-45.10
7. Eosinofil 0
8. Neutrofil 87 0-1

9. Limposit 9
0.70-5.40
10. Monosit 4
11. Mcv 67 42.50-71.00
12. Mch 22
20.40-44.60
13. Mchc 32
14. Rdw cv 17,4 3.60-9.90
15. Masa pendarahan/BT 2
71.80-92.00
16. Masa pembekuan/CT
17. HBs Ag Rapid 22.60-31.00
18. Glukosa darah 10
sewaktu 30.80-35.20
Non reaktif
84 12.0-14.8

1-3

5-11

Non reaktif

70-110

DIAGNOSTIK
G1 PO AO kala 1 fase aktif riwayat epilepsi
________________________________________________________________________
10. Terapi yang di berikan

Nama obat Dosis Rute Fungsi

Cefadroxil 2x1 Jam 11.05 Obat anti biotic

untuk mengatasi
 infeksi

Asam mefenamat 3x1 Jam 11.50 Obat untuk

pengobatan nyeri
ringan hingga
sedang

Sf 1x1 Jam 12.15 Suplemen zat besi

yang digunakan
mengobati atau
mencegah
kekurangan kadar
zat besi, misalnya
pasien yang
mengalami anemia
defisiensi besi
selama kehamilan

DATA PSIKOSOSIAL
a. Perasaan Klien Terhadap Kehamilan Sekarang : Senang
b. Perasaan Suami Terhadap Kehamilan Sekarang : Alhamdulilah senang karena bayi lahir
normal
c. Jelaskan Respon Sibling Terhadap Kehamilan Sekarang: ______________________________
PERSALINAN KALA I
Mulai Persalinan : Tgl,__21-09-2022__________________Jam,__11.00__________________

Tanda dan gejala: Rasa nyeri oleh adanya his yang datang lebih kuat, keluar lendir bercampur
darah yang lebih banyak

Tanda Vital : TD : _110/80_____mmHg HR : _____x/mnt RR : _18____x/mnt

Suhu __36,3____0c

Lama Kala I :__1________Jam __________Menit __________Detik

Keadaan Psikososial : Baik____________________________________

Kebutuhan Khusus :______________________________________

Tindakan : Partus pervagina

Obat-obatan :_____________________________________________________

1. Observasi Kemajuan Persalinan

 Tanggal/ Jam Kontraksi Uterus DJJ Ket.
(Frekuensi, Durasi, Kekuatan) (Frekuensi, Kualitas)

Frekuensi 3-4x/10 ment 149 kuat RI +

21-09-2022 Durasi 20-30 detik
Jam 11.30 Kekuatan 40 mmHg

PERSALINAN KALA II
Kala II dimulai : Tgl 22-09-2022 Jam 06.00

Tanda Vital : TD : _120/80__mmHg HR : 142 x/mnt

RR : 43 x/mnt Suhu : 370C

Lama Kala II : __________Jam __________Menit __________Detik

Tanda & gejala : Keluarnya bayi, terdapat nyeri pada robekan jalan lahir

Jelaskan Upaya Meneran:____________________________________________

Keadaan Psikososial :_____________________________________________

Kebutuhan Khusus :_____________________________________________

Tindakan :____________________________________________________

Catatan Kelahiran

BAYI

Bayi Lahir Jam : 06.00

BB/PB/ LK Bayi : 3100 Gram 50 cm 34 cm

Nilai APGAR : 6/8

Kaput :( ) Suksedaneum ( ) Cephalhematum

Suhu : 370C

Anus : (+) Berlubang ( ) Tertutup

Perawatan Tali Pusat : ______________________________

Perawatan Mata : _____________________________

IBU

Perineuim :( ) Utuh ( ) Episiotomi ( ) Ruptur*

*Ruptur, Tingkat : __________________________

Bonding & Attachment:

Tanda Vital :TD : ________mmHg HR : _____x/mnt

RR : _____x/mnt Suhu : _____0c

Pengobatan :___________________________

PERSALINAN KALA III

Tanda & gejala :_________________________________________________________

Plasenta Lahir Jam :

Cara Lahir Plasenta : Spontan

Karakteristik Plasenta : Lengkap

Ukuran : __________cm x __________cm x __________cm

Panjang Tali Pusat : ________________cm

Jumlah Pembuluh Darah: ________________arteri __________vena

Kelamin : L/ P

Perdarahan* : 200 ml

*Karakteristik :________________________________________________

Keadaan Psikososial :___________________________________________

Kebutuhan kasus :_________________________________________

Tindakan :__________________________________________________
Pengobatan : _________________________________________________

PERSALINAN KALA IV

Mulai Jam :_______________________________

Tanda Vital :TD : 120/80 mmHg N : 90 x/mnt

RR : 18 x/mnt Suhu : 360C

Kontraksi Uterus :_________________________________

Perdarahan* : 200 ml

*Karakteristik :_____________________

Bonding & Attachment :__________________

Tindakan :_______________________

Karawang,
_____________________

Nama pemeriksa

_____________________________
_

ANALISA DATA
Nama pasien : Ny S
Usia : 27 tahun
Ruang : VK
KALA 1
No. Data Masalah Peneyebab
1. DS : Kontraksi uterus Nyeri melahirkan b.d
-Pasien mengatakan nyeri saat kontraksi sebelum persalinan dilatasi
-Pasien mengatakan mulas-mulas serfiks/pembukaan
DO :
-Klien tampak meringgis kesakitan His berulang
- Nyeri pada ekstermitas/kaki bawah kiri
 -TD 120/80
-N 90x/menit
-S 360C Peningkatan
-RR 18x/menit kontraksi dan
-Skala nyeri yang dirasakan 4 pembukaan serviks
P : Nyeri kontraksi uteri
Q : Nyeri sering seperti di remas-remas
R : Mules dan nyeri di pinggang
belakang
Nyeri melahirkan
S : Skala nyeri 4
T : Jika muncul kontraksi
2. DS : Proses kala 1 Gangguan rasa
-Pasien mengatakan nyeri dirasakan nyaman b.d proses
pada bagian perut menjalar ke belakang persalinan kala 1
-Pasien mengatakan tidak mampu rileks Kontraksi uterus
DO :
-Pasien tampak gelisah Penurunan terrendah
-Pasien tampak meringgis jalan janin
-TD 120/80
-N 90x/menit
-S 360C
Dilatasi serviks
-RR 18x/menit

Gangguan rasa
nyaman

3. DS : Lama nunggu proses Ansietas

-Pasien bertanya-tanya tentang persalinan
kandungannya, kapan bayi nya lahir
DO :

Stress psikologis bagi

 -Pasien tampak gelisah ibu
-Pasien tampaktegang

Ansietas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
KALA 1
1. Nyeri melahirkan b.d dilatasi serfiks/pembukaan
2. Gangguan rasa nyaman b.d proses persalinan kala 1
3. Ansietas

INTERVENSI
KALA 1

Dx.Kep Tujuan Intervensi

Nyeri Tingkat nyeri (L.08066)
melahirkan
dan nyeri Setelah dilakukan Tindakan 1x24 jam
akut diharapakan keluhan nyeri menurun
Kala 1 dengan kriteria hasil :
- Keluhan nyeri menurun
- Meringgis menurun
- Tekanan darah membaik
Kontol nyeri (L.08063)
Manajemen nyeri (I.08238)
Observasi
- Lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang
memper berat dan
meringankan nyeri
- Monitor terapi komplomenter

Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam yang sudah diberikan

diharapkan kontrol nyeri meningkat - Monitor efek samping

dengan kriteria hasil : penggunaan analgetik

- Kemampuan mengenali Terapeutik

konsep nyeri sedang - Berikan teknik non

- Kemampuan menggunakan farmakologis untuk

teknik non farmakologi mengurangi rasa nyeri (terapi

sedang musik,terapi pijat)

- Dukungan orang ter dekat - Kontrol lingkungan yang

sedang memper berat rasa nyeri (mis.

- Keluhan nyeri suhu ruangan)


Gangguan Status inpartum (L.07060)
rasa
nyaman Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam
diharapkan status inpartum membaik
dengan kriteria hasil :
- Koping terhadap
ketidaknyamanan persalinan
sedang
- Manfaatkan teknik untuk
memfasilitasi cukup
meningkat
- Dilatasi serviks sedang
- Pergi dengan kontraksi cukup
meningkat
- Frekuensi kontraksi uterus
sedang
- Tekanan darah cukup
membaik
- Frekuensi nadi cukup
membaik
- Suhu cukup membaik
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik
Terapi relaksasi (I.09326)
Observasi
- Identifikasi penurunan tingkat
energi
- Identifikasi teknik relaksasi
yang pernah efektif digunakan
- Monitor respon terhadap
terapi relaksasi
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan tenang
dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruangan nyaman
- Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik atau tindakan medis
lain
Edukasi
- Jelaskan tujuan manfaat,
batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia (relaksasi nafas
dalam)
- Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
- Anjurkan sering mengulangi

Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawtan
b.d lama 1x24 jam diharapkan tingkat ansietas
lahirnya menurun dengan kriteria hasil :
bayi - Perilaku gelisah menurun
- Perilaku tegang menurun
IMPLEMENTASI
Tgl Implementasi
- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi respon
nyeri non verbal
- Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
atau melatih teknik yang
dipilih
Terapi relaksasi
Observasi
- Periksa ketegangan otot,
frekuensi nadi, tekanan darah,
dan suhu sebelum dan sesudah
Latihan
- Monitor respons terhadap
teknik relaksasi
Terapeutik
- Gunakan pakaian longgar
Edukasi
- Anjurkan posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
- Anjurkan sering mengulangi
atau melatih teknik yang
dipilih
- Demontrasikan dan latih
teknik relaksasi (nafas dalam)
Respon Paraf
S:
- Pasien mengatakan nyeri
berkurang saat diberikan
pijatan lembut
O:
- Pasien tampak nyaman
diberikan pijatan lembut
 - Memonitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
- Memonitor efek samping
penggunaan analgetik
- Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangai rasa nyeri
(terapi musik, terapi pijat)
- Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (suhu ruangan,
pencahayaan)

EVALUASI
Tgl SOAP Paraf
S:
- Pasien mengatakan nyeri berkurang saat diberikan pijatan lembut
- Pasien mengatakan nyeri saat kontraksi datang dan tiba-tiba
O:
- Pasien tampak nyaman diberikan pijatan lembut
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
S:
- Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang saat diberikan Teknik
relaksasi nafas dalam
O:
- Pasien tampak bisa mengatasi nyeri dengan teknik relaksasi yang
sudah diajarkan
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan