Nama : ___________________________

Tgl. Lahir / Umur : ___________________________

No. Rekam Medis : ___________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
(Mohon diisi dengan lengkap atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR SKRINING RENCANA PENDAMPINGAN CASE MANAGER

(Case Manager Assistance Plan Screening Form)
Jaminan : Umum BPJS Kesehatan BPJAMSOSTEK Lainnya:________________________________
Ruangan : ____________________________________ Kelas : ___________________________________
Tgl Masuk Rawat Inap : ____________________________________ Keluhan Saat Masuk : ___________________________________
DPJP : ____________________________________ Diagnosis Medis : ___________________________________

Beri Tanda centang (√) pada skor yang sesuai dengan kondisi pasien
Asal Pasien :  Skor 1: Poliklinik
 Skor 2: IGD
Diagnosis medis :  Skor 1: Diagnosis tunggal
 Skor 2: Dua atau lebih diagnosis
Estimasi Pembiayaan :  Skor 0: < Rp 2.000.000
 Skor 1: Rp 2.000.000 - Rp 4.000.000
 Skor 2: > Rp 4.000.000 - Rp 6.000.000
 Skor 3: > Rp 6.000.000 - Rp 8.000.000
 Skor 4: > Rp 8.000.000,-
Tindakan khusus :  Skor 0: Tidak
 Skor 1: Ada : _________________________________________________
Penundaan Prosedur :  Skor 0: Tidak
 Skor 1: Ada
Estimasi Lama Rawat :  Skor 1: < 3 hari
 Skor 2: 3 -5 hari
 Skor 3: 6 - 10 hari
 Skor 4: > 10 hari
Tingkat Kemandirian :  Skor 1: Mandiri
 Skor 2: Partial care
 Skor 3: Total care
Visit DPJP :  Skor 1: Setiap hari
 Skor 2: Tidak setiap hari
Menyampaikan keluhan fasilitas :  Skor 0: Tidak pernah
 Skor 1: Pernah
Jenis Penyakit :  Skor 1: Akut
 Skor 2: Kronis
Komplikasi Penyakit :  Skor 1: Tidak ada
 Skor 2: Ada
Kemungkinan Dirujuk :  Skor 0: Tidak ada
 Skor 1: Ada
Jenis Jaminan :  Skor 1: BPJS Kesehatan
 Skor 2: Asuran Perusahaan/ Lainnya
Kebutuhan discharge planning khusus :  Skor 0: Tidak ada
 Skor 1: Ada, yaitu _____________________________________________

TOTAL SKOR: _______________

Keterangan:
Skor 8 s.d. 16 : Tidak perlu pendampingan MPP
Skor 17 s.d. 27 : Perlu pendampingan MPP

KESIMPULAN: PERLU / TIDAK PERLU MPP (Lingkari yang sesuai)

Pasirpengaraian, _________________20____, Jam________

Tanda Tangan dan Nama MPP

( _________________________ )