CHECKLIST PERAWATAN AMBULANCE

Bulan: ________________

TANGGAL
NO KONDISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kondisi Fisik
2 Oli Mesin
3 Air Radiator
4 Air Accu
5 Kondisi BBM
6 Kondisi Mesin
7 Kondisi Ban
8 Kondisi Rem
9 Klakson
10 Sirine
11 Lampu
12 Rotator
13 Kondisi Brangkar
14 Oksigen
15 Kanul Oksigen
16 Emergency Kit
17 APAR

KET :1. Beri Tanda “ √ ” = Bila Kondisi Baik

2. Beri Tanda “ X ” = Bila Kondisi Memerlukan Perbaikan