PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
MENIMBANG :
1. Bahwa peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif
dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran
asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap;
2. Bahwa keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yg berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta, implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko;
3. Bahwa RSUD Kajen perlu menjawab tantangan dan tuntutan
masyarakat terhadap peningkatan pelayanan secara bertahap melalui
upaya program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit;
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a,b,
dan c, perlu ketetapan Direktur tentang Pedoman Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien di RSUD Kajen Kabupaten Pekalongan.
3
MENGINGAT :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 436/SK/VI/1993 tentang
Penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan
Medis
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1691/Menkes/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 251/MENKES/SK/VII/2012
tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
MEMPERHATIKAN :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor:417/Menkes/Per/II/2011 tentang
Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/PER/Menkes/IX/2010
Tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 129/MENKES/PER/VII/2009
Tentang Standar Pelayanan Minimal.
4. Panduan Standar Akreditasi Rumah Sakit 2011.
5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes
1994.
6. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Depkes RI 2008.
7. Peraturan Direktur RSUD Kajen Nomor: 445 / 46.1 / 2014
Tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Umum Daerah Kajen.
4
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
Ditetapkan di : Kajen
Pada tanggal : 10 Juni 2015
DIREKTUR RSUD KAJEN
KABUPATEN PEKALONGAN
BAB I
PENDAHULUAN
Dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Departemen
Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah
“Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut
struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai
mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
pelayanan pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap sehingga pelayanan
yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna”.
Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai
berikut: “Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah kegiatan yang dilakukan
untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus
menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar
yang ditentukan.”
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan
Rumah Sakit Umum Daerah Kajen berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan serta nilai-nilai dan
Moto rumah sakit yang merupakan bagian dari Renstra rumah sakit, hal ini tertuang dalam
program kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
A. Latar Belakang
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu
perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu merupakan salah satu kebutuhan dasar
yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang
ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci
sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan mutu
pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).
6
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah
dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit maka fungsi pelayanan RSUD
Kajen secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien
serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Kajen dapat memenuhi harapan
maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSUD Kajen. Buku
pedoman tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan RSUD
Kajen yang disusun sebagai acuan bagi pengelola rumah sakit dalam melaksanakan
upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Dalam buku pedoman ini diuraikan
tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan
dilengkapi dengan indikator mutu.
B. Dasar Hukum
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk meningkatkan mutu pelayanan dan mengurangi risiko insiden keselamatan
pasien di RSUD Kajen.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk memberikan pemahaman kepada seluruh karyawan RSUD Kajen tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pengguna jasa.
7
BAB II
GAMBARAN UMUM RSUD KAJEN
B. Dasar Hukum
a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
b. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
c. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah.
d. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.07.06.III.1626.2007 tentang
Pemberian Ijin Penyelenggaraan RSUD dengan nama“ Rumah Sakit Umum
Daerah Kajen “ Pemerintah Kabupaten Pekalongan, Provinsi Jawa Tengah.
e. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 264/MENKES/SK/III/2008 tentang
Penetapan Kelas RSUD Kajen milik Pemerintah Kabupaten Pekalongan Provinsi
Jawa Tengah.
f. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 503/15051/2005 tentang Ijin sementara
Penyelenggaraan Sarana Kesehatan di Kabupaten Pekalongan.
g. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 3 Tahun 2005 tentang Lembaga Rumah Sakit
Umum Daerah Kajen Persiapan Kabupaten Pekalongan.
9
h. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 8 tahun 2005, tanggal 22 Juli 2005 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
Kajen Persiapan Kabupaten Pekalongan.
i. Peraturan Bupati Pekalongan Nomor 9 tahun 2005, tanggal 22 Juli 2005 tentang
Operasionalisasi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kajen Persiapan Kabupaten
Pekalongan
j. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 264/Menkes/sk/III 2008 tentang
Penetapan Kelas C Rumah Sakit Umum Daerah Kajen Kabupaten Pekalongan.
k. Keputusan Bupati Pekalongan Nomor 373 Tahun 2012 tetang Perpanjangan Izin
Operasional Rumah Sakit Umum Daerah Kajen Kabupaten Pekalongan.
l. Keputusan Bupati Pekalongan Nomor 504/404 Tahun 2012 tentang Penetapan
Rumah Sakit Umum Daerah Kajen menjadi Badan Layanan Umum Daerah.
BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
A. Visi
“Rumah Sakit Dengan Pelayanan Yang Bermutu dan Berorientasi Pada
Keselamatan Pasien”
B. Misi
1. Menyiapkan SDM pelayanan yang terlatih sesuai dengan profesinya;
2. Menyiapkan sarana dan prasarana penunjang pelayanan kesehatan yang bermutu dan
berorientasi pada keselamatan pasien;
11
C. Falsafah
Falsafah RSUD Kajen adalah :
1. Bekerja dengan ikhlas, menjaga amanah dan semangat kebersamaan;
2. Ramah, kasih sayang, saling menghargai dan keterbukaan; dan
3. Kepuasan dan keselamatan pasien merupakan tujuan utama.
D. Nilai Pelayanan
1. Kerja sama tim
Pelayanan RSUD Kajen merupakan kerja dari suatu sistem yang multidisiplin,
multiprofesi, dan multiteknologi dengan sumber daya manusia yang banyak
sehingga harus dibina kerja timyang utuh dan kompak, dengan menerapkan prinsip
koordinasi, integrasi, sinkronisasi, dan sinergisme.
2. Integritas yang tinggi
Dalam pelayanan pelayanan RSUD Kajen, setiap karyawan dan pimpinan harus
memiliki komitmen yang tinggi dalam upaya mencapai visi dan misi yang telah
ditetapkan serta harus memiliki ketulusan hati, kejujuran, kepribadian yang teguh,
moral mulia, dan menjunjung tinggi etika.
3. Manusiawi
Dalam memberikan pelayanan, semua karyawan bertekad untuk selalu menghormati
pengguna jasa tanpa membedakan karena pertimbangan apapun, serta dengan ikhlas
dan penuh keramahan dalam memahami dan membantu menyelesaikan masalahnya,
sesuai dengan visi dan misi RSUD Kajen.
4. Profesional
Dalam mengemban visi dan misi RSUD Kajen, pelayanan yang diselenggarakan
selalu mengutamakan mutu berdasarkan standar telah ditetapkan sesuai dengan ilmu
dan teknologi mutakhir, yang dilaksanakan dengan penunh tanggung jawab.
F. Motto
12
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
2. Fungsi
Untuk menyelenggarakan tugas pokoknya RSUD Kajen mempunyai fungsi :
a. Perumusan kebijakan teknis dibidang pelayanan kesehatan;
b. Pemberian dukungan atas penyelenggaraan pemerintahan daerah di bidang pelayanan
kesehatan;
c. Penyusunan rencana dan program, monitoring, evaluasi, dan pelaporan di bidang
pelayanan kesehatan;
d. Pelayanan medis;
e. Pelayanan penunjang medis dan non medis;
f. Pelayanan keperawatan;
g. Pelayanan rujukan;
h. Pelayanan pendidikan dan pelatihan;
i. Pelaksanaan penelitian dan pengembangan serta pengabdian masyarakat;
j. Pengelolaan keuangan dan akuntansi;
k. Pengelolaan urusan kepegawaian, hukum, hubungan masyarakat, organisasi dan tata
laksana, serta rumah tangga, perlengkapan dan umum;
l. Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh Bupati sesuai dengan tugas dan fungsinya.
14
STRUKTUR ORGANISASI
15
10) Melaporkan pelaksanaan kegiatan di bidang tugasnya baik lisan maupun tertulis
guna dijadikan bahan pertimbangan Bupati dalam mengambil kebijakan; dan
11) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Bupati baik lisan maupun tertulis
sesuai bidang tugasnya.
11) Melaporkan pelaksanaan kegiatan di bidang tugasnya baik lisan maupun tertulis
guna dijadikan bahan pertimbangan atasan dalam mengambil kebijakan; dan
12) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan baik lisan maupun tertulis
sesuai bidang tugasnya.
d. Bagian Tata Usaha terdiri dari :
1) Subbagian Kepegawaian, Hukum dan Humas;
2) Subbagian Keuangan; dan
3) Subbagian Umum.
e. Masing-masing Subbagian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipimpin oleh
seorang Kepala Subbagian yang berkedudukan di bawah dan bertanggung jawab
kepada Kepala Bagian.
20) Melaporkan pelaksanaan kegiatan di bidang tugasnya baik lisan maupun tertulis
guna dijadikan bahan pertimbangan atasan dalam mengambil kebijakan; dan
21) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan baik lisan maupun tertulis
sesuai bidang tugasnya.
11) Mengelola pendapatan RSUD Kajen dengan menerima setoran dari masing-
masing unit pelayanan, melakukan pembukuan dan menyetorkan ke Kas BLUD
sebagai pendapatan RSUD Kajen;
12) Mengelola belanja rumah sakit dengan membuat Surat Perintah Pembayaran
(SPP), Surat Perintah Membayar (SPM) dan menerima Surat Perintah Pencairan
Dana untuk pencairan belanja sesuai rencana kerja dan anggaran serta dokumen
pelaksanaan anggaran;
13) Membuat Surat Perintah Pembayaran (SPP), Surat Perintah Membayar (SPM)
dan menerima Surat Perintah Pencairan Dana untuk pencairan belanja sesuai
rencana kerja dan anggaran serta dokumen pelaksanaan anggaran;
14) Melaksanakan verifikasi keuangan dengan koordinasi, mengecek administrasi
keuangan dan pemasukan guna meminimalisasi kesalahan pengelolaan keuangan
RSUD Kajen;
15) Menyusun laporan pengelolaan keuangan berupa belanja dinas dengan membuat
surat pertanggung jawaban keuangan guna tertib administrasi keuangan;
16) Melaksanakan pencatatan utang/kewajiban rumah sakit melalui koordinasi
dengan unit layanan pengadaan dan PPTK, verifikasi dan membuat laporan agar
utang/kewajiban dapat teradministrasi dengan baik;
17) Melaksanakan penagihan kekurangan biaya pembayaran pada pasien umum dan
pasien yang ditanggung pihak ketiga dengan koordinasi, membuat surat
penagihan, pencatatan atas setoran/pelunasan guna terpenuhinya target
pendapatan;
18) Menyusun kebijakan pengelolaan barang, aset barang, aset tetap dan investasi
BLUD melalui koordinasi, verifikasi dan laporan agar pengelolaan barang, aset
barang, aset tetap dan investasi BLUD dapat berjalan secara optimal;
19) Menyelenggarakan sistem informasi menajemen keuangan melalui koordinasi,
mengolah data dan monitoring guna menunjang kinerja dalam pengelolaan
RSUD Kajen;
20) Menyusun laporan kegiatan urusan keuangan dengan mempelajari,
merekapitulasi dan mengolah data sebagai bahan laporan triwulan, semesteran
dan tahunan;
21) Melaksanakan pembinaan dan penilaian Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan
(DP-3) kepada bawahan sesuai ketentuan yang berlaku untuk peningkatan
prestasi kerja;
22) Melaporkan pelaksanaan kegiatan di bidang tugasnya baik lisan maupun tertulis
guna dijadikan bahan pertimbangan atasan dalam mengambil kebijakan; dan
23) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan baik lisan maupun tertulis
sesuai bidang tugasnya.
21
e. Masing-masing Seksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipimpin oleh seorang
Kepala Seksi yang berkedudukan di bawah dan bertanggung jawab kepada Kepala
Bidang.
11) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan baik lisan maupun tertulis
sesuai bidang tugasnya.
d. Bidang Keperawatan terdiri dari :
1) Seksi Pelayanan Keperawatan; dan
2) Seksi Etika dan Asuhan Keperawatan.
e. Masing-masing Seksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipimpin oleh seorang
Kepala Seksi yang berkedudukan di bawah dan bertanggung jawab kepada Kepala
Bidang.
BAB V
KONSEP DASAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. Peningkatan Mutu
1. Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang
secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
d. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspek mutu adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
Rumah Sakit Umum Daerah Kajen adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di
Rumah Sakit Umum Daerah Kajen menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan
serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar Rumah Sakit Umum
Daerah Kajen mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, maka Rumah Sakit
Umum Daerah Kajen harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di
bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu,
Rumah Sakit Umum Daerah Kajen harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu di semua tingkatan.
37
Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Umum Daerah Kajen sudah diawali dengan
penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Umum Daerah Kajen harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Umum
Daerah Kajen dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan
Rumah Sakit Umum Daerah Kajen yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Umum Daerah Kajen tidak dapat
mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik
pula. Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit Umum Daerah Kajen disusun dengan
mengacu pada Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah
diterbitkan oleh World Health Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis
Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 1998.
- Kepuasan pasien
- Sarana dan lingkungan fisik
b. Indikator yang dipilih
- Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan
proses
- Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan
- Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
- Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
- Didasarkan pada data yang ada
c. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu yang tidak baik.
d. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
- Acuan dari berbagai sumber
- Brenchmarking dengan rumah sakit yang setara
- Berdasarkan tren yang menuju kebaikan
B. Keselamatan Pasien
1. Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety
Adalah pasien bebas dari Harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari
cedera yang potensial akan terjadi ( penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis / cacat,
kematian dll ) terkait dengan pelayanan kesehatan.
2. Insiden Keselamatan Pasien ( IKP )
Adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm / cidera yang tidak seharusnya terjadi.
Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
39
3) Alat Medis
Umum
- Masa kalibrasi alat terlewati
- Tensi air raksa bocor
- Syring pump tidak berfungsi optimal
- Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
- Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
- Alat ECG rusak / tidak siap pakai
- Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
- Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
- Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
- Alat suction tidak berfungsi dengan baik
- Pisau / gunting medis tidak tajam
- Senter mati / tidak ada
Laboratorium
41
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form
ini bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dicopy untuk alasan apapun. Kepala bagian
memilah insiden yang dikirim ke Tim KPRS menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk
insiden klinis menentukan risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden
kepada Tim KPRS dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan
paling lambat 7 x 24 jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate
selambatnya 1 x 24 jam. Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab
insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading
43
Moderate, High, dan Sentinel maka tim KPRS akan menerbitkan FTKP untuk analisa
masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan monitoring
keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan
berkaitan dengan prosedur maka dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum
efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.
Likelihood 1 2 3 4 5
45
TINDAKAN
Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
by procedure Clinician should assess the treatment should be action required at
consequences againts cost of undertaken by senior Board level. Director
treating the risk management must be informed
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks
grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a. Skor Risiko
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada assessment risiko ditemukan
dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih
prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
46
C. Clinical Pathway
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis
dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka
waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat
inap yang terdiagnosis : Appendiktomi, Demam Thypoid, Stroke Non Hemoragic, Sectio
Caesaria dengan Cephalo Pelvic Disproportion, Bronchopneumonia.
4. Prosedur bedah;
Indikator prosedur bedah meliputi :
a. Waktu tunggu operasi elektif.
b. Kejadian kematian di meja operasi.
c. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi.
d. Tidak adanya kejadian operasi salah orang.
e. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi.
f. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah
operasi.
g. Angka penundaan operasi.
h. Angka kejadian ILO (Infeksi Luka Operasi).
i. Angka ketidak lengkapan informed consent.
j. Angka ketidak lengkapan laporan operasi.
k. Angka ketidak lengkapan laporan anestesi.
l. Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre operasi.
m. Ketidaksesuaian Diagnosis pra dan pasca bedah.
n. Marking.
3. Manajemen risiko
Manajemen risiko, meliputi :
a. Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius.
b. Kejadian tertusuk jarum suntik.
c. Kejadian pasien pulang APS.
d. Dilakukan FMEA setahun sekali.
e. Pengadaan Barang beracun berbahaya (B-3) yang dilengkapi MSDS (Material Safety
50
Data Sheet).
f. Angka laporan insiden keselamatan pasien yang ditindaklanjuti.
8. Manajemen keuangan
a. Cost recovery rate.
b. Current Ratio.
c. Return of Invesment (ROI).
d. Ketepatan waktu pelaporan laporan arus kas, laporan realisasi anggaran, dan
laporan operasional.
51
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf, meliputi :
a. Edukasi hand hygiene.
b. Ketaatan cuci tangan pengunjung.
c. Ketaatan penggunaan Alat Pelindung Diri.
d. Angka kejadian jarum dibuang tidak pada tempatnya.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan
akar masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian
(termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan
suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya
insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian,
kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau
dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari
satu akar masalah.
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf,
dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah kejadian.
Time person grid digunakan ketika :
- Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator
ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.
- Berguna pada keadaan jangka pendek.
- Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui
kerangka waktu spesifik yang lebih detil.
Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:
- Buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom.
- Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat.
- Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya.
- Kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf
yang terlibat.
Nilai positif :
- Dapat digunakan pada waktu yang pendek.
- Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi.
- Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif.
Nilai negatif :
- Hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek.
- Orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada.
- Terfokus pada individu.
f. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1) 5 Why (why-why chart)
Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga
mengarah pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
2) Analisis perubahan / change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa
55
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang berhasil
ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese” sebagai berikut:
56
Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak
pada timbulnya insiden.
INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
59
Ketua :
Anggota : 1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________
Staf yang
60
Terlibat
2. Tujuan
a. Meminimalkan kemungkinan terjadinya cedera pada pasien, pengunjung dan karyawan
rumah sakit.
b. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung RSUD Kajen.
c. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien.
d. Mempertahankan reputasi RSUD Kajen.
3. Manfaat
a. Dapat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan
Peningkatan efektifitas yang dimaksud adalah pelayanan dapat diselenggarakan dengan
cara yang baik dan benar.
b. Dapat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatan
Peningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat dicegahnya
penyelenggaraan pelayanan yang membahayakan pasien, sehingga tidak ada biaya
tambahan akibat tindakan yang merugikan pasien.
c. Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
Peningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya dengan timbulnya rasa aman
dari masyarakat terhadap pelayanan yang diberikan oleh RSUD Kajen.
d. Dapat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan munculnya
gugatan hukum
62
Dengan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang aman, yang akan berdampak pada
peningkatan kepuasan para pemakai jasa pelayanan kesehatan dan tentunya akan
melindungi kemungkinan munculnya gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas
terhadap pelayanan kesehatan.
4. Ruang lingkup
Manajemen resiko diterapkan pada semua proses pelayanan baik klinis maupun non klinis,
meliputi:
Resiko yang berhubungan dengan perawatan pasien
Resiko yang berhubungan dengan tenaga medis
Resiko yang berhubungan dengan karyawan
Resiko yang berhubungan dengan property
Resiko keuangan
Resiko-resiko lainnya
Metode di atas merupakan modifikasi dari langkah manajemen resiko yang sudah dikenal
yaitu:
a. Perencanaan (Plan)
b. Pelaksanaan (Do)
c. Pemeriksaan berkala (Check)
d. Perbaikan & tindakan (Action)
Salah satu pertimbangannya adalah untuk mencegah kebingungan antara langkah Do
(Pelaksanaan) dan Action (Perbaikan dan Tindakan), sehingga dalam metode yang dipakai
di RSUD Kajen kedua langkah tersebut dibedakan penamaannya menjadi Action untuk
Pelaksanaan dan Contiuous Improvement untuk Tindakan Perbaikan Berkelanjutan.
e. Monitoring dan Review
Monitoring & review meliputi kegiatan pemantauan dampak resiko, pengkajian efektifitas
kegiatan yang dilakukan dan perubahan prioritas resiko bila diperlukan pada setiap
tahapan di atas.
64
Langkah 1 & 2
- Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk Tim
- Tim menyesuaikan Proses yang dipilih
- Pilih Proses yang akan dianalisa
- Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila proses nya kompleks
Langkah 3A
Gambarkan alur Proses
Jelaskan tahapan – tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang
berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk
65
ditindak lanjuti.
Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada baris A,
B, C, D, E. dst
1 2 3 4 5 6
Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
Proses proses proses proses proses proses
A._______ A._______ A.________ A.________ A.________ A._________
B._______ B._______ B.________ B.________ B.________ B._________
C._______ C._______ C.________ C.________ C.________ C._________
D._______ D._______ D.________ D.________ D.________ D._________
E._______ E._______ E.________ E.________ E.________ E._________
Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak A,B,C,D,E.
Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan pada
baris 1, 2, 3, 4, 5
A B C D E
66
Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing-masing modus kegagalan dan efek analisisnya pada lembar kerja.
a. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing-masing beri nilai pada nomor selanjutnya.
b. Akibat / Severity ( S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya terhadap
pelanggan.
Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak/cidera pada pelayanan kesehatan
(perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor)
Nilai 5 = bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi menimbulkan
kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat )
Nilai 7 = bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien ( perhatikan
pada lembar Analisa Hazard Mayor )
Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan ( perhatikan pada lembar
Analisa Hazard Katastropik )
d. Pendeteksian / Detectability ( D )
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penyebabnya?
Nilai 1 = mudah dideteksi
67
e. RPN
Hasil perkalian S x O x D
f. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5 berdasarkan nilai
tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )
Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus Potensi RPN Peringkat Tindak lanjut KPI PIC Dukungan
Kegagalan Penyebab Manajemen
Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
1. Mengeliminasi risiko bila memungkinkan.
2. Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi.
Langkah 7
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru :
1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru untuk
menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan.
2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk
mengeliminasi / meminimalkan risiko.
Langkah 8
68
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure
mode dieliminasi.
BAB VI
PENGORGANISASIAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN
YBWSAnggota
DIREKTUR
KOMITE
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
URAIAN TUGAS
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD KAJEN KABUPATEN PEKALONGAN
1. KETUA
a. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Kajen.
b. Monitor dan evaluasi kegiatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Kajen.
c. Melaporkan kegiatan kepada Direktur setiap bulan.
2. SEKRETARIS
a. Mengagendakan setiap kegiatan dengan membuat undangan, daftar hadir dan notulensi.
b. Mengarsipkan semua dokumen mutu dan keselamatan pasien.
c. Menerima hasil laporan bulanan dari tiap anggota/ unit.
d. Mengentri data laporan.
e. Mengolah data dalam bentuk tabuler/grafik/ diagram/dalam bentuk lain untuk dianalisa.
f. Menganalisa data bersama dengan tim terkait dengan olahan data.
7. ANGGOTA
a. Membuat laporan bulanan insiden keselamatan.
b. Membuat laporan bulanan survey PPI.
c. Membuat laporan indikator mutu.
d. Menyerahkan laporan setiap bulan kepada sekretaris Komite PMKP.
e. Membuat grading risiko (risk grading) dari insident report.
BAB VII
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan perbaikan.
Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai
kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah
yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus
akan berulang mulai tahap pertama.
e. Clinical Pathway
f. Pendidikan dan Pelatihan PMKP
g. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
h. Akreditasi RS
i. Monitoring implementasi ISO 9001
2. Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan
a. Indikator Mutu ( Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajemen, Indikator
Area Sasaran Keselamatan pasien )
1) Pemilihan indikator area klinis
2) Pemilihan indikator area manajemen
3) Pemilihan indikator area sasaran keselamatan pasien
4) Penyusunan profil indikator
5) Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
6) Analisa data indikator mutu
7) Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data
8) Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data
Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai
dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
Melakukan Matrik Asesmen
Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix
Grading sesuai dengan kasusnya
Rekapitulasi pelaporan insiden
Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan bersama
Tim KPRS dan Manajemen
Pembahasan laporan insiden
Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh
pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait
Tindak lanjut insiden
Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk
ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan
unit/staff terkait atau pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) / FMEA untuk
dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil
tindakan perbaikan.
Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari
tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat
dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan
perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar
permasalahannya.
4) Root Cause Analysis / Failure
Mode Effect Analysis
Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA/ FMEA hal pertama yang dilakukan adalah
pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai
keahlian dalam pembuatan RCA/ FMEA dan orang yang mempunyai
kompetensi sesuai kasus.
Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian
yang potensial menimbulkan sentinel event.
Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RS
sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan
kepada unit terkait.
75
Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui
Form Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif
maka akan dilakukan RCA / FMEA ulang.
Latar belakang
Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data
Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel
5) Pengumpulan data
Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf
Rekam Medis) dan SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran.
Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang
tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan.
Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer
(excel atau SPSS).
Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak
terlibat dalam pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas
data.
6) Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan
evaluasi untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan
(dengan menggunakan diagram fish bone atau metode lain) dan mengusulkan
rencana perbaikan. Tim Mutu dan SMF menuliskan hasil pengumpulan data dan
analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan.
7) Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan
apakah menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan
dengan anggaran dan proses bisnis. Bila disetujui maka rencana perbaikan
tersebut perlu didiskusikan dengan Direktur untuk persetujuan anggaran yang
diperlukan. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan
menjadi supervisor dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai
dilaksanakan (antara 3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya). Metode yang
digunakan sama seperti pada point C (pengumpulan data).
8) Penyusunan laporan akhir
Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu
Pelayanan melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada
perbaikan maka audit dinyatakan selesai. Bila tidak ada perbaikan maka perlu
dilakukan perbaikan rencana pada point E (tindak lanjut).
Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua
Komite Medik dan Direktur.
e. Clinical Pathway
77
f. Pendidikan staf
1) Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan
pelaksanaan K3.
2) Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop Keselamatan
Pasien.
3) Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung terlaksananya
program peningkatan mutu rumah sakit.
2) Tinjauan Manajemen
Manajemen puncak harus meninjau ulang system manajemen mutu organisasi,
pada selang waktu yang direncanakan, untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan
keefektifan yang berkesinambungan. Tinjauan ini harus mencakup penilaian peluang
untuk perbaikan dan kebutuhan akan perubahan system manajemen mutu, mencakup
kebijakan mutu dan indikator mutu. Catatan pada tinjauan manajemen ini harus
dipelihara. Agenda tinjauan manajemen :
- Tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya
- Kebijakan Mutu (tingkat perkembangannya)
- Sasaran Mutu (tingkat perkembangannya)
79
BAB VIII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAJEN
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction ) yang
dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Umum Daerah Kajen.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian (Control
Cicle ) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study – Action”( P- D – S – A ) ( rencanakan –
laksanakan – pembelajaran – aksi ). Pola P-D-S-A . Dengan P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat
untuk melakukan perbaikan secara terus – menerus ( continues improvement ) tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas
(quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih
baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1 berikut :
Plan
(1)
(6) Menentukan
Action Tujuan dan insiden
Mengambil
tindakan (2)
yang tepat Menetapkan
Metode untuk
Mencapai tujuan
Menyelenggarakan
(5)
Memeriksa akibat Pendidikan dan
pelaksanaan latihan
Study
(4) (3)
Melaksanakan
pekerjaan Do
81
Gambar 1
Gambar 2
82
Gambar 3
Pen
gendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan
dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 3 di
atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan
yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan,
metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang
timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan
partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam
pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak
adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan
berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan
bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai
insiden tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis
kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan
dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan
adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses
pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika
terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan
proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan
manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari
kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
84
BAB IX
PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pelaporan :
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan kepada
Komite PMKP.
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator
manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap.
3. Laporan bulanan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien oleh Komite PMKP.
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Komite PMKP untuk
dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan pemilik rumah sakit.
86
BAB X
MONITORING DAN EVALUASI
A. Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan Komite PMKP dengan
pimpinan rumah sakit secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RSUD Kajen.
B. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan untuk ditindaklanjuti sesuai masalah / kendala
yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan
(Ketua Komite PMKP) mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk di dalamnya
melakukan perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini.
C. Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
2. Laporan hasil audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelaksanaan pelatihan – pelatihan internal
5. Laporan kegiatan Tim PPI
6. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
7. Laporan realisasi pencapaian program peningkatan mutu
87
BAB XI
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan dalam merencanakan, melaksanakan, monitoring dan evaluasi
program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Kajen. Namun demikian upaya-upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan
rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di Rumah Sakit Umum Daerah
Kajen ini. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu meridhloi semua upaya-upaya yang kita
kerjakan.
88