Nama :
No. RM :
Tgl. Lahir :
FORMULIR PENGKAJIAN GANGGUAN EMOSIONAL ATAU PSIKIATRI
Petunjuk : Beri tanda (√) pada kolom yang anda anggap sesuai
Pengkajian di mulai : Hari _______ Tgl __/__/____ Pkl. __.__
Informasi di peroleh : Pasien Keluarga Pasien OT Pasien
Lain-lain
A. Alasan Masuk ________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
B. Faktor Predisposisi 1. Pernah mengalami penyakit jiwa di masa lalu
Ya
Tidak
2. Jika ada riwayat gangguan masa jiwa di masa lalu,
pernah melakukan pengobatan sebelumnya
Belum
Berhasil
Tidak berhasil
3. Trauma di masa lalu
Aniaya fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Lain-lain, ________________________________
4. Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga
Ada
Tidak
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
6. Hubungan sosial
A. Orang yang sangat berarti :______________________
B. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
______________________________________________
7. Spiritual
A. Nilai dan keyakinan : __________________________
B. Kegiatan ibadah : __________________________
8. Status mental
A. Tingkat kesadaran :
Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi
B. Penampilan :
Rapi
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Lain-lain,_________________________________
C. Pembicaraan :
Cepat
Keras
Lambat
Membisu
Lain-lain,_________________________________
9. Persepsi :
Halusinasi pendengaran
Halusinasi penglihatan
Halusinasi perabaan
Halusinasi pengecapan
10. Alam perasaan
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Gembira berlebihan
Khawatir
Lain-lain,___________________________________
C. Masalah Perilaku kekerasan
Gangguan sensori persepsi
Keperawatan
Isolasi sosial
Gangguan proses pikir: waham
Resiko bunuh diri
Defisit perawatan diri
Harga diri rendah
Lain-lain,__________________________________
D. Rencana 1. __________________________________________
Keperawatan _
2. __________________________________________
3. __________________________________________
_
4. __________________________________________
Petugas yang melakukan Pengkajian Verifikasi DPJP
Tgl:_____________Jam:_______ Selesai Tgl:_____________Jam:_______ Selesai
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
