PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

POKJA AP

STANDAR &
N REKOMENDASI LANGKAH METODE INDIKATOR KE
ELEMEN WAKTU PJ
O KARS PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN T
PENILAIAN
Dokumentasi dalam AP 1 Perumusan form AP
1 RM tentang EP 2 Mengadakan rapat RM, isi di Adanya form yang RM
pelaksanaan isi, Ada bukti dengan melibatkan sosialisasi, evaluasi sudah di
jumlah dan jenis pelaksanaan isi, RM, DPJP setiap unit dari hasil form RM sosialisasikan dan
asesmen awal jumlah dan jenis terkait, perawat dan yang telah di spo untuk setiap
disiplin medis asesmen awal bidan serta tim tetapkan kepada unit rawat inap.
dengan metode IAR disiplin medis. kesehatan lainnya guna seluruh unit terkait Rawat jalan,igd
pembahasan form RM dengan RM dalam pengisian
(D,W)
untuk setiap disiplin RM. Semua RM
klinis. terisi tanpa
terkecuali.
Dokumentasi dalam AP 1 AP
2 RM tentang EP 3 Lengkapi format isi 1. Revisi format Ada format yang isi
pelaksanaan isi, Ada bukti minimal asesmen isi minimal minimal yang
jumlah dan jenis pelaksanaan isi, ditetapkan oleh setiap asesmen lengkap disesuaikan
asesmen awal jumlah dan jenis disiplin klinis yang ada 2. Sosialisasi di unit terkait.
disiplin asesmen awal di Rumah Sakit setiap unit
keperawatan, disiplin kemudian lakukan terkait
sosialisasikan dan 3. Supervise
dengan metode IAR. keperawatan
implementasikan pelaksannan
(D,W)

Dokumentasi dalam AP 1
3 RM keterlibatan EP 4 Sudah di jalankan dan Tidak ada perubahan Keluarga paham
 keluarga dalam Ada bukti ada bukti keterlibatan dalam RM dalam bentuk
melengkapi asesmen keterlibatan keluarga dalam keterlibatan mengisi
awal keluarga dalam melengkapi asesmen pengkajian berupa
(alloanamnesa), melengkapi awal tanda tangan dan
termasuk asesmen awal. edukasi petugas
memberikan (D,W) (lihat HPK terkait pemasangan
keputusan dalam 2 EP1) infus dan
pengobatan yang di
rencana asuhan,
dapat
dengan
menandatangani
informasi dan
edukasinya.

Dokumentasikan AP 1.1 Sudah ada pada format Ada format yang isi
4 dalam RM tentang EP 1 pengkajian pada Di revisi minimal yang AP
pelaksanaan Ada bukti catatan keperawatan beberapa bagian lengkap disesuaikan RM
asesmen awal pelaksanaan rawat inap pengkajian awal di unit terkait. Peraw
pasien rawat inap asesmen awal at
meliputi riwayat pasien rawat Bidan
kesehatan pasien inap meliputi
dan pemeriksaan riwayat
fisik, dengan kesehatan pasien
menggunakan pola dan pemeriksaan
IAR. fisik (D,W)

Dokumentasikan AP 1.1 Belum di jalankan Direvisi di Masih dalam tahap

dalam RM tentang EP 2 pelaksanaan awal beberapa sosialisasi.
pelaksanaan Ada bukti berupa faktor bio psiko pengkajian
asesmen awal pelaksanaan sosio kutural spiritual asesmen awal .
pasien rawat inap asesmen awal masih dalam tahap
sosialisasi
meliputi faktor bio- pasien rawat
psiko-sosio-kultural- inap meliputi
spiritual, dengan faktor bio-psiko-
menggunakan pola sosio-kultural-
IAR spiritual. (D,W)

Dokumentasikan AP 1.1 Belum di jalankan, Di revisi di ada dalam formulir

dalam RM tentang EP 3 masih dalam tahap pengkajian penkajian yang
pelaksanaan Ada bukti sosialisasi asesmen awal masih di revisi
asesmen awal pelaksanaan
pasien rawat inap asesmen awal
meliputi faktor bio- pasien rawat
psiko-sosio-kultural- inap
spiritual. menghasilkan
diagnosis awal
dan masalah
kesehatan
pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3)

Dokumentasikan AP 1.1 Sosialisasikan kembali 1. Melakukan 1. Semua staf

pencatatan tanggal EP 4 tentang kepatuhan sosialisasi medis dan
dan jam dalam RM Ada bukti pengisian jam dan pengisian keperawatan
pada asesmen awal pelaksanaan tanggal saat melakukan jam dan di ruangan
medis rawat inap. asesmen awal asesmen medis dan tanggal saat terpapar
pasien rawat keperawatan melakukan mengenai
inap harus asesmen informasi
awal 24 jam pengisian
selesai dalam
tanggal dan
waktu 24 jam
2. Melakukan jam
atau lebih cepat telusur 2. Tersedia
 sesuai dengan rekam bukti
kondisi pasien. medis untuk laporan
(D,W) menilai pengecekan
kepatuhan rutin
pengisian pengisian
asesmen 24 asesmen 24
jam ( jam ( belum
bekerja di
sama laksanakan)
dengan 3. Belum
pokja tersedia
PMKP) laporan
telusur
rekam medis
tentang
kepatuhan
pengisian
asesmen 24
jam
Dokumentasikan AP 1.1
pencatatan tanggal EP 5 Sudah ada bukti Edukasi setiap Ada format isi Juni
dan jam dalam RM Ada bukti pelaksanaan yang unit pelayanan pencatatan tanggal
pada asesmen awal pelaksanaan menghasilkan rencana dan jam yang di isi
keperawatan rawat asesmen awal asuhan oleh tenaga medis
inap pasien rawat
inap
menghasilkan
rencana asuhan
(D,W)

Dokumentasikan AP 1.2 Sudah di jalankan Bukti Di sosialisasikan Rawat

dalam RM tentang EP 2 sesuai standar pendokumentasi mengkaji asesmen inap
pelaksanaan Ada bukti pengkajian meliputi dalam lembaran awal pasien Rawat
asesmen awal pelaksanaan riwayat kesehatan rekam medis. meliputi riwayat jalan
pasien rawat jalan asesmen awal pasien dan kesehatan pasien Igd
meliputi riwayat pasien rawat pemeriksaan fisik. dan pemeriksaan
kesehatan pasien jalan meliputi fisik secara lengkap
dan pemeriksaan riwayat
fisik. kesehatan pasien
dan pemeriksaan
fisik (D,W)

Dokumentasikan AP 1.2 Belum di jalankan Masih dalam Dokumentasikan 8 Pokja

dalam RM tentang EP 3 pelaksanaan berupa tahap sosialisasi dalam RM tentang AP,
pelaksanaan Ada bukti faktor bio psiko sosio pelaksanaan RM
asesmen awal pelaksanaan kutural spiritual masih asesmen awal
pasien rawat jalan asesmen awal dalam tahap sosialisasi meliputi riwayat
meliputi faktor bio- pasien rawat formulir kesehatan,
psiko-sosio-kultural- jalan meliputi pemeriksaan fisik
dengan
spiritual faktor bio-psiko-
menggunakan pola
sosio-kultural-
IAR
spiritual. (D,W)

Dokumentasikan AP 1.2 Mengadakan formulir Sosialisasikan Dalam tahap

dalam RM tentang EP 4 pengkajian rawat jalan dan evaluasi sosialisasikan
pelaksanaan Ada bukti sesuai pola IAR, guna dari hasil form pengkajian rawat
asesmen awal pelaksanaan pembahasan form yang telah di jalan
pasien rawat jalan asesmen awal rekam medis tetatpkan
menghasilkan pasien rawat kepada seluruh
diagnosis awal dan jalan unit terkait
masalah kesehatan menghasilkan
pasien. diagnosis awal
dan masalah
kesehatan
pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3)

Dokumentasikan AP 1.2 Membuat formulir 1. Adakan Masih revisi PPA

dalam RM tentang EP 5 pengkajian rawat jalan formulir tentang formulir
pelaksanaan Ada bukti tentang informasi dan
asesmen awal pelaksanaan rencana edukasi kepada
pasien rawat jalan asesmen awal asuhan dan pasien pada lembar
menghasilkan pasien rawat pemberian edukasi
rencana asuhan dan jalan informasi
dan edukasi
pemberian informasi menghasilkan
kepada
dan edukasi kepada rencana asuhan
pasien dan
pasien dan atau (D,W) keluarga
keluarganya.

Dokumentasikan AP 1.2 Masih di buatkan belum adanya Akan di buatkan

dalam RM tentang EP 6 panduan formulir tentang formulir tentang
pelaksanaan pasien Ada bukti pasien dengan penyakitakut /
rawat jalan dengan pelaksanaan penyakit kronik kronik yang ada di
penyakit akut /non pasien rawat rawat jalan
kronis, asesmen jalan dengan
awal diperbaharui penyakit
setelah 1 (satu) akut/non kronis,
bulan. asesmen awal
diperbaharui
setelah 1 (satu)
 bulan. (D,W)

Dokumentasikan AP 1.2 Masih di buatkan Belum adanya akan di buatkan

dalam RM tentang EP 7 panduan formulir tentang formulir pengkajian
pelaksanaan pasien Ada bukti pasien dengan tentang penyakit
rawat jalan dengan pelaksanaan penyakit kronis kronis asesmen
penyakit kronis, pasien rawat asesmen awal di awal di perbaharui
asesmen awal jalan dengan perbaharui 3 bulan
diperbaharui setelah penyakit kronis, selama 3 bulan
3 (tiga) bulan. asesmen awal
diperbaharui
setelah 3 (tiga)
bulan. (D,W)

Dokumentasikan AP 1.3 sudah ada formulir 1. Revisi Formulir

dalam RM tentang EP 2 penkajian igd yang format isi Pengkajian igd
pelaksanaan Ada bukti memuat riwayat minimal secara lengkap
asesmen awal pelaksanaan kesehatan dan awal pasien Dan merevisi
pasien GD yang asesmen awal pemeriksaan fisik igd secara formulir pengkajian
mencakup riwayat pasien gawat terstuktur tambahan untuk
kesehatan, darurat meliputi 2. Masih igd.
dalam tahap
pemeriksaan fisik. riwayat
sosialisasi
kesehatan pasien
dan pemeriksaan
fisik. (D,W)

Dokumentasikan AP 1.3 Lengkapi formulir 1. Revisi Segera adakan

dalam RM tentang EP 3 pengkajian asesmen formulir isi formulir pengkajian
pelaksanaan Ada bukti ugd asesmen ugd secara
asesmen awal pelaksanaan 2. Sosialisasi berkelanjutan.
pasien Gawat asesmen awal ke setiap
Darurat meliputi pasien gawat unit terkait
faktor bio-psiko- darurat meliputi
sosio-kultural- faktor bio-psiko-
spiritual berfokus sosio-kultural-
pada kondisi pasien. spiritual berfokus
pada kondisi
pasien. (D,W)

Dokumentasikan AP 1.3 1. Sosialisasi Lengkapi format

dalam RM tentang EP 4 Formulir pengkajian ulang pelaksanaan
pelaksanaan Ada bukti UGD pengisian asesmen gawat
asesmen awal pelaksanaan Mencakup diagnosis asesmen darurat
pasien Gawat asesmen awal awal dan masalah gawat
Darurat pasien gawat kesehatan sudah di darurat ke
menghasilkan darurat terapkan petugas ugd.
diagnosis awal dan menghasilkan
masalah kesehatan diagnosis awal
pasien dan masalah
kesehatan
pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3
)

Dokumentasikan AP 1.3 Sebagian sudah di 1. Sosialisasi 1. Sosialisasik

dalam RM tentang EP 5 jalankan formulir an berkas
pelaksanaan Ada bukti pengkajian dan cara
asesmen awal pelaksanaan berdasarkan pengisian
pasien GD asesmen awal metode IAR 2. Selama ini
menghasilkan pasien gawat 2. Revisi isi sudah di
rencana asuhan darurat format terapkan
dengan metode IAR menghasilkan pengkajian
rencana asuhan yang ada di
(D,W) UGD

Regulasi tentang AP 1.4 Sosialisasi isi SPO Di skrining Bukti sosialisasi 8

kriteria risiko EP 1 skrining status nutrisi untuk status gizi dan implementasi
nutrisional Rumah Sakit pada perawat dan bidan serta di konsul berupa pengisian
menetapkan secara berkelanjutan untuk asesmen form gizi
kriteria risiko dalam pengisian dan pengobatan
nutrisional yang asesmen gizi. oleh gizi.
dikembangkan
bersama staf
yang kompeten
dan berwenang.
(R)

Adanya format AP 1.4

skrining nutrisional EP 2 Adanya formulir petugas gizi Adanya indicator
dalam Rm serta Pasien diskrining edukasi dan asesmen harus menulis penilaian nutrisi
pengisian skrining untuk risiko gisi lanjutan oleh gizi. dan mengetahui oleh gizi
risiko nutrisional nutrisional diet khusus
sebagai bagian pasien
dari asesmen
awal . (D,W)
(lihat SKP 1 EP 4)

Dokumentasikan AP 1.4 Mengadakan sosialisasi Revisi rekam Dapat tercapainya

dalam RM tentang EP 3 dalam pengisian medik pada asesmen gizi dari
pelaksanaan pasien Pasien dengan asesmen gizi sehingga pengisisan asesmen yang telah
dengan risiko risiko menindaklanjutkan formulir gizi di lakukan.
nutrisional nutrisional hasil asesmen tersebut.
dilanjutkan dengan dilanjutkan
asesmen gizi dengan asesmen
gizi. (D,W)

Lengkapi regulasi AP 1.4.1. 1. Ada panduan Bukti sosialisasi Tersedia spo dan
tentang kriteria EP 1 tentang resiko dan formulir sesuai
asesmen kebutuhan RS menetapkan jatuh implementasi standar
fungsional dan kriteria asesmen 2. Spo SPO dan
risiko, Pemasangan kebutuhan pemasangan formulir pasien
tanda pada pasien fungsional dan resiko jatuh resiko jatuh
dan kegunaannya. risiko jatuh, yang 3. Formulir resiko
jatuh
dikembangkan
bersama staf
yang kompeten
dan berwenang.
(R)

Adanya skrining AP 1.4.1 1. Ada panduan Sudah di 1. Format

kebutuakn EP 2 tentang resiko sosialisasikan resiko
fungsional dan Pasien diskrining jatuh cara pengisian pasien jatuh
resiko jatuh dalam untuk kebutuhan 2. Skrining resiko jatuh dan sudah di
RM . fungsional kebutuhan skrining pakai
termasuk risiko fungsional kebutuhan 2. Gelang
jatuh. (lihat SKP masih dalam fungsional resiko jatuh
tahap sosialisasi 3. Di pasang
6) (D,W)
penyangga
tempat tidur
 untuk pasien
resiko jatuh
Dokumentasikan AP 1.4.1 Sudah di jalankan dan Di kaji dengan 1. Di pasang
dalam RM hasil EP 3 ada edukasi untuk menggunakan gelang
skrining kebutuhan Pasien dengan pasien resiko jatuh . form resiko penanda
fungsional dan risiko kebutuhan jatuh sehingga resiko jatuh
jatuh memperoleh fungsional ada tindak 2. Di kaji
asuhan yang sesuai lanjutan lanjutnya di ulang
ketentuan RS. termasuk risiko ruangan. terhadap
resiko jatuh
jatuh,
lanjutan
memperoleh
asuhan yang
sesuai ketentuan
RS. (D,W)

Adanya regulasi AP 1.5 1. Ada panduan 1. Sosialisasik Revisi dokumen

tentang skrining EP 1 tentang skring an kembali untuk skrining
nyeri, termasuk RS menetapkan nyeri tentang nyeri.
asesmen nyeri regulasi pasien 2. Spo nyeri skrining
sesuai dengan AP diskrining untuk 3. Formulir nyeri nyeri ( pokja
1.5 EP 2 rasa nyeri (lihat HPK)
juga PAP.6, EP 1). 2. Cara
pengisian
(R)
pada format
pengkajian
nyeri
Dokumentasi bukti AP 1.5 Sudah ada panduan 1. Sosialisasik 1. Belum di PAP
dalam RM tentang EP 2 skrining nyeri an tentang terapkan
skrining nyeri dan Apabila skrining secara
asesmen nyeri. diidentifikasi ada nyeri dan menyeluruh
rasa nyeri pada asesmen pada setiap
 asesmen awal, lanjutan unit terkait
lakukan asesmen tentang 2. Revisi
lebih mendalam, nyeri dokumen
sesuai dengan 2. Ada form
umur pasien, dan nyeri sesuai
pengukuran umur pasien
intensitas dan
kualitas nyeri
seperti karakter,
kekerapan/freku
ensi, lokasi dan
lamanya. (D,W)
(lihat juga PAP 6
EP 1)

Dokumentasi bukti AP 1.5 1. Melakukan 1. Tersedia Sosialisasi tentang Ap

dalam RM tentang EP 3 perbaikan isi SPO SPO tentang
asesmen ulang rasa Asesmen dicatat SPO tentang asesmen asesmen ulang.
nyeri dan tindak sedemikian asesmen ulang ulang sesuai
lanjutnya. sehingga 2. Melakukan standar.
memfasilitasi sosialisasi
asesmen ulangan tentang SPO
asesmen ulang
yang teratur dan
tindak lanjut
sesuai kriteria
yang
dikembangkan
oleh RS dan
kebutuhan
pasien. (D,W)
Adanya regulasi AP 1.6 1. Di buatkan 1. Belum 1. Masih di
tentang asesmen EP 1 panduan diterapkan kaji untuk
tambahan sesuai RS menetapkan tentang masih dalam pasien
populasi. regulasi tentang asesmen sosialisasika populasi
asesmen populasi n berkas dan tambahan
tambahan untuk tambahan. formulir
populasi pasien 2. Kebijakan pasien
tentang populasi
tertentu (R)
populasi tambahan
tambahan 2. Revisi
dokumen
Dokumentasi bukti AP 1.6 1. Masih di 1. Masih 1. sudah di
dalam RM tentang EP 2 buatkan dalam tahap buatkan
asesmen tambahan Terhadap panduan sosialisasi formulir
untuk populasi populasi pasien populasi belum untuk pasien
tertentu tsb dilaksanakan diterapkan terminal ,
asesmen 2. Kebijakan penyakit
tambahan sesuai untuk pasien menular,
populasi di rs pasien
regulasi RS.
geriatri
(D,W)
2. perlu revisi
dokumen

Adanya regulasi AP 2 1. panduan dan 1. asesmen 1. Revisi

tentang asesmen EP 1 kebijakan sudah ulang untuk dokumen
ulang oleh DPJP, Ada regulasi di buat, belum DPJP pada 2. Sosialisasi
PPJA dan profesional tentang asesmen di gunakan. lembaran ulang
pemberi asuhan ulang oleh DPJP, CPPT tentang
(PPA) lainnya untuk perawat dan PPA asesmen
evaluasi respons lainnya utk ulang
pasien terhadap evaluasi respons
asuhan yang pasien terhadap
diberikan sebagai asuhan yang
tindak lanjut, diberikan sebagai
termasuk tindak lanjut.
intervalnya (lihat juga, ARK
3, PAP.5;
PAB.6.1; PKPO.7)
(R)

Dokumentasi bukti AP 2 Belum di laksanakan Masih revisi 1. Meninjau

dalam RM tentang EP 2 masih di buatkan dokumen kembali kembali
pelaksanaan Ada bukti panduan dan formulir asesmen
asesmen ulang pelaksanaan asesmen ulang medis ulang medis
medis dilaksanakan asesmen ulang minimal satu kali
minimal satu kali medis sehari
sehari, termasuk dilaksanakan
akhir minggu / libur minimal satu kali
untuk pasien akut. sehari, termasuk
akhir minggu /
libur untuk
pasien akut
(D,W)

Dokumentasi bukti AP 2 Menekankan Kembli Tidak ada Perawat memahami

dalam RM tentang EP 3 cara pengisian SOAP perubahan cara mengisi SOAP
pelaksanaan Ada bukti Di lembaran CPPT dalam RM di CPPT
asesmen ulang oleh pelaksanaan
perawat minimal asesmen ulang
satu kali per sif atau oleh perawat
sesuai dengan minimal satu kali
perubahan kondisi per shift atau
pasien sesuai dengan
perubahan
kondisi pasien.
(D,W)

Dokumentasi bukti AP 2 Menekankan Kembli Tidak ada PPA memahami

dalam RM tentang EP 4 cara pengisian SOAP perubahan cara mengisi di
asesmen ulang yang Ada bukti Di lembaran CPPT dalam RM CPPT
dilakukan oleh PPA asesmen ulang
lainnya oleh PPA lainnya
dilaksanakan
dengan interval
sesuai regulasi
RS. (D,W)

Ada regulasi tentang AP 2.1 Mengadakan rapa t dgn REVISI Format Sdh dibuat kan SPO
pengaturan urutan EP 1 pihak RM untuk RM
penyimpanan RS menetapkan membuat pengurutan
lembar RM dan pengaturan lembaran-lembaran
tatacara pengisian urutan RM
RM termasuk penyimpanan
menulsikan nama lembar-lembar
dibawah paraf serta RM agar mudah
tanggal dan jam dicari kembali
penulisan. diakses dan
terstandar, PPA
dapat
 menemukan dan
mencari kembali
hasil asesmen di
rekam medis. (R)

Adanya regulasi AP 3 Membuat dan 1. Membuat list 1. Tersedia list

tentang PPA yang EP 1 menyediakan dokumen petugas yang petugas
kompeten dan Ada regulasi SPK dan RKK untuk belum yang belum
berwenang yang semua petugas di setiap memiliki memiliki
melakukan asesmen menetapkan PPA unit SPK dan SPK dan
awal, asesmen ulang yang kompeten RKK RKK
dan asesmen gawat dan berwenang 2. Petugas yang 2. Tersedia
belum usulan
darurat . melakukan
memiliki pembuatan
Kompetensi asesmen awal,
melakukan RKK ke
dibuktikan adanya asesmen ulang pengusulan Direktur
SPK dan RKK yang dan asesmen pembuatan 3. Dokumen
masih berlaku. gawat darurat. RKK ke SPK dan
(R) Direktur RKK
3. Penertiban petugas di
RKK semua unit
Dokumentasi bukti AP 4 PPA sdh mengisi pada Tidak ada revisi RM Ada bukti
dalam RM tentang EP 1 lembaran RM assesment ulang
hasil asesmen awal Ada bukti hasil dalam CPPT
dan asesmen ulang asesmen awal
oleh PPA dan asesmen
diintegrasikan dan ulang oleh
diverifikasi oleh masing-masing
DPJP. PPA
diintegrasikan.
(D,W)
Dokumentasi bukti AP 4 PPA melakukan Sudah ada RM Ada bukti hasil
dalam RM tentang EP 2 analisis terhadap dianalisis dalam
hasil asesmen Ada bukti hasil keluhan pasien yang RM
dianalisis yang asesmen akan menghasilkn
menghasilkan dianalisis untuk diagnosis
diagnosis dan membuat
selanjutnya dipakai rencana asuhan.
sebagai dasarb (D,W)
untuk menyusun
rencana asuhan.

Dokumentasi bukti AP 4 Perawat Menulis smua Ada bukti dlm

dalam RM tentang EP 3 keluhan pasien atau CPPT
hasil asesmen dan Berdasarkan hasil assesmen
rencana asuhan PPA hasil asesmen kemudian melaporkan
lainnya dan rencana ke DPJP
diintegrasikan oleh asuhan PPA
DPJP dan dilakukan lainnya, DPJP
verifikasi oleh DPJP. mengintegrasika
n rencana
asuhan dan
tindak lanjutnya.
(lihat PAP 2.1,
PAP 5) (D,W)

Adanya regulasi AP 5 Ada revisi Ada bukti dokumen Mei 2018

pengelolaan EP 1 Pembuatan dokumen dokumen Pedoman
Laboratoriun yang Ada regulasi pedoman Pengorganisasian
terintegrasi dengan tentang pengorganisasian unit dan pengaturan
dilengkapi : pengorganisasian laboratorium dan pelayanan
1) Pedoman dan pengaturan pembuatan dokumen laboratorium secara
pengorganisasian pelayanan pedoman pelayanan terintegrasi.
unit laboratorium. laboratorium unit laboratorium.
2) Pedoman secara
pelayanan unit terintegrasi. (R)
laboratorium secara
terintegrasi,
termasuk EP 4 dan
EP 5.

Adanya daftar AP 5 Belum Melakukan Akan dibuatkan Belum Ada

spesialis dalam EP 3 Kerja sama dengan dr. kerjasama dengan
bidang diagnostik Ada daftar Special bidang dokter specialis
khusus. spesialis dalam diagnostik diagnostic
bidang
diagnostik
khusus yang
dapat dihubungi
jika dibutuhkan
(W)

Bila ada kerjasama AP 5 Dalam Proses Pembuatan MOU Adanya bukti

dengan EP 4 dengan laboratorium pembuatan MOU
laboratorium diluar Ada bukti rujukan dengan Lab.
RS maka ada pemilihan rujukan
dokumentasi laboratorium di
tentang: luar RS (pihak
1) Pemilihan ketiga) untuk
laboratorium di luar kerjasama
RS (pihak ketiga) berdasarkan
untuk kerjasama, pada sertifikat
berdasarkan mutu dan diikuti
sertifikat mutu perjanjian
2) Perjanjian kerjasama sesuai
kerjasama (MoU) peraturan
perundang-
undangan. (D,W)

Semua permintaan AP 5 Pembuatan Surat Setiap - Adanya Oktober

pemeriksaan EP 5 permintaan pemeriksaan bukti surat 2018
laboratorium diluar Ada bukti pemeriksaan ke laboratorium di rujukan
RS harus melalui pelaksanaan Laboratorium rujukan luar sudah pemeriksaan
Laboratorium RS rujukan dilamprkan Lab. luar
(rujukan melalui laboratorium dengan form.
laboratorium RS). keluar RS (pihak Rujukan
ketiga) harus
melalui
laboratorium RS.
(D,W)

SK pengangkatan AP 5.1 Adanya SK Juni 2018

tenaga profesional EP 1 Pembuatan SK Kanit pengangkatan
yang kompeten dan RS menetapkan Laboratorium dan PJ. tenaga professional
berwenang untuk seorang (atau Ruangan. yg kompeten dalam
memimpin lebih) tenaga ruangan
pelayanan professional
laboratorium untuk memimpin
terintegrasi disertai pelayanan
uraian tugas, laboratorium
tanggung jawab dan terintegrasi
wewenang. disertai uraian
tugas, tanggung
jawab dan
wewenang
sesuai butir a)
s/d e) dalam
Maksud dan
Tujuan. (R)

Bukti tentang AP 5.1

pelaksanaan EP 2 Ada
penyusunan dan Ada bukti
evaluasi regulasi pelaksanaan
penyusunan dan
evaluasi regulasi.
(D,W)

Bukti tentang AP 5.1 Pembuatan Program Akan diadakan 2017

pelaksanaan EP 5 kendali Mutu pelaksanaan Adanya Bukti PMI
program kendali Ada bukti Internal(PMI) program kendali
mutu. PMI, PME pelaksanaan mutu Eksternal
laboratorium program kendali
mutu. (D,W)

Adanya pelaksanaan AP 5.1 Pelaksanaan rapat Notulen dan

monitoring dan EP 6 monev ruangan. Absensi
evaluasi pelayanan. Ada bukti
pelaksanaan
monitoring dan
 evaluasi semua
jenis pelayanan
laboratorium.
(D,W)

Adanya pelaksanaan AP 5.2 Akan diadakan Staf laboratorium Oktober

kredensial dari staf EP 2 kredensial dari hnya memiliki STR
medis laboratorium Staf staf medis dan SIP
berdasar a.l dengan laboratorium laboratorium
adanya STR dan SIP yang membuat
yang masih berlaku. interpretasi,
memenuhi
persyaratan
kredensial (lihat
juga KKS.10 ).
(D,W)

Bukti kredensial dari AP 5.2 Pelaksanaan Akan diadakan Ada bukti hasil Agustus
staf pelaksanaan tes EP 3 Kredensial bag tim uji kredensial kredensial bagi tim 2018
termasuk staf klinis Staf medis perawat dan bagi petugas perawat dan bidan.
untuk melakukan laboratorium dan bidan Laboratorium
Point of Care Testing staf lain yang
(POCT) melaksanakan
tes termasuk
yang
mengerjakan tes
di ruang rawat
(TRR / Point of
Care Testing)
pasien,
 memenuhi
persyaratan
kredensial (lihat
juga KKS.4, EP 1).
(D,W)

Bukti supervisi AP 5.2 Pembuatan format Adanya bukti form

pelayanan EP 4 ceklist supervisi ceklis dan bukti
laboratorium: Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium pelaksanaan
1) bukti form ceklis supervisi supervise.
2) bukti pelaksanaan pelayanan
supervisi laboratorium di
RS. (D,W)

Adanya Program AP 5.3 Pembuatan SK Tim Akan dijalankan

manajemen risiko di EP 1 K3RS monitoring Adanya Tim K3RS
laboratorium yang Ada program program
terintegrasi dengan manajemen manejemen
program K3RS. risiko resiko
menangani
potensi risiko di
laboratorium,
sesuai regulasi
RS (R)

Adanya program AP 5.3 Tak ada - -

manajemen risiko EP 2
merupakan bagian Ada bukti
dari manajemen pelaksanaan
risiko RS dan program
program PPI manajemen
risiko sebagai
bagian dari
manajemen
risiko RS dan
program
pencegahan dan
pengendalian
infeksi (D,W)

Bukti laporan dan AP 5.3 Tidan ada - -

bila ada kejadian EP 3
Ada bukti
laporan kepada
pimpinan RS
paling sedikit
satu tahun sekali
dan bila ada
kejadian. (D,W)

Bukti pelaksanaan: AP 5.3.1. Pembuatan Panduan Adanya Panduan

1) manajemen risiko EP 1 Menejemen Resiko Menejemen Resiko
fasilitas Ada bukti unit Laboratorium
2) managemen risiko laboratorium
infeksi melaksanakan
manajemen
risiko fasilitas
dan risiko infeksi
sesuai regulasi di
RS (D,W)
Adanya bukti AP 5.3.1. Melaksanakan Bukti hasil
tentang pelaporan EP 2 pemeriksaan kesehatan pemeriksaan
dan penanganan staf Ada bukti berkala bag unit kesehatan berkala
yang terpapar di unit pelaporan dan berisiko bagi unit beresiko
laboratorium. penanganan staf
yang terpapar di
unit
laboratorium
dicatat sesuai
dengan regulasi
PPI RS dan
peraturan
perundang-
undangan (D,W)

Bukti unit AP 5.3.1 1. PEMBUATAN Sosialisasi 1. Adanya September

laboratorium EP 3 spo penggunaan penggunaan SPO
menjalankan : Ada bukti unit APD APD dan penggunaan
a. Pengendalian laboratorium 2. Sebelum Monitoring APD
paparan aerosol menjalankan melakukan petugas dalam 2. Adanya
b. Pemakaian Jas ketentuan sesuai tindakan harus kepatuhan formulir
lab, jubah atau baju dengan butir a) menggunakan menggunakan monitoring
APD lengkap APD evaluasi
dinas harus dipakai s/d g) dalam
kepatuhan
utk perlindungan maksud dan
menggunaka
dan mencegah tujuan (D,W) n APD
kontaminasi,
termasuk fasilitas
“eye washer“ dan
dekontaminasi.
c. Almari bio-safety
d.Terdapat regulasi
ttg pembuangan
bahan infeksius, luka
tusuk, terpapar dgn
bahan infeksius dan
penangannya.
e prosedur
pengumpulan,
transpor,
penanganan
spesimen secara
aman. Termasuk
larangan utk makan,
minum, pemakaian
kosmetik, lensa
kontak, pipet
dimulut di tempat
staf bekerja
melakukan
kegiatannya.
f. Staf diberi
pelatihan ttg
tindakan, cara
penularan dan
pencegahan
penyakit yg
ditularkan melalui
darah dan
komponen darah
g. Terdapat
prosedur untuk
mencegah terpapar
penyakit infeksi
seperti tuberculosis,
MERS dll.

Dokumentasi bukti AP 5.3.2. Akan dilakukan Adanya pedoman

dalam RM EP 2 terus proses tentang nilai kritis
tentanghasil Hasil ada pencatatan nilai laboratorium
laboratorium yang laboratorium kritis laboratorium
kritis. yang kritis
dicatat didalam
rekam medis
pasien (lihat juga
SKP 2 .1 EP 2 )
(D,W)

Bukti tentang AP 5.3.2 Ada Tetap dilakukan 1. Adanya September

penyusunan regulasi EP 3 proses pelaporan panduan 2018
dan tindak lanjut Ada bukti tindak nilai kritis bila nilai kritis
dari pelaporan hasil lanjut dari ditemukan laboratoriu
laboratorium yang pelaporan hasil m
kritis secara laboratorium 2. Adanya
kolaboratif. yang kritis secara bukti
lembaran
Termasuk adanya kolaboratif.
penilaaian
alur penyampaian (D,W)
kritis
hasil laoratorium
yang kritis.
Bukti pelaksanaan AP 5.3.2. Ada Tetap dilakukan 1. Adanya
evaluasi dan tindak EP 4 proses evaluasi rapat
lanjut terhadap Ada bukti terhadap bulanan di
seluruh proses pelaksanaan seluruh unit
evaluasi dan karyawan Laboratoriu
tindak lanjut m
terhadap seluruh 2. Notulen dan
daftar hadir
proses, agar
memenuhi
ketentuan serta
dimodifikasi
sesuai
kebutuhan.
(D,W)

Program tentang AP 5.5. Adanya Panduan Diadakan September

pengelolaan EP 1 Kalibrasi Usulan
peralatan Ada regulasi dan Kalibrasi Alat
laboratorium, program untuk Ke Direktur dan
termasuk alat yang pengelolaan sedang dalam
tersedia melalui peralatan proses
kontrak laboratorium
yang meliputi
butir a) s/d h)
dalam Maksud
dan Tujuan. (R)

Dokumentasi AP 5.5. Ada Adanya bukti

pelaksanaan uji EP 2 sertifikat pelatihan
fungsi oleh staf yang Ada bukti staf
terlatih, dengan yang terlatih
bukti sertifikat melaksanakan uji
pelatihan di dalam fungsi dan
file kepegawaian didokumentasika
n. (D,W)

Bukti inspeksi: AP 5.5 Ada Adanya bukti

1) Bukti form ceklis EP 3 sertifikat pelatihan
2) Bukti pelaksanaan Ada bukti staf
inspeksi yang terlatih
oleh staf yang melaksanakan
terlatih, dengan inspeksi berkala
bukti sertifikat dan
pelatihan di dalam didokumentasika
file kepegawaian n. (D,W)

Dokumentasi bukti AP 5.5 Ada Bukti pelaksanaan

pelaksanaan EP 4 pemeliharaan
pemeliharaan Ada bukti staf berkala
berkala oleh staf yang terlatih
yang terlatih, melaksanakan
dengan bukti pemeliharaan
sertifikat pelatihan berkala dan
di dalam file didokumentasika
kepegawaian n. (D,W)

Dokumentasi bukti AP 5.5 Tak Ada - -

pelaksanaan EP 5
kalibrasi berkala Ada bukti staf
oleh staf yang yang terlatih
terlatih, melaksanakan
dengan bukti kalibrasi berkala
sertifikat pelatihan dan
di dalam file didokumentasika
kepegawaian n. (D,W)

Dokumentasi bukti AP 5.5 Tak Ada

pelaksanaan EP 7
monitoring dan Ada bukti
tindakan terhadap pelaksanaan
kegagalan fungsi alat monitoring dan
tindakan
terhadap
kegagalan fungsi
alat dan
didokumentasika
n. (D,W)

Dokumentasi bukti AP 5.5 Tak Ada

pelaksanaan bila EP 8
terjadi proses Ada bukti
penarikan kembali pelaksanaan bila
(recall). terjadi proses
penarikan (recall)
dan
didokumentasika
n. (D,W)

Dokumentasi bukti AP 5.5 Tak Ada

dilakukan evaluasi EP 9
berkala dan tindak Terhadap
lanjut terhadap kegiatan a) s/d g
kegiatan: ) dalam Maksud
a) Uji fungsi dan tujuan
b) Inspeksi berkala dilakukan
c) evaluasi berkala
Pemeliharaanberkal dan tindak lanjut
a (D,W)
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan
inventarisasi
peralatan
laboratorium
f) Monitoring dan
tindakan terhadap
kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan
(recall)
h)
Pendokumentasian
a) s/d g

Regulasi tentang AP 5.6 Adanya buku ekspedisi Adanya Laporan

pengelolaan logistik EP 1 permintaan logistik permintaan
laboratorium, RS menetapkan laboratorium
reagensia essensial pengelolaan
termasuk bila terjadi logistik
kekosongan laboratorium,
reagensia
esensial, bahan
 lain yang
diperlukan,
termasuk kondisi
bila terjadi
kekosongan
sesuai peraturan
perundang-
undangan.
(lihatjuga MFK.5,
EP 1). (R)

Penyimpanan dan AP 5.6 Ada pembuatan SOP Bukti SOP

distrbusi semua EP 2
reagen esensial : Ada bukti
1) semua reagensia pelaksanaan
esensial disimpan semua reagensia
dan diberi label esensial
2) Bukti pelaksanaan disimpan dan
distribusi diberi label, serta
sesuai pedoman dari didistribusi
pembuatnya atau sesuai pedoman
instruksi pada dari pembuatnya
kemasannya. atau instruksi
pada
kemasannya
(lihat juga MFK.5,
EP 2). (D,O,W)

Dokumentasi bukti AP 5.6 Ada Form ceklis Adanya bukti

pelaksanaan EP 3 pencatatan suhu
evaluasi/audit Ada bukti penyimpanan
semua reagen: 1) pelaksanaan reagen.
Bukti form ceklis evaluasi/audit
2) Bukti pelaksanaan semua reagen.
audit (D,W)

Dokumentasi bukti AP 5.7 Tak Ada - -

permintaan EP 2
pemeriksaan oleh Ada bukti
PPA yang kompeten pelaksanaan
dan berwenang permintaan
pemeriksaan
oleh PPA yang
kompeten dan
berwenang
(D,W)

Dokumentasi bukti AP 5.7 Adanya Pembuatan Bukti SOP

pelaksanaan EP 5 SOP pelaksanaan
penerimaan, Ada bukti penerimaan,
penyimpanan, pelaksanaan penyimpanan,
telusur spesimen penerimaan, telusur
(tracking) penyimpanan, specimen(tracking)
telusur spesimen
(tracking) sesuai
dengan regulasi.
(D,W)

Dokumentasi bukti AP 5.7 Tak Ada - -

pengelolaan EP 6
pemeriksaan Ada bukti
jaringan / cairan pengelolaan
pemeriksaan
jaringan/cairan
sesuai dengan
regulasi. (D,W)

Dokumentasi bukti AP 5.7 Ada Adanya SOP

pelaksanaan rujukan EP 7 rujukan
Ditetapkan
prosedur bila
menggunakan
laboratorium
rujukan. (D)

Dokumentasi bukti AP 5.9 Ada Adanya register

pelaksanaan EP 3 harian pencatatan
surveilans harian Ada bukti dan pemeriksaan
dan pencatatan hasil pelaksanaan laboratorium
pemeriksaan surveilans harian
dan pencatatan
hasil
pemeriksaan.(D,
W)

AP 5.9 Ada Adanya bukti

EP 4 Qualiti Control
Ada bukti
pelaksanaan tes
reagen. (D,W)
Dokumentasi bukti AP 5.9
pelaksanaan EP 5
tindakan koreksi Ada bukti
cepat pelaksanaan
tindakan koreksi
cepat dan
dokumentasinya
terhadap
masalah yang
timbul. (D,W)

Dokumentasi bukti AP 5.9.1 Tak Ada -

pelaksanaan PME EP 1
Ada bukti
pelaksanaan
PME (D)

AP 5.9.2
Dokumentasi bukti EP 2
tindak lanjut dari Ada bukti tindak
hasil PME lanjut dari hasil
PME (D)

Dokumentasi bukti AP 5.10

izin dan sertifikasi EP 1
laboratorium Ada bukti ijin dan
rujukan atau sertifikasi
laboratorium
rujukan. (D,W)
Dokumentasi bukti AP 5.10 Tak ada - -
pelaksanaan PME EP 2
laboratorium Ada bukti
rujukan. pelaksanaan
PME
laboratorium
rujukan. (D,W)

Dokumentasi bukti AP 5.10 Ada Penanggung jawab

penetapan staf yang EP 3 petugas yang
bertanggung jawab Ada staf yang berdinas saat itu
mereview dan bertanggung
menindaklanjuti jawab mereview
hasil pemeriksaan dan menindak
dari laboratorium lanjuti hasil
rujukan pemeriksaan
laboratorium
yang diberikan.
(D,W)

Dokumentasi bukti AP 5.10 Tak Ada - -

laporan tahunan EP 4
PME laboratorium Laporan tahunan
rujukan PME
laboratorium
rujukan
diserahkan
kepada pimpinan
RS untuk evaluasi
 kontrak klinis
tahunan. (D,W)

Regulasi tentang AP 5.11

penyediaan dan EP 1
pelayanan darah, Ada regulasi
termasuk bank tentang
darah RS penyediaan dan
pelayanan darah
meliputi a) s/d d)
pada maksud
dan tujuan
sesuai dengan
peraturan
perundang-
undangan. (R)

1) Bukti tentang AP 5.11 Pengisian Formulir Adanya Bukti form

penjelasan tentang EP 2 Inform Consent inform consent
tujuan, manfaat, Pemberian darah
risiko dan komplikasi harus
pemberian transfusi mendapatkan
darah dan produk persetujuan dari
darah pasien atau
2) Bukti persetujuan keluarga, yang
pemberian darah sebelumnya
dan produk darah. telah
mendapatkan
penjelasan
tentang tujuan,
 manfaat, risiko
dan komplikasi
pemberian
transfusi darah
dan produk
darah. (D,W)
(Lihat juga
HPK.2.1 EP 4, SKP
1 EP 4)

1) Bukti pelaksanaan AP 5.11 Adanya form RS. Melayani

monitoring dan EP 3 permintaan cross cek pemberian transfusi
evaluasi pemberian Ada bukti darah dan permintaan darah tetapi proses
transfusi darah dan dilaksanakan transfusi cros chek darah
produk darah monitoring dan dilakukan di UTD
2) Bukti pelaksanaan evaluasi rujukan
laporan bila terjadi pemberian
reaksi transfusi. transfusi darah
dan produk
darah dan
dilaporkan bila
terjadi reaksi
transfusi. (D,W)
(Lihat juga PAP
3.3 dan PMKP
9.2 EP 2)

Regulasi tentang AP 5.11.1 Tak Ada - -

penetapan EP 1
penanggung jawab Seorang
pelayanan darah dan profesional yang
transfusi yang kompeten dan
kompeten dan berwenang,
berwenang ditetapkan
bertanggungjawa
b untuk
pelayanan darah
dan tranfusi
(lihat juga,
PAP.3.3; TKRS.9)
(R)

Dokumentasi bukti AP 5.11.1

supervisi : EP 2
1. Bukti form check Ada supervisi
list (ceklis), meliputi a) s/d d)
2 Bukti pelaksanaan di maksud dan
supervisi tujuan.(D,W)

Regulasi tentang AP 5.11.2

program kendali EP 1
mutu. Ditetapkan
program kendali
mutu. (R)

Dokumentasi bukti AP 5.11.2

pelaksanaan EP 2
program kendali Ada bukti
mutu pelaksanaan
program kendali
 mutu. (D,W)

Ada regulasi AP 6
pelayanan RIR EP 1
termasuk : Ada regulasi
1) Pedoman tentang
pengorganisasian pengorganisasian
Radiodiagnostik, dan pengaturan
Imajingdan Radiologi pelayanan
Intervensional (RIR ) Radiodiagnostik,
2) Pedoman Imajing dan
pelayanan Radiologi
Radiodiagnostik, Intervensional
ImajingdanRadiologi (RIR ) secara
Intervensional (RIR) terintegrasi (R)
secara terintegrasi,

Ada daftar jaga, AP 6

form permintaan EP 2
dan hasil Ada pelayanan
pemeriksaan Radiodiagnostik,
Imajing dan
Radiologi
Intervensional
((RIR ) tersedia
24 jam (O, W)

Daftar dokter AP 6
spesialis dalam EP 3
bidang diagnostik Ada daftar
khusus spesialis dalam
bidang
diagnostik
khusus dapat
dihubungi jika
dibutuhkan (
D,W )

Apabila ada AP 6
pelayanan RIR di EP 4
luar RS maka harus Pemilihan RIR di
ada: luar RS (pihak
1) Bukti pemilihan ketiga) untuk
RIR di luar RS (pihak kerjasama
ketiga) untuk berdasarkan
kerjasama, pada sertifikat
berdasarkan mutu dan diikuti
sertifikat mutu perjanjian
2) Perjanjian kerjasama sesuai
kerjasama ( MoU) peraturan
perundang-
undangan. (D,W)

Bukti form rujukan AP 6

melalui RIR RS EP 5
Ada bukti
pelaksanaan
rujukan RIR
keluar RS (pihak
ketiga) harus
 melalui RIR RS.
(D,W)

SK penetapan AP 6.1
seorang (atau lebih) EP 1
tenaga profesional Rumah sakit
yang kompeten dan menetapkan
berwenang untuk seorang (atau
memimpin lebih) tenaga
pelayanan RIR profesional
disertai uraian tugas, untuk memimpin
tanggung jawab dan pelayanan RIR
wewenang. terintegrasi
disertai uraian
tugas, tanggung
jawab dan
wewenang
sesuai butir a)
sampai dengan
e) dalam maksud
dan tujuan. (R)

Dokumentasi bukti AP 6.1

tentang pelaksanaan EP 2
penyusunan dan Ada bukti
evaluasi regulasi pelaksanaan
penyusunan dan
evaluasi regulasi.
(D,W)
Dokumentasi bukti AP 6.1
tentang pelaksanaan EP 3
pelayanan RIR sesuai Ada bukti
regulasi pelaksanaan
pelayanan RIR
sesuai regulasi.
(D,W)

Dokumentasi bukti AP 6.1

tentang pengawasan EP 4
pelaksanaan Ada bukti
administrasi pengawasan
pelaksanaan
administrasi.
(D,W)

Dokumentasi bukti AP 6.1

tentang pelaksanaan EP 5
program kendali Ada bukti
mutu. pelaksanaan
program kendali
mutu. (D,W)

Dokumentasi bukti AP 6.1

pelaksanaan EP 6
monitoring dan Ada bukti
evaluasi pelayanan pelaksanaan
RIR monitoring dan
evaluasi semua
jenis pelayanan
 RIR (D,W)

Dokumentasi bukti AP 6.2

kredensial dari staf EP 2
pelaksanaan tes Staf RIR dan staf
termasuk staf klinis lain yang
untuk melakukan melaksanakan
Point of Care Testing tes termasuk
(POCT) yang
mengerjakan
pelayanan pasien
di tempat tidur
(point-of-care
test) pasien,
memenuhi
persyaratan
kredensial (lihat
juga. KKS 4, EP
1). (D,W)

Dokumentasi bukti AP 6.2

kredensial dari staf EP 3
medis RIR yang Staf RIR yang
membuat membuat
interpretasi. interpretasi /
ekpertise,
memenuhi
persyaratan
kredensial. (lihat
juga. KKS 4, EP
 1). (D,W)

Dokumentasi bukti AP 6.2

supervisi pelayanan EP 4
(RIR I): Ada pelaksanaan
1. bukti form cek lis supervisi
2. bukti pelaksanaan pelayanan RIR di
supervisi RS. (D,W )

Program tentang AP 6.3

manajemen risiko di EP 1
RIR. RS menetapkan
program
manajemen
risiko menangani
potensi risiko
keamanan
radiasi di
pelayanan RIR
sesuai butir a)
s/d e) dalam
Maksud dan
Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK
4 EP 1)

Dokumentasi bukti AP 6.3

pelaksanaan EP 2
program Ada bukti
manajemen risiko pelaksanaan
merupakan bagian program
dari manajemen manajemen
risiko RS dan risiko yang
program PPI merupakan
bagian dari
manajemen
risiko RS (radiasi)
dan program
pencegahan dan
pengendalian
infeksi (D,W )

Dokumentasi bukti AP 6.3

laporan dan bila ada EP 3
kejadian Ada bukti
laporan kepada
pimpinan RS
paling sedikit
satu tahun sekali
dan bila ada
kejadian. (D,W)
(lihat juga MFK
3)

Bukti pelaksanaan: AP 6.3

1) Orientasi EP 4
2) Pelatihan Diadakan
berkelanjutan orientasi dan
(ongoing) pelatihan
bagi staf RIR. berkelanjutan
 (ongoing) bagi
staf RIR tentang
prosedur
keselamatan dan
keamanan untuk
mengurangi
risiko serta
pelatihan
tentang prosedur
baru yang
menggunakan
bahan berbahaya
(lihat juga,
MFK.11; TKRS.9;.
KKS 8) (D,O,W)

Regulasi tentang : AP 6.3.1

1) Proses identifikasi EP 1
dosis maksimun RS menetapkan
radiasi untuk setiap regulasi sebelum
RIR dilakukan
2) Penjelasan dari pemeriksaan RIR
Radiolog sebelum harus ada
dilakukan RIR penjelasan dari
3) Persetujuan dari Radiolognya dan
pasien atau keluarga harus ada
sebelum dilakukan persetujuan dari
pemeriksaan RIR pasien atau
4) Risiko radiasi keluarga (R)
diidentifikasi.
Dokumentasi bukti AP 6.3.1.
identifikasi dosis EP 2
maksimun radiasi RS melaksanakan
untuk setiap identifikasi dosis
pemeriksaan (RIR ) maksimun radiasi
untuk setiap
pemeriksaan RIR
, (D,W).

Dokumentasi bukti AP 6.3.1.

pelaksanaan edukasi EP 3
tentang dosis untuk Ada pelaksanaan
pemeriksaan edukasi tentang
imaging dosis untuk
pemeriksaan
imaging (D.W)

Dokumentasi bukti AP 6.3.1

identifikasi risiko EP 4
radiasi Ada bukti risiko
Memperhatikan radiasi
bagaimana mereka diidentifikasi
menggunakan alat melalui proses
untuk mengurangi yang spesifik
risiko radiasi a.l. APD atau alat yang
(Alat Pelindung Diri) spesifik, untuk
staf dan pasien
yang mengurangi
risiko (apron,
 TLD,
thermoluminesc
ent dosimeter,
dan yang sejenis)
(lihat MFK 5 EP
3) (D,O,W)

Dokumentasi bukti AP 6.4

pencatatan dan EP 3
evaluasi waktu Dilakukan
penyelesaian pencatatan dan
pemeriksaan cito. evaluasi waktu
penyelesaian
pemeriksaan
cito. (D,W) (lihat
juga, PAB.7)

Program tentang AP 6.5

pengelolaan EP 1
peralatan Ada regulasi dan
Radiodiagnostik, program untuk
Imajing Dan pengelolaan
Radiologi peralatan
Intervensional), pelayanan RIR
termasuk alat yang yang meliputi
tersedia melalui butir a) s/d h)
kontrak dalam Maksud
dan Tujuan. (R)

Dokumentasi bukti AP 6.5

pelaksanaan uji EP 2
fungsi oleh staf yang Ada bukti staf
terlatih, dengan yang terlatih
bukti sertifikat melaksanakan uji
pelatihan di dalam fungsi dan
file kepegawaian didokumentasika
n. (D,W)

Dokumentasi bukti AP 6.5

inspeksi: EP 3
1) Bukti form ceklis Ada bukti staf
2) yang terlatih
Buktipelaksanaanins melaksanakan
peksi inspeksi berkala
oleh staf yang dan
terlatih, dengan didokumentasika
bukti sertifikat n. (D,W)
pelatihan di dalam
file kepegawaian

Dokumentasi bukti AP 6.5.

pelaksanaan EP 4
pemeliharaan Ada bukti staf
berkala oleh staf yang terlatih
yang terlatih, melaksanakan
dengan bukti pemeliharaan
sertifikat pelatihan berkala dan
di dalam file didokumentasika
kepegawaian n. (D,W)
Dokumentasi bukti AP 6.5
pelaksanaan EP 5
kalibrasi berkala Ada bukti staf
oleh staf yang yang terlatih
terlatih, dengan melaksanakan
bukti sertifikat kalibrasi berkala
pelatihan di dalam dan
file kepegawaian didokumentasika
n. (D,W)

Dokumentasi bukti AP 6.5

daftar inventaris EP 6
peralatan Ada daftar
Radiodiagnostik, inventaris
Imajing Dan peralatan
Radiologi pelayanan
Intervensional Radiodiagnostik,
Imajing Dan
Radiologi
Intervensional
(RIR ). (D.W)
(lihat juga MFK.8,
EP 2)

Dokumentasi bukti AP 6.5

pelaksanaan EP 7
monitoring dan Ada bukti
tindakan terhadap pelaksanaan
kegagalan fungsi alat monitoring dan
tindakan
 terhadap
kegagalan fungsi
alat dan
didokumentasika
n. (D,W)

Dokumentasi bukti AP 6.5

pelaksanaan bila EP 8
terjadi proses Ada bukti
penarikan kembali pelaksanaan bila
(recall). terjadi proses
penarikan (recall)
dan
didokumentasika
n. (D,W)

Dokumentasi bukti AP 6.5

dilakukan evaluasi EP 9
berkala dan tindak Terhadap
lanjut terhadap kegiatan a)
kegiatan: sampai dengan
a) Uji fungsi h) dalam Maksud
b) Inspeksi berkala dan tujuan
c) dilakukan
Pemeliharaanberkal evaluasi berkala
a dan tindak lanjut
d) Kaliberasi berkala ( D,W )
e) Identifikasi dan
inventarisasi
peralatan
laboratorium
f) Monitoring dan
tindakan terhadap
kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan
(recall)
h)
Pendokumentasian

Regulasi tentang AP 6.6

pengelolaan logistik EP 2
Film x-ray, reagens, Ada regulasi
dan bahan lainnya tentang
termasuk bila terjadi pengelolaan
kekosongan logistik Film x-
ray, reagens, dan
bahan lainnya,
termasuk kondisi
bila terjadi
kekosongan
sesuai peraturan
perundang-
undangan. (R).
(lihat juga MFK 5
EP 2)

Dokumentasi bukti AP 6.6

pelaksanaan EP 4
evaluasi/audit Ada bukti
semua perbekalan pelaksanaan
terkait pemeriksaan: evaluasi/audit
1) Bukti form ceklis semua
2) Bukti pelaksanaan perbekalan
audit terkait
pemeriksaan.
(D,W)

Program mutu RIR. AP 6.7

EP 1
RS menetapkan
program mutu
pelayanan RIR
meliputi a) s/d e)
sesuai maksud
dan tujuan. (lihat
juga TKRS 11 )(R)

Dokumentasi bukti AP 6.7

pelaksanaan validasi EP 2
metoda tes Ada bukti
pelaksanaan
validasi tes
metoda (D,W)

Dokumentasi bukti AP 6.7

pengawasan harian EP 3
hasil pemeriksaan Ada bukti
imajing pengawasan
harian hasil
pemeriksaan
 imajing oleh staf
radiologi yang
kompeten dan
berwenang.
(D,W)

Dokumentasi bukti AP 6.7

pelaksanaan audit. EP 5
Ada bukti audit
terhadap antara
lain : film,
kontras, kertas
USG, cairan
developer, fixer.
(D,W)

Dokumentasi bukti AP 6.8.

izin dan sertifikasi EP 1
RIR rujukan. Ada bukti ijin
1. Kepala RIR atau sertifikasi
rujukan RIR rujukan ( D ,
2. Staf RIR . W)

Dokumentasi bukti AP 6.8

kontrol mutu EP 2
pelayanan RIR Ada bukti
rujukan pelaksanaan
kontrol mutu
pelayanan RIR
rujukan. (D,W)
Dokumentasi bukti AP 6.8
penetapan staf yang EP 3
bertanggung jawab Ada Staf yang
mereview dan bertangg-jawab
menindaklanjuti mereview dan
hasil pemeriksaan menindaklanjuti
dari RIR rujukan atas hasil
kontrol mutu
dari pelayanan
RIR rujukan, dan
mereview hasil
kontrol mutu
(D,W)

Dokumentasi bukti AP 6.8

laporan tahunan EP 4
hasil kontrol mutu Laporan tahunan
pelayanan RIR hasil kontrol
rujukan mutu pelayanan
RIR rujukan
diserahkan
kepada pimpinan
RS untuk evaluasi
kontrak klinis
tahunan (D)