FORM EVALUASI KINERJA LANJUTAN PROFESI RADIOGRAFER

NAMA :
NIK :
RUANGAN :
TANGGAL EVALUASI :
NO PARAMETER SK K B SB
PERILAKU
1. Disiplin
2. Tanggung jawab
3. Stabilitas emosi
4. Keterampilan interpersonal dan komunikasi
SUB TOTAL
KINERJA
1. Mempersiapkan, obat-obatan dan peralatan untuk
pemeriksaan dan pembuatan foto radiologi.
2. Memposisikan pasien sesuai teknik pemeriksaan.
3. Mengoperasionalkan peralatan radiologi sesuai
SOP.
4. Melakukan kegiatan processing film.
5. Memberikan proteksi terhadap pasien, dirinya sendiri
dan masyarakat disekitar ruang pemeriksaan sinar-
X.
6. Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk
meminimalkan paparan yang diterima oleh pasien.
7. Merawat dan memelihara alat pemeriksaan radiologi
secara rutin.
8. Unit kompetensi melaksanakan radiografi extremitas
atas.
9. Unit kompetensi melaksanakan radiografi extremitas
bawah.
NO PARAMETER SK K B SB

10 Unit kompetensi melaksanakan radiografi thorax

11. Unit kompetensi melaksanakan radiografi tulang
belakang / columna vertebralis.
12. Unit kompetensi melaksanakan radiografi Kepala /
skull.
13. Unit kompetensi melaksanakan radiografi tulang
wajah / facial bone.
14. Unit kompetensi melaksanakan radiografi pelvis.
15. Unit kompetensi melaksanakan radiografi bone
survey.
16. Unit kompetensi melaksanakan radiografi saluran
pencernaan.
17. Unit kompetensi melaksanakan radiografi saluran
perkencingan.
SUB TOTAL
PENGEMBANGAN
1. Mampu melaksanakan pengelolaan pelayanan
radiografi konvensional.
2. Mampu melaksanakan pengelolaan pelayanan USG.
3 Terus belajar di bidang ilmu pengetahuan dan
teknologi yang berguna untuk pelayanan
masyarakat
SUB TOTAL
REKAPITULASI NILAI
1. PERILAKU

2. KINERJA

3. PENGEMBANGAN

TOTAL

Keterangan
SK : SANGAT KURANG ( 5 Poin )
K : KURANG ( 10 Poin )
B : BAIK ( 15 Poin )
SB : SANGAT BAIK ( 20 Poin )

Nilai : jumlah nilai yang diperoleh X 100% NILAI :

480

Hasil Penilaian :
90%- 100% : Sangat Baik
80- 89% : Baik
70%- 79% : Kurang
<70% : Sangat Kurang

CATATAN:
*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lainnya, hukuman untuk
perbaikan diri.

Pegawai Yang Kepala Ruang Kepala Instalasi Kepala Seksi

dinilai Radiologi Radiologi

(…………………...) (……………………) (……………………) (………………….)