FORM EVALUASI KINERJA PEGAWAI TRAINING PENUNJANG

NAMA :

NIK :

RUANGAN :

TANGGAL EVALUASI :

NO PARAMETER SK K B SB

DISIPLIN
1. Ketaatan pada peraturan yang berlaku

2. Disiplin waktu

3. Displin tugas

SUB TOTAL

TANGGUNGJAWAB
1. Sanggup menyelesaikan tugas dengan baik dan benar

2. Berani menanggung resiko atas pekerjaan yang dilakukan

3. Dapat mengambil keputusan sesuai dengan jenjang

tanggungjawabnya

4. Sanggup menyelesaikan tugas dengan baik dan benar

SUB TOTAL

STABILITAS EMOSI
1. Sabar dalam menghadapi segala permasalahan

2. Dapat mengendalikan emosi

3. Sabar dalam menghadapi segala permasalahan

SUB TOTAL

ASUHAN PASIEN
1. Kemampuan menegakkan diagnosis
2. Kemampuan formulasi tatalaksana pasien

3. Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan

efektif
4. Penerapan EBM dalam asuhan pasien

5. Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis

6. Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit

7. Kesadaran akan keterbatasan diri

SUB TOTAL

KEMAMPUAN BERKOMUNIKASI
1. Komunikasi dengan pasien

2. Komuniksi dengan keluarga pasien

3. Komunikasi verbal dengan sejawat

4. Komunikasi tertulis dengan sejawat

5. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat serta

tenaga Medis dan Paramedis
6. Kemudahan diakses

SUB TOTAL

PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1. Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
professionalitas
2. Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
praktik-praktik etika
3. Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
SUB TOTAL

PRAKTEK BERBASIS SISTEM

1. Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan
tentang pelayanan kesehatan
2. Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di
rumah sakit
SUB TOTAL

REKAPITULASI NILAI
1. Disiplin

2. Tanggungjawab

3. Stabilitas emosi
4. Asuhan pasien

5. Kemampuan berkomunikasi

6. Pengembangan profesionalisme

7. Praktek berbasis sistem

TOTAL

Keterangan
SK : SANGAT KURANG : 5
K : KURANG : 10
B : BAIK : 15
SB : SANGAT BAIK : 20

Nilai : jumlah nilai yang diperoleh X 100

560 Nilai =

Hasil Penilaian :
1. > 70% : Direkomendasikan melanjutkan training.
2. 60%-70% : Perlu bimbingan atau pengawasan
3. < 60% : Tidak direkomendasikan melanjutkan training.

CATATAN:
*Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan, penghargaan, bentuk pengembangan lainnya, hukuman untuk perbaikan diri.

Pegawai Yang dinilai Kepala Ruang Kepala Instalasi Kepala Seksi

(…………………….) (……………………….) (………………………) (…………………….)