ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KNC : Di Poli Umum

Tim RCA:
Ketua : dr. Nurhasyimah

Anggota :
- drg. Ade Hasnah
- Suci Pratiwi, S. Farm
- Siti Khatijah Am.K
- Syamsuddin, AMAK
- Misdi Am.K
- Rosmalina, Am. Keb

Diskripsi singkat kejadian:

Kesalahan penulisan nama pada resep yang terjadi 4 kali dalam waktu 3 bulan

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

1. Banyaknya pasien yang berkunjung di hari tersebut sehingga status pasien
menumpuk di meja dokter
2. Dokter tidak menanyakan kembali (cross check) nama pasien saat memberikan
resep
3. Rekam medik pasien belum dibuat dalam map personal folder sehingga resep
terpisah dari rekam medik pasien

Kronologi kejadian
Pada tanggal 26 Maret 2018 resep pasien an. Sarmi diberikan kepada pasien an. Ali
Sahputra, pada tanggal 9 April resep an. Azwani Humaira diberikan kepada
Nurhalimah, pada tanggal 13 April 2018 resep pasien an. Tumin diberikan kepada
pasien an. Sari, pada tanggal 11 Mei 2018 resep pasien an. Sarmin tertukar dengan
pasien yang lainnya. Saat petugas farmasi memanggil dan memberikan obat ternyata
nama yang dipanggil tidak ada, sehingga petugas mengkonfirmasi ke dokter yang
memberikan resep, dan ternyata resep yang diberikan salah nama dan dokter segera
memperbaiki nama pasien dan petugas farmasi memberikan obat yang sesuai dengan
nama pasien.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung :
1. Dokter tidak menanyakan kembali nama pasien saat memberikan resep
b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian :
1. Pasien yang berkunjung terlalu ramai sehingga rekam medik pasien
bertumpuk di meja dokter dan mengganggu konsentrasi
2. Rekam medik pasien belum dibuat dalam map personal folder sehingga
resep terpisah dari rekam medik pasien

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

rekam medik pasien

resep terpisah dari rekam bertumpuk di meja dokter
medik pasien

Kesalahan penulisan
nama pada resep

Dokter tidak menanyakan

kembali nama pasien saat
memberikan resep

Rencana solusi:
1. Saat memberikan resep ke pasien dokter menanyakan kembali nama pasien ,
apakah sesuai dengan yang dituliskan di resep
2. Membuat map personal folder untuk setiap pasien, resep pasien dimasukkan
ke map masing-masing pasien sehingga resep tidak takar

Implementasi dan Tindak lanjut:

1. Memahami kembali SOP tentang pelayanan medis
 2. Pengajuan kembali pembelian map personal folder

Pelaporan: terlampir