Nomor : Bandar Pusaka,16 Okt 2017

Lampiran :- kepada

Perihal Permohonan Surat Izin Praktek Yth, Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Aceh Tamiang

di-

Karang Baru

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Suriyanti, Am.Far

Tempat Tanggal Lahir : Bandar Khalifah 22 mei 1994

Jenis kelamin : Perempuan

Lulusan : Yayasan Indah Medan

No STR :

Alamat : Dusun Jaya Baru,Desa Bandar Khalifah

kec Tamiang Hulu

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh surat izin praktek

(SIP ) pada puskesmas Bandar pusaka.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini turut saya lampirkan persyaratan

administrasi sebagai berikut :

1. Surat permohonan bermatrai 6000

2. Foto copy ijazah
3. Fotocopy STR yang masih berlaku
4. Rekomendasi dari organisasi profesi
5. Surat keterangan sehat dari dokter
6. Fotocopy KTP
7. Pas foto 4 x 6 ( 2 lembar )
8. Rekomendasi sari puskesmas

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dan terima kasih.

Hormat saya

( Suriyanti Am.Far )