RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

NORFA HUSADA
Jln. Ali Rasyid No. 17 ABCD Telp : (0762) 21600 – Fax : (0762) 21672
BANGKINANG
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK NORFA HUSADA
NOMOR : 81 TAHUN 2022
TENTANG
PEDOMAN MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK NORFA HUSADA ,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 2 ayat (1) Peraturan
Menteri Kesehata Nomor 80 Tahun 2020 Tentang Komite
Mutu Rumah Sakit, setiap Rumah Sakit wajib
menyelenggarakan tata kelola mutu;

b. bahwa untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit atas

penyelenggaraan tata kelola mutu rumah sakit yang baik,
perlu disusun peraturan internal mengelola data mutu
rumah sakit;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan
Peraturan Direktur tentang Pedoman Manajemen
Peningkatan Mutu;

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
 -2-

4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang

Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 57,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
6659);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017

tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020

tentang Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 586);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020

tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 21);

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020

Tentang Komite Mutu Rumah Sakit (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1389);

9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK

II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;

10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.01.07/MENKES/503/2020 tentang Komite Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN
MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU.
 -3-

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan:

1. Komite Mutu Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Komite Mutu adalah
unsur organisasi non struktural yang membantu kepala atau direktur
rumah sakit dalam mengelola dan memandu program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, serta mempertahankan standar pelayanan
rumah sakit.
2. Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang adalah institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,
dan gawat darurat milik Swasta.
3. Direktur Rumah Sakit adalah pimpinan tertinggi di Rumah Sakit yang
bertugas memimpin penyelenggaraan Rumah Sakit.
4. Pimpinan rumah sakit adalah para Kepala Bidang atau Kepala Bagian
yang dipilih untuk membantu Direktur.
5. Unit kerja adalah kumpulan orang-orang yang bergabung dalam suatu
kelompok, regu atau tim yang saling bekerjasama untuk menyelesaikan
satu proses di rumah sakit.

Pasal 2

(1) Rumah sakit menyelenggarakan manajemen peningkatan mutu

terintegrasi mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi dan
publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit.
(2) Integrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan pada semua
kegiatan pengukuran di rumah sakit, termasuk pengukuran budaya
keselamatan dan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien.

Pasal 3

Manajemen peningkatan mutu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat

(1) meliputi:
a. Pemilihan dan pengumpulan data
b. Analisis dan validasi data
c. Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan mutu
d. Pelaporan dan komunikasi
 -4-

BAB II
PEMILIHAN DAN PENGUMPULAN DATA

Pasal 4

(1) Pemilihan indikator mutu prioritas rumah sakit adalah tanggung jawab
pimpinan.
(2) Pemilihan indikator mutu prioritas unit (klinis dan non klinis) adalah
tanggung jawab kepala unit kerja.
(3) Untuk memilih prioritas pengukuran dan perbaikan menggunakan
kriteria prioritas mencakup:
a. Masalah yang paling banyak di rumah sakit.
b. Jumlah yang banyak (High volume).
c. Proses berisiko tinggi (High process).
d. Ketidakpuasan pasien dan staf.
e. Kemudahan dalam pengukuran.
f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.
g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.
h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience).
(4) Penentuan prioritas terukur sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
menggunakan skoring prioritas.

Pasal 5

(1) Pengumpulan data indikator mutu yaitu pengukuran indikator nasional

mutu (INM) dan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit meliputi:
a. Indikator nasional mutu (INM) yaitu indikator mutu nasional yang
wajib dilakukan pengukuran dan digunakan sebagai informasi mutu
secara nasional.
b. Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) mencakup:
1) Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap
sasaran.
2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1
indikator.
4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
5) Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
6) Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan
kedokteran minimal 1 indikator.
 -5-

c. Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator prioritas

yang khusus dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator.
(2) Indikator mutu terpilih apabila sudah tercapai dan dapat dipertahankan
selama 1 (satu) tahun, maka dapat diganti dengan indikator mutu yang
baru.

Pasal 6

Setiap indikator mutu baik indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)
maupun indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) dilengkapi dengan profil
indikator.

Pasal 7

Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang
sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator mutu.

BAB III
ANALISIS DAN VALIDASI DATA

Pasal 8

(1) Data yang dikumpulkan diagregasi dan dianalisis menjadi informasi

untuk pengambilan keputusan yang tepat dan membantu rumah sakit
melihat pola dan tren capaian kinerjanya, serta mengidentifikasi peluang-
peluang untuk perbaikan kinerja rumah sakit.
(2) Agregasi dan analisis data menggunakan metode dan teknik statistik
terhadap semua indikator mutu.
(3) Analisis efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya yang
digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek
prioritas perbaikan dipilih setiap tahun.
(4) Hasil analisis digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan
perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
(5) Proses pembelajaran dari database eksternal untuk tujuan perbandingan
internal dari waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang
setara, dengan praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.
(6) Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi pada database
eksternal.
 -6-

Pasal 9

(1) Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas

mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.
(2) Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran menggunakan alat
dan teknik statistik.
(3) Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab indikator
mutu yang akan melakukan perbaikan.

Pasal 10

(1) Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu
yang diukur.
(2) Data yang dilaporkan ke Direktur, Dewan Pengawas dan yang
dipublikasikan ke masyarakat adalah valid.
(3) Indikator mutu yang harus divalidasi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) yaitu:
a. Pengukuran indikator mutu baru;
b. Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rumah
sakit atau media lain
c. Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan,
misalnya perubahan profil indikator, instrumen pengumpulan data,
proses agregasi data, atau perubahan staf pengumpul data atau
validator
d. Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya
e. Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan
sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik;
f. Bila terdapat perubahan subjek data seperti perubahan umur rata
rata pasien, perubahan protokol riset, panduan praktik klinik baru
diberlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi pengobatan baru.

BAB IV
PENCAPAIAN DAN UPAYA MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN MUTU

Pasal 11

(1) Rumah sakit berupaya mencapai perbaikan mutu dan

mempertahankannya.
(2) Upaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan membuat
rencana perbaikan dan melakukan uji coba menggunakan metode yang
 -7-

telah teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien.
(3) Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai
perbaikan yang dilakukan dan dapat dipertahankan.
(4) Perubahan regulasi atau perubahan proses dapat diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.

Pasal 12

(1) Rumah sakit melakukan evaluasi proses penerapan standar pelayanan

kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas.
(2) Evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan melaksanakan
audit klinis dan atau audit medis serta dapat menggunakan indikator
mutu.

Pasal 13

(1) Penerapan standar pelayanan kedokteran sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 12 ayat (1) berdasarkan panduan praktik klinis (PPK) dievaluasi
menggunakan alur klinis/clinical pathway (CP).
(2) Direktur bersama-sama dengan pimpinan medis, ketua Komite Medik dan
Kelompok tenaga medis terkait menetapkan paling sedikit 5 (lima) evaluasi
pelayanan prioritas standar pelayanan kedokteran.
(3) Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap kepatuhan
dan mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit.

BAB V
PELAPORAN DAN KOMUNIKASI

Pasal 14

(1) Komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien secara berkala setiap triwulan kepada
Direktur.
(2) Direktur akan meneruskan laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
kepada Dewan Pengawas
(3) Informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang diberikan mencakup
hasil pengukuran data, proyek perbaikan mutu yang baru akan
dilaksanakan atau proyek perbaikan mutu yang sudah diselesaikan, hasil
 -8-

pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien, penelitian terkini dan program

kaji banding.

Pasal 15

Bukti hasil analisis informasi INM dan e-report IKP dilaporkan kepada
Kementerian Kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.

Pasal 16

Saluran komunikasi sebagaimana dimaksud pada pasal 14 ayat (1)

menggunakan jalur yang efektif serta mudah dipahami.

BAB VI
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 17

Dokumen Pedoman Manajemen Peningkatan Mutu yang tercantum dalam

lampiran Peraturan Direktur ini, dijadikan acuan dalam peningkatan mutu
pada RSUD Bangkinang.
Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Bangkinang
Pada Tanggal : 5 November 2019

DIREKTUR RSIA NORFA HUSADA

dr. Ratih Sari Putri, Sp.OG

NIK.NH-D. 19820928.2.1
 -9-

LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR

NOMOR :
TANGGAL :

TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN

PENINGKATAN MUTU

BAB I
PENDAHULUAN

Indikator mutu adalah suatu pengukuran kuantitatif yang menghasilkan

informasi tentang efektifitas, keselamatan dan/atau pelayanan yang berpusat
kepada orang.
Pengukuran indikator bertujuan untuk
1. Ukuran angka / statistik yang dipakai untuk monitoring aspek-aspek
pelayanan
2. Gambaran kondisi dilapangan, (suatu variable) yang dapat membantu
mengukur perubahan
3. Ukuran seberapa jauh tujuan sudah tercapai
4. Ukuran yang dapat mengindikasikan sesuatu sudah tercapai /berubah
Untuk mengukur upaya peningkatan mutu di rumah sakit ditetapkan
Indikator Mutu. Pemilihan indikator mutu dilakukan berdasarkan kriteria
sebagai berikut:
1. Spesifik
Mampu meberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas pada satu
jenis kegiatan tertentu
2. Sahih / valid
Dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai
3. Dapat dipercaya / Reliable
Dapat menunjukan hasil yang sama pada penilaian yang dilakukan
berulang kali , saat sekarang atau yang akan datang
4. Sensitif
Peka digunakan sebagai bahan pengukur , sehingga jumlahnya tidak
perlu banyak
Tahapannya adalah :
 -10-

A. Unit pengukuran indikator mutu

Bagian/Bidang/Instalasi Unit yang mengukur indikator mutu

Bagian Administrasi dan
Umum
Bagian Keuangan Seksi Pembendaharaan & Verifikasi
Bidang Pelayanan
Kasi Administrasi dan Pengembangan SDM
Bidang SDM
Kasi Diklat & Pengembangan Kopetensi Pegawai
Bedah Sentral Kamar Operasi
Tindakan Anastesi
Mutu Farmasi
Rawat Jalan
Farmasi Farmasi Klinis
Gudang Farmasi
Depo Rawat Inap
Gawat Darurat
Gawat Darurat
Tindakan Persalinan (VK)
Komite PPI
K3RS
Komite Mutu
Komite PPRA
Komite-Komite
Komite Medis
Komite Keperawatan
Komite Nakes Lainnya
Komite Farmasi dan Terapi
Labortorium Sentral
Laboratorium

Lainnya (cs) Cleaning Service

Pengelolaan Aset Tetap
Pengelolaan Aset
Pengelolaan Logistik
Gizi
Fisioterapi
Penunjang Klinis
Pemeliharaan & Perbaikan Peraltan Medis RS
(UP3MRS)
Parkir dan Satpam
Penunjang Non Medik Pemulasaran Jenazah & Ambulance
Pemeliharaan Sarana Prasarana RS
Promosi Kesehatan Rumah PKRS
Sakit (PKRS) & Pemasaran
RS Pemasaran RS
 -11-

Bagian/Bidang/Instalasi Unit yang mengukur indikator mutu

Pengajuan Klaim BPJS Kesehatan, Jamkesda &
Jampersal
Pusat Pelayanan
Administrasi Terpadu Rumah Pengajuan Klaim BPJS Ketenagakerjaan, Jasa Raharja
Sakit (PPATRS) & Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kasir
Ibu

Rawat Inap
Anak

Intensive Care Unit (ICU)

Neonatal Intensive Care Unit (NICU)
Rawat Intensif
High Care Unit (HCU)

Rawat Jalan

Rawat Jalan

Pendaftaran Rawat Jalan & Penyimpanan

Rekam Medis
Pendaftaran IGD & Rawat Inap
Central Steril Supply Departmet (CSSD)
Sanitasi Pengamanan Limbah & Pengendalian Vektor
Pengawasan Linen & Loundry
Pengembangan Aplikasi
Sistem Imformasi
Manajemen Rumah Sakit Keamanan Sistem & Jaringan
(SIMRS) Pengelolahan Data

B. Proses Penetapan Indikator Mutu

Dalam menetapkan indikator mutu, proses yang dilakukan meliputi:

1. Brainstorming dengan melibatkan pakar dan praktisi mutu untuk
menetapkan kandidat indikator.
2. Melakukan pemilihan indikator berdasarkan kriteria dan masukan-
masukan pakar.
3. Melakukan uji coba indikator yang ditetapkan.
4. Menetapkan indikator yang akan digunakan untuk pengukuran.
 -12-

C. Jenis Indikator Mutu

Berdasarkan proses penetapan indikator yang telah dilakukan, maka

ditetapkan indikator indikator mutu sebagai berikut :
1. Indikator nasional mutu (INM) yaitu indikator mutu nasional yang
wajib dilakukan pengukuran dan digunakan sebagai informasi mutu
secara nasional.
2. Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) mencakup:
a. Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 indikator setiap
sasaran.
b. Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 indikator.
c. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) minimal 1
indikator.
d. Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 indikator.
e. Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 indikator.
f. Indikator terkait penelitian klinis dan program pendidikan
kedokteran minimal 1 indikator.
3. Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah indikator prioritas
yang khusus dipilih kepala unit terdiri dari minimal 1 indikator.

D. Penetapan indikator mutu Prioritas

Untuk memilih prioritas pengukuran dan perbaikan menggunakan

kriteria prioritas mencakup:
a. Masalah yang paling banyak di rumah sakit.
b. Jumlah yang banyak (High volume).
c. Proses berisiko tinggi (High process).
d. Ketidak puasan pasien dan staf.
 -13-

e. Kemudahan dalam pengukuran.

f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.
g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.
h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience)
Penetapan area prioritas dapat dilakukan dengan pembobotan terhadap
area perbaikan
Contoh tabel Tabel pemilihan dan penetapan indikator Prioritas
KRITERIA PEMILIHAN
NO 1 2 3
PRIORITAS
Masalah yang paling Cukup
1 Potensi kecil Potensi besar
banyak di RS berpotensi
Cukup
2 Jumlah yang banyak Sedikit Banyak
banyak
Cukup
3 Proses beresiko tinggi Resiko rendah Resiko Tinggi
beresiko
Ketidak puasan pasien Sedikit Cukup Berhubungan
4
dan staf berhubungan berhubungan kuat
Kemudahan dalam Cukup Mudah
5 Sulit diukur
pengukuran mudah diukur
Sedikit Cukup Sangat
6 Ketentuan Pemerintah
berhubungan Berhubungan berhubungan
Sesuai dengan tujuan
7 Tidak sesuai Cukup sesuai Sangat sesuai
strategis RS
Memberi pengalaman Tidak ada Cukup Sangat
8
pasien yang lebih baik hubungan berhubungan berhubungan

Pengukuran indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) untuk :

1. mengurangi variasi,
2. meningkatkan keselamatan pada prosedur/tindakan berisiko tinggi
3. meningkatkan kepuasan pasien serta
4. efisiensi sumber daya.
5. Profil indikator formulir

E. Format Profil Indikator Mutu

Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa

Judul Indikator
yang akan diukur
Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari:
1. Ketentuan/peraturan
Dasar
2. Data
Pemikiran
3. Literatur
4. Analisis situasi
1. Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan
Dimensi Mutu
pelayanan meliputi efektif (effective), keselamatan (safe),
 -14-

berorientasi kepada pasien/pengguna layanan (people-

centred), tepat waktu (timely), efisien (efficient), adil
(equitable) dan terintegrasi (integrated).
2. Setiap indikator mewakili 1 sampai 3 dimensi mutu.
Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan
Tujuan
pengukuran indikator.
Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam
Definisi
melakukan pengukuran indikator untuk menghindari
Operasional
kerancuan.
Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan
kesehatan memiliki kemampuan sumber daya
yang cukup untuk memberikan pelayanan.
Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas
pelayanan kesehatan dan bagaimana pelaksanaan
Jenis Indikator
pekerjaannya.
Output : untuk menilai hasil dari proses yang
dilaksanakan.
Outcome : untuk menilai dampak layanan yang diberikan
terhadap pengguna layanan.
Satuan Standar atau dasar ukuran yang digunakan
Pengukuran Antara lain: jumlah, persentase, dan satuan waktu.
Numerator Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam
(pembilang) Populasi atau sampel yang memiliki karakteristik tertentu.
Denominator Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau
(penyebut) sampel.
Target
Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
Pencapaian
Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi kriteria
yang telah ditentukan
Kriteria
Kriteria eksklusi : batasan yang mengakibatkan subjek tidak
dapat diikutkan dalam pengukuran
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator
Metode
Pengumpulan Retrospektif, observasi
Data
Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan formulir
observasi).
Jenis Sumber Data:
Sumber Data
1. Data Primer(mengumpulkan langsung menggunakan
lembar pencatatan hasil observasi, kuesioner)
2. Data sekunder (rekam medis, buku catatan komplain)
Instrumen
Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk
Pengambilan
mengumpulkan data.
Data
Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili
Besar Sampel populasi. Besar sampel disesuaikan dengan kaidah-kaidah
statistik.
 -15-

Cara memilih sampel dari populasi untuk mengumpulkan

informasi/data yang menggambarkan sifat atau ciri yang
Cara
dimiliki populasi.
Pengambilan
Secara umum ada 2 cara:
Sampel
1. probability Sampling
2. Non Probability Sampling
Periode
Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan
Pengumpulan
pengumpulan data, contohnya setiap bulan
Data
Periode Analisis Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan
dan Pelaporan analisis dan melaporkan data, contohnya setiap bulan,
Data setiap triwulan
Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik
Metode/cara yang dilakukan untuk mengubah data yang
dikumpulkan menjadi informasi yang berguna untuk
menentukan langkah tindak lanjut pemecahan masalah dan
pembuatan keputusan. Bisa berbentuk diagram garis,
diagram batang, diagram pie, dan lain – lain sesuai
karakteristik data.
1. Diagram garis/ Run chart digunakan untuk menampilkan
data dari waktu ke waktu.
Penyajian Data
2. Diagram batang/ Bar chart digunakan untuk
menampilkan data pembanding beberapa kategori.
3. Diagram pie/ Pie chart digunakan untuk menampilkan
proporsi.
4. Diagram kontrol/ Control chart grafik yang
menggambarkan data dari waktu ke waktu, Control charts
lebih spesifik daripada Run Chart karena dapat menilai
apakah proses berada dalam kontrol/ tidak : garis kontrol
atas (UCL) & garis kontrol bawah. (LCL)
Penanggung Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir
Jawab upaya pencapaian target yang ditetapkan

BAB II
PENGUMPULAN DATA INDIKATOR

A. Pengumpulan Data

Pengumpulan data indikator mutu adalah proses mengumpulkan

data dan atau menghimpun data berkaitan dengan indikator mutu yang
telah ditetapkan. Tujuan dari pengumpulan data untuk memperoleh
informasi yang dibutuhkan dalam rangka mencapai tujuan dari
pengukuran indikator.

Pengumpulan data dilakukan oleh unit kerja yang bertanggung jawab

terhadap indikator mutu. Tahapan pengumpulan data dimulai dengan
 -16-

mengidentifikasi sumber data, menetapkan sampling, frekuensi

pengumpulan data, mengembangkan instrumen pengumpulan data, serta
elemen data yang dibutuhkan sesuai profil indikator mutu.

1. Identifikasi sumber data

Sumber data terdiri atas data primer dan data sekunder. Data primer
didapatkan secara langsung antara lain dari survei harian dan hasil
observasi. Sedangkan data sekunder didapatkan secara tidak langsung
antara lain dari catatan pendaftaran, rekam medik, catatan jadwal
pelaksanaan operasi, lembar resep, laporan visite rawat inap, laporan hasil
laboratorium, hasil survei kepuasan, dan catatan komplain.

2. Sampling
Dalam pengumpulan data, idealnya data dikumpulkan dari seluruh
anggota populasi. Namun pada kondisi di mana anggota populasi sangat
banyak maka pengumpulan data dilakukan melalui sampling yaitu
mengambil sebagian dari anggota populasi yang dipilih dengan teknik
sampling agar dapat mewakili populasi. Apabila jumlah anggota populasi
tidak terlalu banyak maka digunakan seluruh anggota populasi. Jika
pengumpulan data dilakukan pada sampel, maka perlu ditentukan dua
aspek yaitu teknik sampling dan besar sampel minimal.

a. Teknik sampling
Berikut adalah beberapa contoh teknik sampling :

1) Sampling probabilitas (Probability sampling)

Dalam teknik sampling ini, setiap subjek dalam populasi
mempunyai kesempatan yang sama untuk dipilih sebagai sampel.
Beberapa teknik sampling probabilitas antara lain:
a) Sampel acak sederhana (simple random sampling)
Dalam teknik ini, subjek dipilih secara acak dari daftar subjek
dengan menggunakan undian atau menggunakan tabel angka
random. Apabila jumlah anggota populasi dapat diketahui,
maka tiap anggota populasi tersebut diberi nomor urut dan
dipilih sebagian dari mereka sebagai sampel dengan
menggunakan tabel angka random. Contoh: memilih 200
sampel dalam 1000 anggota populasi.
b) Sampel acak sistematik (systematic random sampling)
 -17-

Teknik ini memilih sampel dari populasi secara acak dengan

menggunakan interval yang sama.
c) Stratified Random Sampling
Stratified random sampling digunakan apabila populasi
bersifat heterogen, yang terdiri atas beberapa subpopulasi
yang bersifat homogen. Dalam hal ini perbedaan adalah dalam
jumlah anggota subpopulasi. Besarnya subpopulasi
dinyatakan dalam persentase terhadap populasi total. Pada
masing-masing subpopulasi dilakukan pengambilan sampel
secara acak sejumlah persentase dari total sampel yang
diperlukan.
d) Multistage random sampling
Multistage random sampling dipilih apabila populasi bersifat
heterogen dan dijumpai kluster/strata yang sifatnya heterogen
kemudian dilakukan pemilihan secara acak kluster/strata
yang akan digunakan sebagai sumber data. Sampel yang
terpilih merupakan representasi dari masing-masing
kluster/strata.
e) Cluster random sampling
Cluster random sampling digunakan apabila populasi yang
bersifat one stage dan terdiri atas kluster-kluster yang bersifat
heterogen. Kluster akan dipilih secara acak, kluster yang
terpilih mewakili karakteristik populasi.
2) Sampling non probabilitas (Non-probability sampling)
Teknik ini lebih praktis dan lebih mudah dilakukan sehingga lebih
sering digunakan. Jenis sampling non probabilitas antara lain :
a) Consecutive Sampling
Teknik ini memilih calon subjek/sampel berdasarkan
kedatangan di tempat penelitian. Calon subjek/sampel yang
memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria eksklusi
akan digunakan sebagai sampel. Pengambilan sampel
dihentikan apabila jumlah sampel terpenuhi.
b) Sampling berdasarkan ketersediaan (Convenience sampling).
Dalam teknik ini, subjek diambil tanpa sistimatika tertentu,
pemilihan berdasarkan ketersediaan yang ada pada saat
dilakukan pengukuran. Subjek diambil/terpilih sebagai
sampel karena sampel tersebut ada pada tempat dan waktu
 -18-

yang tepat. Teknik ini paling mudah namun validitasnya

rendah.
c) Sampling berdasarkan pertimbangan (Judgmental sampling
atau purposive sampling /Trigger sampling).
Teknik ini memilih sampel berdasarkan adanya pertimbangan
atau trigger tertentu yang telah ditetapkan sebelumnya.
d) Total sampling
Apabila anggota populasi jumlahnya sedikit sesuai dengan
kriteria yang digunakan maka seluruh anggota populasi
digunakan sebagai sampel.
Misalnya jumlah anggota populasi ≤ 30 maka seluruhnya
digunakan sebagai sampel.
b. Besar sampel
Untuk menentukan besar sampel minimal, faktor yang harus
dipertimbangkan adalah jumlah anggota populasi, namun selain itu
semakin banyak variasi dalam populasi, maka semakin banyak besar
sampel yang diperlukan.
1) Perhitungan besar sampel berdasarkan rumus Slovin :
Rumus Slovin digunakan apabila anggota populasi > 30 sehingga
perlu dihitung jumlah sampel minimal yang dapat mewakili
populasi.

=
1+

n = jumlah sampel minimal

N = jumlah populasi
e = margin of error (biasanya ditetapkan sebesar 0,05)
Contoh :
Apabila populasi = 1.000 orang
Margin of error yang ditetapkan adalah 5% atau 0,05

=
1+
sehingga :
1000
= 1 + (1000 0,05 )

1000
= 1 + (1000 0,0025)
 -19-

1000
= 1 + 2,5
1000
= 3,5
n = 285,7143
Apabila dibulatkan maka besar sampel minimal dari 1.000
populasi pada margin of error 5% adalah sebesar 286.

2) Besar sampel untuk indikator kepuasan pasien dihitung dengan

menggunakan tabel Krejcie dan Morgan.

3. Instrumen pengumpulan data indikator mutu

Dalam melakukan pengumpulan data diperlukan alat bantu instrumen
yang dapat berupa formulir observasi, formulir pengumpulan data dan lain
sebagainya.

4. Frekuensi pengumpulan data sesuai dengan profil indikator mutu.

Frekuensi pengumpulan data dilaksanakan sesuai dengan profil indikator
fasyankes.

5. Elemen Data
Dalam mengumpulkan data perlu memahami elemen data yang ingin
diukur. Elemen data terdiri atas:
a. Numerator adalah data yang akan diukur. Sehingga dalam pengukuran
menjawab pertanyaan: "Apa yang akan saya amati?”
b. Denominator adalah data yang menggambarkan semua peluang yang
ingin diobservasi dalam populasi atau sampel yang akan diukur.
Sehingga dalam pengukuran menjawab pertanyaan: "Siapa yang harus
saya perbaiki?”.

B. Agregasi Data

Proses agregasi data adalah berkumpulnya atau bergabungnya bagian-

bagian yang terpisah, dengan merekapitulasi data yang tersedia. Agregasi dan
analisa data menggunakan metode dan teknik statistik terhadap semua
indikator mutu.
Agregasi terdiri dari tiga tabel penting :
1. Tabel data mentah /raw data table (sensus harian)
2. Tabel Distribusi Frekuensi / Frequency Distribution Table (Tabel
Pencapian berdasarkan Distribusi / Unit)
 -20-

3. Tabel kepatuhan bulanan / Monthly Compliance Table (Tabel Rekapitulasi

Pencapaian Kepatuhan bulanan)
Agregasi Data adalah data yang diperoleh dari berbagai sumber dan
direkapitulasi sehingga bisa dianalisis.
Tabulasi data adalah data mentah (raw data) dikelompokkan dalam
bentuk tabel menjadi data tabular.
a. Stratifikasi Data
Data dapat dibagi berdasarkan kategori misal : Unit klinis, shift, tipe
dokter, usia pasien, atau apa pun yang relevan dengan analisis
b. Jika data di bagi ke dalam kategori, maka penyebab masalah dalam
proses yang tersembunyi dapat diketahui

BAB III
ANALISIS DAN VALIDASI DATA

A. Analisis Data

Analisis data adalah suatu poses atau upaya untuk menggabungkan

dan mengubah data menjadi informasi yang dapat dipahami dan berguna
dalam membuat kesimpulan atau membuat keputusan. Unit yang
bertanggung jawab, dapat dibantu oleh komite mutu untuk melakukan
analisis data tersebut.
Data disajikan dalam bentuk yang mudah dibaca dan dimengerti,
untuk memudahkan interpretasi hasil pengukuran indikator mutu.
Secara garis besar ada tiga cara yang sering dipakai untuk penyajian
data yaitu:
1. Narasi
Ciri dari penyajian secara tulisan adalah:
a. Dibuat dalam bentuk narasi mulai dari pengambilan data
hingga kesimpulan.
b. Kelemahan: kurang menggambarkan bentuk statistik bila
terlalu banyak datanya.
2. Tabel
Penyajian data dalam bentuk angka yang disusun dalam kolom dan
baris dengan tujuan untuk menunjukkan frekuensi kejadian dalam
kategori yang berbeda.
 -21-

3. Diagram
Rumah sakit dapat menggunakan beberapa jenis diagram untuk
membantu analisis. Ketepatan pemilihan alat tergantung pada sifat
data. Beberapa alat yang paling umum digunakan:
a. Diagram Run Chart
Diagram run chart digunakan untuk mengevaluasi data dari
waktu ke waktu. Diagram run chart dapat menunjukkan :
1) Gambaran umum sebuah proses
2) Garis yang menunjukkan nilai sepanjang waktu
3) Trend naik dan turun
Diagram run chart dapat
mendeteksi:
1) Pergeseran atau Shifts adalah jika 8 titik atau lebih
berturut-turut jatuh pada satu sisi dari garis tengah. Titik
pada garis rata-rata tidak masuk hitungan.
2) Tren atau Trend adalah jika 6 titik atau lebih berturut-turut
bergerak ke arah yang sama. Titik garis datar tidak
termasuk dalam hitungan.
3) Zigzag adalah jika 14 titik atau lebih turun naik.
b. Diagram kontrol atau Control Chart
Diagram kontrol ini digunakan untuk menilai stabilitas suatu
proses melalui analisis variasi kinerja dari waktu ke waktu.
Diagram kontrol lebih spesifik daripada diagram run chart karena
dapat menilai apakah proses berada dalam kontrol atau
terkendali dengan adanya garis kontrol atas (Upper control limit/
UCL) dan garis kontrol bawah (Lower control limit /LCL).
c. Diagram batang atau Bar chart
Diagram batang sangat membantu saat data terdiri dari kategori
yang berbeda. Sumbu x mendefinisikan suatu variabel dan
sumbu y mendefinisikan suatu karakteristik misalnya frekuensi
atau persentase. Diagram batang dimanfaatkan untuk
membandingkan hasil pengukuran dari dua sampel atau populasi
yang berbeda.
d. Pie chart
Pie chart merupakan lingkaran yang dibagi-bagi berdasarkan
proporsi subpopulasi data yang diperoleh. Pie chart menunjukkan
proporsi subpopulasi dalam sebuah populasi.
 -22-

Setelah disajikan dalam bentuk yang mudah dipahami (narasi,

tabel dan grafik), informasi tersebut perlu dilakukan analisis.
Analisis dapat dilakukan dengan cara:
a) Dengan rumah sakit sendiri dari waktu ke waktu, misalnya
dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun.
b) Dengan rumah sakit setara, seperti melalui database
referensi.
c) Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh
badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun
standar-standar yang ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
d) Dengan praktik-praktik terbaik yang diakui dan
menggolongkan praktik tersebut sebagai best practice
(praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih
baik) atau practice guidelines (pedoman praktik).

B. Validasi Data

Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data
dan untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para
pengambil keputusan terhadap data itu sendiri.
Salah satu jenis validasi yang rekomendasikan adalah metode
reproducibility yaitu diulangnya pengukuran oleh orang yang berbeda,
menggunakan formulir/checklist/alat yang sama dan dilakukan kondisi
yang sama dan pada populasi/sampel yang sama.
Berikut adalah langkah-langkah uji validasi data dengan
menggunakan metode kesesuaian hasil pengukuran (Measure Result
Agreement) :
1. Petugas Pengumpul data
Mengumpulkan data dari Populasi atau Sampel dari sumber data,
dengan panduan Profil Indikator dan menggunakan Formulir
Pengumpulan data yang telah disiapkan. Besar sampel dapat dilihat
pada Tabel Penentuan Besar Sampel Validasi untuk Petugas
Pengumpul Data.
2. Petugas Validasi Data
 -23-

Mengumpulkan data secara acak/random sampel yang akan diukur

dari seluruh populasi atau sampel sumber data yang sama yang
digunakan oleh pengumpul data, dengan panduan kamus, dan
formulir pengumpulan data yang sama dengan yang digunakan oleh
pengumpul data. Besar sampel dapat dilihat pada Tabel Penentuan
Besar Sampel untuk Petugas Validasi. Petugas validasi data tidak
perlu mengumpulkan semua data yang dikumpulkan pengumpul
data.
Tabel Besar Sampel Validasi
Petugas Pengumpul Data Petugas Validasi Data
Populasi Sampel Populasi Sampel
≥ 640 128 sampel ≥ 480 48 sampel
20% dari total
320 – 639 161 – 480 48 sampel
populasi
Minimal 16 atau
64 – 319 64 sampel 17 – 160
10% populasi
< 64 100% populasi 1 - 16 100% populasi

3. Hitung kesesuaian antara Hasil Petugas Pengumpul data dan

Petugas Validasi Data.
Jumlah Kesesuaian Data dibagi Jumlah Sampel x 100%.
Jumlah Kesesuaian Data
Jumlah Sampel x 100%
Kesesuaian hasil pengukuran dapat dipercaya atau valid jika
mencapai 90%.
4. Hasil penghitungan validitas tersebut terdapat dua kemungkinan
antara lain:
a. Jika mencapai 90% maka hasil pengukuran dapat dipercaya
atau valid.
b. Jika hasilnya <90% dan terdapat perbedaan atau
ketidakcocokan, maka pengumpul data dan validator mencari
penyebab perbedaan data dan melakukan perbaikan. Setelah
dilakukan perbaikan, kemudian dilakukan pengumpulan data
ulang menggunakan sampel yang baru dengan langkah-
langkah yang sama sejak awal.
Faktor-faktor penyebab data tidak valid adalah sebagai berikut :
1) Pemahaman pengumpul data dan petugas validasi data
belum memadai.
 -24-

2) Profil indikator tidak jelas sehingga menimbulkan salah

interpretasi.
3) Perbedaan pemahaman tentang definisi operasional.
4) Keterbatasan waktu pengumpulan data.
5) Kesalahan dalam melakukan penginputan data.
6) Penggunaan sumber data yang berbeda.
7) Kelalaian.
8) Formulir pengumpulan data belum terdesain dengan baik.
Untuk mengurangi kesalahan, meningkatkan validitas dan
mengurangi random error dalam pengumpulan data, dapat
dilakukan berbagai upaya antara lain:
1) Standarisasi pengukuran (menggunakan definisi
operasional yang sama, menggunakan elemen data yang
sama).
2) Pelatihan pengumpul data dan validator (dilatih dengan
cara yang sama seperti pengumpul data).
3) Standarisasi instrumen / alat ukur (menggunakan
instrumen / alat yang sama misalnya form atau kuesioner).
4) Mengulang pengukuran (mengumpulkan data ulang oleh
orang yang berbeda dengan sampel yang sama).

BAB IV
PENCAPAIAN DAN UPAYA MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN MUTU

Hasil analisis data digunakan untuk mengidentifkasi potensi perbaikan

atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya,
perbaikan yang direncanakan untuk prioritas perbaikan tingkat rumah sakit
yang sudah ditetapkan Direktur rumah sakit.
Rencana perbaikan perlu dilakukan uji coba dan selama masa uji dan
dilakukan evaluasi hasilnya untuk membuktikan bahwa perbaikan sudah
sesuai dengan yang diharapkan. Proses uji perbaikan ini dapat menggunakan
metode-metode perbaikan yang sudah teruji misalnya PDCA Plan-Do-Chek-
Action (PDCA) atau Plan-Do-Study-Action (PDSA) atau metode lain. Hal ini
untuk memastikan bahwa terdapat perbaikan berkelanjutan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Perubahan yang efektif tersebut
distandardisasi dengan cara membuat regulasi di rumah sakit misalnya
 -25-

kebijakan, SPO, dan lain-lainnya, dan harus di sosialisasikan kepada semua

staf.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit
didokumentasikan sebagai bagian dari pengelolaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit.
Dalam proses ini rumah sakit melakukan :
a. Membuat rencana perbaikan dan melakukan uji coba menggunakan
metode yang telah teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien.
b. Menyediakan kesinambungan data mulai dari pengumpulan data sampai
perbaikan yang dilakukan dan dapat dipertahankan.
c. Melaksanakan perubahan regulasi atau perubahan proses yang
diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.

BAB V
PELAPORAN DAN KOMUNIKASI

Pelaporan kegiatan diperlukan dalam perencanaan, pemantauan dan

evaluasi serta pengambilan keputusan di rumah sakit dan
mengkomunikasikan hasil capaian indikator mutu secara berkala. Kegiatan ini
harus dilakukan dengan cermat dan teliti karena kesalahan dalam pelaporan
akan mengakibatkan kesalahan dalam pengambilan keputusan.
Penyampaian hasil pencapaian indikator mutu dikomunikasikan kepada
seluruh stake holder terkait. Penyampaian hasil ini dilakukan secara berkala
sesuai profil indikator.
Perlaporan indikator mutu menggunakan format yang seragam,
sekurang memuat:
1. Judul
2. Formula
3. Hasil pengukuran
4. Akar masalah
5. Upaya perbaikan
6. Rekomendasi
7. Rencana tindak lanjut
 -26-

Format laporan dari unit kerja

Judul Indikator
Numerator diisi dengan numerator
Denominator diisi dengan denominator
Formula Diisi dengan formula
Target
Grafik
Analisa
Akar Masalah Upaya Perbaikan Rencana Tindak Lanjut
1. 1. 1.
2. 2. 2.
Rekomendasi

Komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien secara berkala setiap triwulan kepada Direktur
dan staf merupakan hal yang penting. Informasi yang diberikan mencakup
hasil pengukuran data, proyek perbaikan mutu yang baru akan dilaksanakan
atau proyek perbaikan mutu yang sudah diselesaikan, hasil pencapaian
Sasaran Keselamatan Pasien, penelitian terkini dan program kaji banding.
Saluran komunikasi ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit
menggunakan jalur yang efektif serta mudah dipahami, meliputi:
a. Informasi hasil pengukuran data kepada Direktur, misalnya
Dashboard.
b. Informasi hasil pengukuran data kepada staf misalnya buletin, papan
cerita (story board), pertemuan staf, dan proses lainnya.
Mekanisme pelaporan dan komunikasi indikator mutu dilakukan secara
online dengan menggunakan aplikasi, namun dalam hal kondisi tidak dapat
mengakses aplikasi, mekanisme pelaporan dan komunikasi dilakukan sebagai
berikut:
1. Pelaporan Internal
a. Bulanan
Laporan dari unit ke Komite Mutu.
b. Triwulan
1) Laporan Komite Mutu ke Direktur.
2) Laporan Direktur ke Dewan Pengawas RS
 -27-

2. Pelaporan Eksternal
Hasil pengukuran indikator nasional mutu pelayanan kepada
Kementerian Kesehatan secara berkala sesuai dengan profil indikator
melalui aplikasi web-based Kementerian Kesehatan.

Ditetapkan di : Bangkinang
Pada Tanggal : 5 November 2019

DIREKTUR RSIA NORFA HUSADA

dr. Ratih Sari Putri, Sp.OG

NIK.NH-D. 19820928.2.1