PPI PPI 12 - Pedoman Peningkatan Mutu - Highlight PPI

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU
PERATURAN DIREKTUR
Nomor :
TENTANG
RSUD ILAGA
DIREKTUR RSUD ILAGA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD
Ilaga maka diperlukan penyelenggaraan upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang terkoordinasi dengan
baik;
b. bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
RSUD Ilaga dapat terlaksana dengan baik perlu adanya
Peraturan Direktur RSUD Ilaga sebagai landasan bagi upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Ilaga;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir (a) dan (b), perlu ditetapkan dengan keputusan
Direktur RSUD Ilaga;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2007

Tentang Perseroan Terbatas;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 Tentang Pedoman
Pengorganisasian Rumah Sakit;
5. Peraturan Pemerintah No 47 Tahun 2021 Tentang
Penyelenggaraan PerumahSakitan;
6. Pedoman Tata Naskah Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Tata
Naskah Di Lingkungan Kemenkes;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020
Tentang Komite Mutu Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020
Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
i
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2018 tentang
Kewajiban Rumah Sakit Dan Kewajiban Pasien;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 10
Tahun 2018 Tentang Pengawasan di Bidang Kesehatan;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 11
tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
496/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
16. Permenkes RI No. 1128 tentang Standar Akreditasi Rumah
Sakit 2022
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 308)
18. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.01.07/MENKES/503/2020 tentang Komite Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
19. Keputusan Direktur Utama PT. RSUD Ilaga Nomor
004/SK/RSUDILAGA/V/2021 Tentang Corporate by Laws
PT. RSUD Ilaga;
20. Keputusan Direktur Utama PT. RSUD Ilaga Nomor
004/RSUDILAGA/SK/DIR/IV/2022 Tentang
Pengangkatan Direktur RSUD Ilaga;
21. Keputusan Direktur RSUD Ilaga Nomor
066/RSUDILAGA/KEP/DIR/IV/2022 Tentanga Struktur
Organisasi RSUD Ilaga;
22. Keputusan Direktur RSUD Ilaga Nomor
196/RSUDILAGA/KEP/DIR/IV/2022 Tentang Pedoman
Pengorganisasian RSUD Ilaga;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD ILAGA TENTANG

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DI RSUD ILAGA
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan :
(1) Komite Mutu Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Komite Mutu adalah unsur
organisasi Non struktural yang membantu kepala atau direktur rumah sakit dalam
mengelola dan memandu program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta
mempertahankan standar pelayanan rumah sakit.
ii
(2) Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
(3) Direktur Rumah Sakit adalah pimpinan tertinggi di Rumah Sakit yang bertugas
memimpin penyelenggaraan Rumah Sakit.
(4) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien atau yang disingkat PMKP adalah
upaya meningkakan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi
risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik.
(5) Upaya Peningkatan Mutu adalah upaya terus menerus yang berkesinambungan
untuk mencapai mutu yang tinggi. Mutu adalah sesuatu yang bersifat persepsi dan
dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas
sesuatu hal.
(6) Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asesmen keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil
yang terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah sakit.
BAB II
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Pasal 2
(1) RSUD Ilaga wajib menyelenggarakan tata kelola mutu.
(2) Tata kelola mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan untuk
meningkatkan mutu Rumah Sakit dan mempertahankan standar pelayanan
Rumah Sakit.
Pasal 3
(1) Penyelenggaraan tata kelola mutu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 dapat
dilakukan melalui pembentukan Komite Mutu.
(2) Komite Mutu dibentuk oleh Kepala atau Direktur Rumah Sakit dan ditetapkan
dengan surat keputusan.
(3) Komite Mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berada di bawah dan
bertanggung jawab kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit.
(4) Susunan organisasi Komite Mutu paling sedikit terdiri atas:
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Anggota
iii
(5) Ketua sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a tidak boleh merangkap sebagai
pejabat struktural di Rumah Sakit.
(6) Ketua, sekretaris, dan anggota Komite Mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (4)
dipilih dan diangkat oleh Kepala atau Direktur Rumah Sakit.
(7) Keanggotaan Komite Mutu paling sedikit terdiri atas:
a. Tenaga medis
b. Tenaga keperawatan
c. Tenaga kesehatan lain
d. Tenaga Non kesehatan
Pasal 4
Pedoman peningkatan mutu ini bertujuan untuk:
(1) Mengelola kegiatan peningkatan mutu
(2) Sebagai acuan dalam pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data
indikator mutu.
(3) Sebagai acuan dalam mencapai dan mempertahankan perbaikan.
Pasal 5
Manfaat dari pedoman mutu ini adalah meningkatkan mutu layanan dengan
mengedepankan keselamatan pasien.
Pasal 6
Kegiatan peningkatan mutu memerlukan regulasi yang didasarkan pada referensi
ilmiah terikini, yaitu:
(1) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan
kedokteran.
international Clinical guidelines, pedoman nasional asuhan keperawatan dan
informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di
tingkat nasional atau internasional.
mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit Pendidikan).
mendukung terselenggaranya manajemen yang baik.
(4) Literatur dan Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya data
indikator mutu di tingkat nasional atau internasional.
iv
(5) Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah.
BAB III
PENGELOLAAN PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT
Bagian Kesatu
Direktur Rumah Sakit
Pasal 7
(1) Direktur Rumah Sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dengan Komite Mutu Rumah Sakit.
(2) Direktur menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi
dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus
dilaksanakan.
(3) Direktur memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk
mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
(4) Direktur merencanakan semua staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Bagian Kedua
Perencanaan
Pasal 8
Kegiatan perencanaan peningkatan mutu direncanakan setiap satu tahun oleh Komite
Mutu Rumah Sakit. Rancangan proses tersebut berdasarkan:
(1) Konsisten dengan misi dan rencana organisasi.
(2) Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya.
(3) Menggunakan Panduan Praktik Klinik terkini, standar pelayanan medik
kepustakaan ilmiah dan informasi lain berdasarkan desain praktik klinik.
(4) Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat.
(5) Relevan dengan informasi dari manajemen risiko.
(6) Berdasarkan pengetahuan dan ketrampilan yang ada di rumah sakit.
(7) Berdasarkan praktik yang baik atau lebih baik atau sangat baik dari rumah sakit
lain.
(8) Menggunakan informasi dari pengukuran kegiatan peningkatan mutu terkait.
(9) Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dari sistem.
v
Bagian Ketiga
Pelaksanaan
Pasal 9
Pelaksanaan kegiatan mutu dilakukan oleh semua unit di RSUD Ilaga.
Bagian Keempat
Monitoring dan Evaluasi
Pasal 10
(1) Monitoring dan supervisi kegiatan pengumpulan data peningkatan mutu
dilakukan oleh Komite Mutu Rumah sakit dan Direktur Rumah Sakit.
(2) Direktur dan Komite Mutu Rumah Sakit menyampaikan hasil supervisi dalam
rapat rutin dan insidentil.
Pasal 11
Evaluasi pencapaian program peningkatan mutu dilakukan setiap 3 bulan
menggunakan siklus PDSA (Plan, Do, Study, Action).
BAB IV
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
Pasal 12
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien membutuhkan kolaborasi dan
komitmen melalui pendekatan multidisiplin, meliputi:
(1) Peran sistem rancang dan rancang ulang dalam proses peningkatan.
(2) Pendekatan multidisiplin dengan semua bagian dan unit kerja pelayanan di
rumah sakit dimasukkan dalam program.
(3) Koordinasi antara unit kerja terkait mutu dan keselamatan pasien, seperti
pengendalian mutu di laboratorium klinis, program manajemen risiko, program
manajemen risiko fasilitas, keselamatan pasien atau program lainnya. Program
termasuk perbaikan outcome pasien, karena pasien menerima asuhan dari
banyak bagian, dan pelayanan dari berbagai staf klinis.
(4) Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang seragam
dalam melaksanakan semua kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien.
vi
Pasal 13
(1) Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan melalui
penetapan, pemantauan dan peningkatan area prioritas yang meliputi: indikator
area klinis, indikator area manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien,
analisis dan validasi data dan audit Clinical Pathway.
(2) Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien lainnya meliputi penetapan,
pemantauan dan peningkatan: indikator kinerja individu, indikator kinerja unit,
indikator mutu nasional, benchmarking, pendidikan dan pelatihan PMKP,
evaluasi kontrak, pencegahan dan pengendalian infeksi, dokumentasi perbaikan,
pengukuran budaya keselamatan pasien, pengukuran kepuasan pasien serta
manajemen risiko.
Pasal 14
Perubahan area prioritas program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat
dilakukan sewaktu-waktu apabila terjadi wabah atau bencana yang mempengaruhi
layanan rumah sakit.
BAB V
SISTEM MANAJEMEN DATA MUTU
Pasal 15
Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung
system manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan
teknologi informasi.
Pasal 16
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data, antara lain meliputi:
(1) Rumah Sakit mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan
teknologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta
publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal Rumah Sakit. Publikasi
data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
(2) Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu prioritas rumah sakit,
indikator mutu unit pelayanan, indikator mutu unit dan indikator mutu nasional.
(3) Data hasil surveillans pencegahan dan pengendalian infeksi.
(4) Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan
indikator mutu).
(5) Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi dan publikasi indikator mutu.
vii
Pasal 17
(1) Data pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat
dipublikasikan melalui rapat atau pertemuan staf, papan informasi rumah sakit,
website rumah sakit, media cetak dan elektronik setelah proses validasi dan
instruksi rencana tindak lanjut oleh Direktur Rumah Sakit
(2) Semua hal terkait yang peningkatan mutu dikomunikasi termasuk kemajuan
dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien
BAB VI
PELAPORAN
Pasal 18
(1) Data pencapaian program peningkatan mutu harus dianalisis dan divalidasi oleh
Komite Mutu Rumah Sakit, agar data yang disampaikan valid dan reliabel
(2) Pelaporan pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dilaporkan setiap tiga bulan kepada Direktur RSUD Ilaga dan tiap tiga bulan ke
PT RSUD Ilaga
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 19
Direktur dan Komite Mutu Rumah Sakit melakukan pembinaan dan pengawasan
terhadap penyelenggaraan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Pasal 20
(1) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 bertujuan
agar Rumah Sakit dapat mempertahankan atau meningkatkan pelayanan
Rumah Sakit
(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
melalui:
a. Sosialisasi, supervisi, konsultasi, dan bimbingan teknis;
b. Pendidikan dan pelatihan; dan/atau
c. Pemantauan dan evaluasi.
viii
CamScanner
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RSUD ILAGA NOMOR 170/RSUD
ILAGA/PER/DIR/IV/2022 TENTANG
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pengelolaan rumah sakit adalah pengelolaan yang penuh dengan risiko dan
harus memenuhi mutu pelayanan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan.
Untuk memperbaiki mutu secara keseluruhan, Pengelola rumah sakit perlu
secara terus menerus mengurangi resiko terhadap pasien dan staf. Risiko
semacam ini dapat muncul dalam proses klinis, manajerial dan lingkungan fisik
rumah sakit.
Upaya peningkatan mutu ini untuk menjawab tantangan yang terus
berkembang di masyarakat. Upaya tersebut harus dapat diukur. Pengukuran
upaya itu melalui pencapaian indikator – indikator yang ditetapkan mulai tingkat
rumah sakit, nasional dan dunia. Pelaksanaan peningkatan mutu harus mengacu
ke perundang-undangan yang ada.
Menurut Permenkes No.11 Tahun 2017 pasal 1 menyatakan bahwa
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah
sakit yaitu: keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau
petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang
bias berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan ”bisnis” rumah sakit yang terkait dengan
kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah
1
penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit, dimana tatalaksana pasien
bukan hanya sekedar tatalaksana klinis namun harus dilaksanakan secara holistik
dengan melibatkan lintas sektoral.
Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah ada (tertanam) dalam
kegiatan pekerjaan sehari-hari dari tenaga kesehatan profesional dan tenaga
lainnya. Pada waktu dokter dan perawat menilai kebutuhan pasien dan upayanya
mengurangi risiko, hal ini dapat membantu untuk melakukan perbaikan nyata
dalam hal menolong pasien dan mengurangi risiko. Demikian juga bagi para
manajer, pendukung staf dan lainnya, mereka dapat menerapkan standar pada
pekerjaan sehari-hari untuk menuju pada proses lebih efisien, penggunaan
sumber daya lebih rasional dan risiko fisik dikurangi.
Dalam hal ini dapat ditekankan bahwa perencanaan, perancangan, monitor,
analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen harus di kelola dengan
baik dengan sifat kepemimpinan jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan
ini memberi arti bahwa sebagian besar proses pelayanan klinik terkait dengan
satu atau lebih unit pelayanan lainnya maupun dengan kegiatan dari individual
lainnya. Juga pendekatan ini memperhitungkan keterikatan antara mutu klinik
dan manajemen. Jadi, upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk pada
pengelolaan manajemen mutu dari organisasi dengan kendali dari komite
perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Sebagai pedoman bagi masing-masing unit kerja dalam memberikan
pelayanan kepada pasien yang bermutu dengan memperhatikan keselamatan
pasien.
2. Tujuan Khusus
a Mengelola kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b Sebagai acuan dalam pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data
indikator mutu.
c Sebagai acuan dalam pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
d Sebagai acuan dalam mencapai dan mempertahankan perbaikan.
C. Sasaran
1. Tercapainya pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang baik.
2
2. Tercapainya kegiatan pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data
indikator mutu.
3. Tercapainya pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien yang baik.
4. Tercapainya kegiatan untuk melakukan perbaikan dan mempertahankan
perbaikan.
3
BAB II
PENGERTIAN PENINGKATAN MUTU
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan proses kegiatan yang

berkesinambungan (continuous improvement) yang dilaksanaan dengan koordinasi dan
integrasi antara unit pelayanan dan komite-komite (Komite Medik, Komite
Keperawatan, Komite/Tim PPI, Komite K3 dan fasilitas, Komite Etik, Komite PPRA,
dan lain-lainnya Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan
keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan
menilai mutu pelayanan kesehatan, memecahkan masalah- masalah yang ada dan
mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan kesehatan diharapkan akan lebih
baik.
Di rumah sakit upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang
bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien . Bagi
mereka yang bekerja secara langsung terlibat dalam memberikan asuhan atau
pelayanan kepada pasien. Pemberian asuhan atau pelayanan yang sebaik mungkin
merupakan konsep yang nyata. Namun bagi mereka yang tidak bekerja secara
langsung terlibat pasien, tujuannya adalah pemberian pelayanan sebaik mungkin
kepada rumah sakit, fasilitas dan staf. Mutu asuhan dan pelayanan kepada pasien
dapat lebih baik diberikan dalam suatu organisasi yang berjalan baik dengan staf
yang memiliki rasa kepuasan.
Upaya peningikatan mutu pelayanan rumah sakit akan sangat berarti dan
efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap
organisasi termasuk pimpinan/direktur, unit pelayanan, dan staf manajemen .
4
BAB III
PENETAPAN ORGANISASI
Komite Mutu dibentuk oleh Kepala atau Direktur Rumah Sakit dan ditetapkan
dengan surat keputusan. Komite Mutu sebagaimana dimaksud berada di bawah dan
bertanggung jawab kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit. Susunan Organisasi
Komite Mutu RSUD Ilaga adalah sebagai berikut:
Ketua : dr. Rima Delima Hartono
Sekretaris : Inda Nur Mufida,
A.Md.Kep Sub Komite Mutu RS
PJ : Mala Nuraif Tri Ningtias.
Anggota : Lusia Nevi Cicilia Febrianti,
Amd.Kep. Eka Dinda Wahyuningsih,
Amd.Farm. Putri Rahmania Agustin,
S.Kep., Ners
Sub Komite Keselamatan Pasien RS
PJ : Rofida Erlin Dinar, A.Md. Kep
Anggota : Widya Demastuti, A.Md.Kes
Wahyu Erisa Fitri., AMd.Keb
Sub Komite Manajemen Risiko
PJ : Kartika Gusti Rahmadhani, S.Kep.Ners
Anggota : Nur Ana Ekawati, S.Kep.,Ners
5
BAB IV
PENGATURAN PERAN PIMPINAN DALAM PENINGKATAN
MUTU RUMAH SAKIT
Peran para pimpinan rumah sakit termasuk dalam mengembangkan program

mutu dan keselamatan pasien sangat penting. Pimpinan rumah sakit memiliki peran
dan tugas dalam pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
antara lain:
1. Pimpinan rumah sakit memilih mekanisme pengukuran data untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien
2. Memberikan arahan dan dukungan terhadap pelaksanaan program yaitu
menyediakan sumber daya yang cukup agar Komite Mutu dapat bekerja secara
efektif.
3. Pimpinan rumah sakit juga menerapkan mekanisme dan proses untuk memantau dan
melakukan koordinasi secara menyeluruh terhadap penerapan program di rumah
sakit. Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari Komite Mutu, atau
struktur lainnya. Koordinasi menggunakan pendekatan sistem untuk pemantauan
mutu dan aktivitas perbaikan sehingga mengurangi duplikasi; misalnya terdapat dua
unit yang secara independen mengukur suatu proses atau luaran yang sama.
4. Komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program PMKP secara berkala
setiap triwulan kepada Direktur dan staf merupakan hal yang penting Informasi
yang diberikan mencakup hasil pengukuran data, proyek perbaikan mutu yang baru
akan dilaksanakan atau proyek perbaikan mutu yang sudah diselesaikan, hasil
pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien, penelitian terkini dan program kaji
banding.
5. Tanggung jawab direktur dan pimpinan RS adalah menetapkan Prioritas perbaikan
di tingkat RS yaitu perbaikan yang akan berdampak luas/menyeluruh dan dapat
dilakukan di berbagai unit klinis maupun Non klinis. Prioritas perbaikan tersebut
harus dilakukan pengukuran dalam bentuk indikator mutu prioritas RS (IMP-RS).
Sedangkan peran pemilik representatif, atau Direktur Utama PT. RSUD Ilaga
adalah sebagai pengawas program PMKP dan Manajemen Risiko di rumah sakit
yaitu dengan mengkaji dan menyutujui regulasi mengenai PMKP dan
Manajemen Risiko di rumah sakit, serta memberikan feedback terhadap laporan
program PMKP dan Manajemen Risiko yang secara berkala diberikan oleh Komite
Mutu.
6
BAB V
PENINGKATAN MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
Perencanaan kegiatan peningkatan mutu ini melibatkan Direktur RSUD Ilaga.
Perencanaan kegiatan tersebut dilaksanakan pada April 2022. Area prioritas yang
dipilih rumah sakit untuk dilakukan perbaikan mutu berdasarkan laporan dari unit-
unit terkait yang kemudian dilakukan skoring berdasarkan :
a. Masalah yang paling banyak di rumah sakit (Problem prone)
b. Jumlah yang banyak (High volume).
c. Proses berisiko tinggi (High process).
d. Ketidakpuasan pasien dan staf.
e. Kemudahan dalam pengukuran.
f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.
g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.
h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience).
Setiap kriteria diberikan bobot masing-masing yang telah ditentukan oleh
Direktur. Kriteria problem prone diberikan bobot 20, kriteria high volume diberikan
bobot 50, kriteria high process diberikan bobot 30, kriteria ketidakpuasan pasien dan
staf diberikan bobot 20, kriteria kemudahan dalam pengukuran diberikan bobot 10,
kriteria ketentuan pemerintah/persyaratan eksternal diberikan bobot 10, kriteria
sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit diberikan bobot 20, kriteria memberikan
pengalaman pasien lebih baik diberikan bobot 20. Nilai yang dapat diberikan antara
1-5. Skor yang didapatkan adalah jumlah perkalian nilai dengan bobot pada masing-
masing kriteria. Penetuan indikator mutu yang menjadi indikator mutu prioritas
rumah sakit adalah nilai yang didapatkan dari median total skor nilai dikalikan
dengan bobot. Indikator mutu yang menjadi IMP-RS adalah yang mempunyai total
skor ≥540. Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) yang dipilih :
1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a. Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas Pasien
b. Kelengkapan Pengisian Form Timbang Terima Pasien IGD ke Rawat Inap
c. Kelengkapan Sticker High Alert, Look Alike Sound Alike, dan High Concentrate
d. Kelengkapan dan Ketertiban Pengisian Form Surgical Checklist
e. Angka Kejadian Phlebitis
f. Kepatuhan Pemakaian Stiker Risiko jatuh
2. Indikator pelayanan klinis prioritas
a. Kegiatan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
b. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis ISK
c. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis Demam Tifoid
7
d. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis DHF
e. Kepatuhan Terhadap Alur Klinis Dispepsia
3. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI)
Waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 2 menit
4. Indikator terkait perbaikan sistem
Penurunan penggunaan kertas resep
5. Indikator terkait manajemen risiko
Laporan Sadapan Sinyal EKG Gagal
Berdasarkan hasil perhitungan diatas ditentukan area prioritas rumah sakit
adalah memberikan pelayanan yang paripurna untuk penyakit dalam. Clinical
Pathway yang dipilih berdasarkan IMP-RS adalah sebagai berikut :
a Diabetes Mellitus
b Infeksi Saluran Kencing
c Dispepsia
d Demam Berdarah Dengue
e DemamTifoid
8
Profil Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)
1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas Pasien
1 Judul Indikator Kepatuhan Pemasangan Gelang Identitas Pasien
2 Dasar Pemikiran PMK No. 10 Tahun 2015 tentang Standar Pelayanan Keperawatan
di Rumah Sakit
3 Dimensi Mutu Efektifitas Efisiensi
Terintegrasi Ketepatan Waktu
Adil Berorientasi kepada pasien/pengguna
Keselamatan
4 Tujuan Meningkatkan ketertiban staf IGD dan rawat inap dalam

memasang gelang identitas pasien agar keselamatan pasien dalam
pemberian obat dan dapat terjamin dengan baik
5 Definisi Gelang identitas pasien adalah gelang yang berisikan informasi

Operasional identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir, dan nomer
rekam medis yang dipakaikan ke pasien rawat inap yang berfungsi
sebagai identifikasi pasien dan menjadi peringatan dini untuk
tenaga medis pada saat akan melakukan pemberian obat
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien di IGD yang diputuskan untuk menjalani rawat inap
b. Eksklusi Tidak ada
7 Jenis Indikator
Input Proses Outcome Output
8 Satuan
Pengukuran
Jumlah Presentase Satuan Waktu
9 Numerator Jumlah semua pasien IGD yang diputuskan untuk rawat inap yang
dipakaikan gelang identitas dengan benar oleh petugas dalam
kurun waktu tertentu
10 Denuminator Jumlah semua pasien IGD yang diputuskan untuk rawat inap
dalam kurun waktu yang sama
11 Formula Jumlah semua pasien IGD yang diputuskan untuk rawat inap yang
dipakaikan gelang identitas oleh petugas / jumlah seluruh pasien
IGD yang diputuskan untuk rawat inap dalam kurun waktu
9
tertentu x 100%
12 Target
100%
Pencapaian
13 Sumber Data Rekam Medis Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan:
Catatan Data Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan :

Pelaporan tim rawat inap jika terdapat
pasien yag sudah ditransfer ke rawat
inap tetapi belum terpasang gelang
dan form IKP.
14 Besar Sampel 79
15 Cara
Pengambilan Non Probability Sampling
Sampel
16 Wilayah
Pengamatan IGD
17 Metode Retrospektif Observasi

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Ka Instalasi Gawat Darurat/Kepala ruangan
Jawab
19 Periode pengumpulan data: (Pilih salah satu)
Harian Bulanan Yang lain, mohon disebutkan:
20 Periode analisis data dan pelaporan data:
Bulanan Triwulan 6 Bulanan Lainnya:
21 Penyajian Data: Menggunakan Run Chart
22 Instrumen Form IKP

Pengambilan Data
10
Kelengkapan Pengisian Form Timbang Terima Pasien IGD ke Rawat Inap
1 Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Form Timbang Terima Pasien IGD ke
Rawat Inap
2 Dasar Pemikiran Permenkes RI No. 1691 tahun 2011 Tentang Standar Keselamatan
Pasien
Keselamatan
4 Tujuan Meningkatkan ketertiban staf IGD dan rawat inap dalam

memasang gelang identitas pasien agar keselamatan pasien dapat
terjamin dengan baik
5 Definisi Form timbang terima pasien IGD ke rawat inap adalah formulir di
Operasional rekam medis yang diisi saat pasien IGD di transfer ke rawat inap
oleh staf IGD dan rawat inap.
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien di IGD dan rawat jalan yang diputuskan untuk
menjalani rawat inap
7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran
9 Numerator Jumlah semua pasien IGD yang diputuskan untuk rawat inap yang
form timbang terima nya diisi lengkap oleh staf dalam kurun
waktu tertentu
10 Denuminator Jumlah semua pasien IGD yang diputuskan untuk rawat inap
11 Formula Jumlah semua pasien IGD yang diputuskan untuk rawat inap yang
form timbang terima nya diisi lengkap oleh staf dalam kurun
waktu tertentu / Jumlah semua pasien IGD yang diputuskan untuk
rawat inap dalam kurun waktu yang sama x 100%
12 Target 100%
11
Pencapaian
13 Sumber Data Rekam Medis Sistem Pelaporan
Catatan Data Lainnya
14 Besar Sampel 79
15 Cara
Sampel
16 Wilayah
Pengamatan IGD

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Jawab
22 Instrumen Buku pelaporan/form harian

Pengambilan Data
12
Kelengkapan Sticker High Alert, Look Alike Sound Alike, dan High Concentrate
1 Judul Indikator Kelengkapan sticker high alert, look alike sound alike, dan high
concentrate
2 Dasar Pemikiran Permenkes RI No. 72 tahun 2016
Keselamatan
4 Tujuan Menghindari kesalahan pemberian obat golongan obat high alert,

look alike sound alike, dan high concentrate
5 Definisi Obat high alert (HA) adalah Obat yang harus diwaspadai karena
Operasional sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel
event) dan obat yang berisiko tinggi menyebabkan Reaksi Obat
yang Tidak Diinginkan (ROTD)
1. Obat look alike sound alike (LASA) adalah obat yang

nampak mirip dalam hal bentuk,tulisan,warna, dan pengucapan.
2. Obat high concentrate adalah obat dengan kandungan

elektrolit konsentrasi tinggi atau pekat
3. Obat Sitostatika/obat-obatan kanker
Sticker high alert dan LASA adalah sticker yang ditempel pada
setiap obat kategori high alert dan LASA
Sticker high alert berwarna merah bertuliskan High Alert
Sticker LASA berwarna kuning bertuliskan LASA
Sticker high concentrate berwarna biru bertuliskan high

concentrate
6 Kriteria
a. Inklusi Semua obat yang tergolong obat high alert, obat look alike sound
alike, dan obat High Concentrate
b. Eksklusi
7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran
13
9 Numerator Jumlah obat yang berlabel sticker high alert dan look alike sound
alike
10 Denuminator Jumlah obat yang tergolong obat high alert dan look alike sound
alike
11 Formula (jumlah obat yang berlabel sticker high alert dan look alike sound
alike / jumlah obat yang tergolong obat high alert dan look alike
sound alike) X 100%
12 Target
100%
Pencapaian
Catatan Data Laporan Lainnya : Sticker label di obat

kepuasan pasien
14 Besar Sampel Semua obat yang tergolong obat high alert, obat look alike sound
alike, dan obat high concentrate
15 Cara
Sampel
16 Wilayah Unit Farmasi

Pengamatan

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Kepala Unit Farmasi
Jawab
22 Instrumen Catatan Data

Pengambilan Data
14
Kelengkapan dan Ketertiban Pengisian Form Surgical Checklist
Kelengkapan dan Ketertiban Pengisian Form Surgical
1 Judul Indikator
Checklist
2 Dasar Pemikiran Keselamatan pasien
Keselamatan
4 Meningkatkan ketertiban staf kamar operasi dalam mengisi

Tujuan
form surgical checklist dengan lengkap dan tepat waktu
5 Surgical Checklist adalah sebuah daftar periksa untuk

memberikan pembedahan yang aman dan berkualitas pada
pasien. Surgical checklist merupakan alat komunikasi yang
mendorong tim yang bertugas saat itu untuk mengupayakan
Definisi keselamatan pasien yang digunakan oleh tim esehatan e
Operasional diruang operasi untuk meningkatkan kualitas dan
menurunkan kematian serta komplikasi akibat pembedahan,
dan memerlukan persamaan persepsi antara ahli bedah,
anestesi dan perawat. Surgical checklist harus diisi dengan
lengkap dan tepat wakt.
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang menerima operasi di ruang OK
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
Jumlah Persentase Satuan Waktu
9 Jumlah form surgical checklist yang diisi secara lengkap dan

Numerator
tepat waktu dalam kurun waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan form surgical checklist dalam kurun

Denominator
waktu yang sama
11 Jumlah form surgical checklist yang diisi secara lengkap dan

tepat waktu / jumlah keseluruhan form surgical checklist
Formula
dalam jangka waktu tertentu x 100%
15
12 Target Pencapaian
100%
13 Sumber Data Medical record Sistem Pelaporan, mohon

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya :
Laporan kepuasan pasien
14 Besar Sampel Total sampel
15 Cara Pengambilan
Probability Sampling
Sampel
Wilayah
pengamatan : Instalasi Bedah Sentral

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Ka Instalasi Bedah Sentral
18 Periode pengumpulan Data : (Pilih salah satu)
Harian Bulanan Yang lain, mohon disebutkan :
19 Periode analisis dan pelaporan data :
Bulanan Triwulan 6 bulanan Lainnya :
22 Instrumen Rekam medis

Pengambilan Data
16
Angka kejadian phlebitis
1 Judul Indikator Angka kejadian phlebitis
2 Dasar Pemikiran Buku Pedoman Surveilance
Keselamatan
4 Tujuan Tersedianya data ,pencatatan dan pelaporan kejadian infeksi

karena pemasangan jarum infus
5 Definisi Kegiatan pengamatan kejadian infeksi pengumpulan data (cek

Operasional list) pada pasien yang dilakukan pemasangan jarum infus
6 Kriteria
a. Inklusi Pemasangan Catheter iv, tanda-tanda infeksi karena pemasangan

jarum infus,
b. Eksklusi Pasien yang sudah terpasang catheter iv dari tempat lain
7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran
9 Numerator Jumlah kejadian infeksi dengan tanda-tanda infeksi akibat

pemasangan jarum infus
10 Denuminator Jumlah seluruh pemasangan jarum infus dan pemasangan jarum

infus
11 Formula Jumlah kejadian infeksi dengan tanda-tanda infeksi akibat

pemasangan jarum infus / Jumlah seluruh pemasangan jarum
infus dan pemasangan jarum infus X 100 %
12 Target Pencapaian < 15 per mil
Catatan Data Lainnya : laporan surveilance
14 Besar Sampel Semua pasien rawat inap yang mendapatkan infus
17
15 Cara Pengambilan
Non Probability Sampling
Sampel
16 Wilayah
Pengamatan Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Gawat Darurat

Pengumpulan Data
18 Penanggung Jawab IPCLN
22 Instrumen Formulir surveilance angka kejadian phlebitis

Pengambilan Data
18
Kepatuhan pemakaian stiker risiko jatuh
1 Judul Indikator Kepatuhan pemakaian stiker risiko jatuh
2 Dasar Pemikiran SPM Rumah Sakit
Keselamatan
4 Tujuan Meningkatkan kedisiplinan dan kepatuhan staf rawat inap

terhadap pemakaian stiker risiko jatuh kepada pasien
5 Definisi Pemakaian stiker risiko jatuh dimaksudkan untuk mengurangi

Operasional risiko kejadian jatuh di rumah sakit sesuai dengan skor risiko
jatuh.
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien rawat inap dengan risiko tinggi jatuh
b. Eksklusi
7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran
9 Numerator Jumlah pasien yang memakai gelang risiko jatuh
10 Denuminator Jumlah pasien dengan risiko jatuh
11 Formula Jumlah pasien yang memakai gelang risiko jatuh / Jumlah pasien
dengan risiko jatuh x 100%
12 Target
100%
Pencapaian
Catatan Data Lainnya : Observasi ke Pasien
Laporan Kepuasan
Pasien
14 Besar Sampel Total Sampel
19
15 Cara
Sampel
16 Wilayah
Pengamatan Instalasi Rawat Inap Krisan, Lotus, HCU, dan Aster

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Kepala Ruangan
Jawab

Pengambilan Data
Catatan Data
20
2. Indikator pelayanan klinis prioritas
Kegiatan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
1 Judul Indikator Kegiatan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
2 Dasar Pemikiran PERMENKES R.I 43 Tahun 2013
Keselamatan
4 Tujuan Menjamin mutu hasil pemeriksaan laboratorium klinis
5 Definisi Pemantapan Mutu Internal (PMI) adalah kegiatan yang dilakukan

Operasional oleh staf Laboratorium dinas pagi, di atas jam 07.00 WIB sebelum
melakukan pemeriksaan laboratorium klinis.
Hasil kegiatan pemantapan mutu internal dihitung berdasarkan

jumlah parameter pemeriksaan yang dilakukan pemantapan mutu
iternal (proses analisis) dibandingkan jumlah parameter
pemeriksaan keseluruhan.
6 Kriteria
a. Inklusi Parameter pemeriksaan yang mempunyai bahan kontrol (DL)
b.Eksklusi Parameter pemeriksaan yang tidak mempunyai bahan kontrol (

UL ; FH ; rapid ; KK ) dan parameter pemeriksaan yang
dilakukan PMI saat ada permintaan pemeriksaan dengan
parameter tersebut (total protein dan bilirubin).
7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran
9 Numerator Jumlah parameter pemeriksaan yang dikerjakan mandiri yang

mempunyai bahan kontrol (DL)
10 Denuminator Jumlah seluruh parameter pemeriksaan yang dikerjakan mandiri
11 Formula Jumlah parameter pemeriksaan yang dikerjakan mandiri yang

mempunyai bahan control (DL) /Jumlah seluruh parameter
pemeriksaan yang dikerjakan mandiri x 100%
12 Target 100%
21
Pencapaian
Catatan Data Lainnya : Form pengumpulan

data/buku pelaporan
14 Besar Sampel Semua jumlah pemeriksaan yang dilakukan PMI
15 Cara
Sampel
16 Wilayah
Pengamatan Unit Laboratorium

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Kanit/Penanggungjawab Laboratorium
Jawab
22 Instrumen Laporan Pemantapan Mutu Internal

Pengambilan Data
22
Kepatuhan Terhadap Alur Klinis Infeksi Saluran Kencing
1 Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis Infeksi Saluran Kencing
2 Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran
2. Permenkes tentang Standar Pelayanan Kedokteran. Untuk

menjamin kepatuhan dokter atau dokter gigi di rumah sakit
terhadap standar pelayanan maka perlu dilakukan monitor
kepatuhan penggunaan Clinical Pathway.
3. Kepatuhan terhadap alur klinis/Clinical Pathway adalah

kepatuhan seluruh Profesional Pemberi Asuhan terhadap
alur klinis/Clinical Pathway yang telah ditetapkan
Keselamatan

terhadap pengisian Pengkajian awal keperawatan pasien baru
rawat inap
5 Definisi 1. Clinical Pathway adalah suatu perencanaan pelayanan

Operasional terpadu/terintegrasi yang merangkum setiap langkah yang
diberikan pada pasien, berdasarkan standar pelayanan medis,
standar pelayanan keperawatan dan standar pelayanan Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) lainnya yang berbasis bukti dengan hasil
terukur, pada jangka waktu tertentu selama pasien dirawat di
Rumah Sakit.
2. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway adalah proses pelayanan

secara terintegrasi yang diberikan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) kepada pasien yang sesuai dengan Clinical Pathway yang
ditetapkan Rumah Sakit.
6 Kriteria
a. Inklusi Pasien dewasa yang menderita penyakit sesuai batasan ruang

lingkup Clinical Pathway yang diukur
b. Eksklusi Pasien pulang atas permintaan
sendiri Pasien meninggal
Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis pasien dalam

perkembangan pelayanan
7 Jenis Indikator
23
8 Satuan
Pengukuran
9 Numerator Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan Clinical

Pathway dalam kurun waktu yang sama
10 Denuminator Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada Clinical Pathway yang
diobservasi dalam kurun waktu yang sama
11 Formula Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan Clinical

Pathway / Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada Clinical
Pathway yang diobservasi dalam kurun waktu yang sama x 100%
12 Target
≥ 80%
Pencapaian
14 Besar Sampel Pada satu pasien
15 Cara
Sampel
16 Wilayah
Pengamatan Instalasi Rawat Inap Krisan, Lotus, dan Aster

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Kepala Ruangan
Jawab
24
22 Instrumen Lembar Clinical Pathways
Pengambilan Data
Kepatuhan Terhadap Alur Klinis Demam Berdarah Dengue

1 Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis Demam Berdarah Dengue


Keselamatan

rawat inap

Rumah Sakit.

6 Kriteria

25
7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran


12 Target
≥ 80%
Pencapaian
15 Cara
Sampel
16 Wilayah

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Kepala Ruangan
Jawab
26

Pengambilan Data
Kepatuhan Terhadap Alur Klinis Demam Tifoid

1 Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis Demam Tifoid


Keselamatan

rawat inap

Rumah Sakit.

6 Kriteria

27

7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran


12 Target
≥ 80%
Pencapaian
15 Cara
Sampel
16 Wilayah
Pengamatan Instalasi Rawat Inap Krisan, Lotus dan Aster

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Kepala Ruangan
Jawab
28

Pengambilan Data
Kepatuhan Terhadap Alur Klinis Dispepsia

1 Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis Dispepsia


Keselamatan

rawat inap

Rumah Sakit.

6 Kriteria
29
b. Eksklusi Pasien pulang atas permintaan sendiri
Pasien meninggal

7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran


12 Target
≥ 80%
Pencapaian
15 Cara
Sampel
16 Wilayah

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Kepala Ruangan
Jawab
30

Pengambilan Data
3. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit

(KPI) Waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 2
menit
1 Judul Indikator Waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 2 menit
2 Dasar Pemikiran UU 44/2009 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Keselamatan
4 Tujuan Meningkatkan angka tanggap pelayanan gawat darurat menjadi ≤

2 menit yang akan berefek pada peningkatan kualitas pelayanan
gawat darurat
5 Definisi Waktu tanggap pelayanan gawat darurat adalah waktu yang di

Operasional butuhkan pasien untuk mendapatkan pertolongan yang sesuai
dengan kegawat daruratan penyakitnya sejak memasuki IGD
sampai dinilai atau dikaji oleh dokter ataupun perawat
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang berobat melalui pintu layanan IGD
b. Eksklusi Semua pasien dalam situasi bencana / disaster atau pasien MCU
yang ke IGD
7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran
31
9 Numerator Jumlah pasien yang dilayani di IGD dengan respon time ≤ 2 menit
dalam suatu satuan waktu
10 Denuminator Jumlah keseluruhan pasien yang dilayani di IGD dalam satuan

waktu
11 Formula Jumlah pasien yang dilayani di IGD dengan respon time ≤ 2 menit
dalam suatu satuan waktu / jumlah keseluruhan pasien yang
dilayani di IGD dalam satuan waktu x 100%
12 Target
100%
Pencapaian
14 Besar Sampel 128
15 Cara
Sampel
16 Wilayah
IGD
Pengamatan

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Jawab

Pengambilan Data
32
4. Indikator terkait perbaikan sistem
Penurunan Penggunaan Kertas Resep
1 Judul Indikator Penurunan Penggunaan Kertas Resep
2 Dasar Pemikiran SPM RS
Keselamatan
4 Tujuan Mengevaluasi penggunaan kertas resep setelah diberlakukannya

e-resep
5 Definisi Kertas resep adalah dokumen legal berisi permintaan tertulis

Operasional dokter kepada apoteker, untuk mempersiapkan dan memberikan
obat kepada pasien. E-resep adalah aplikasi di E-HOS yang
memungkinan Dokter untuk meresepkan obat atau alkes.
Sehingga data dapat dimasukkan secara online kepada apoteker,
tanpa harus menggunakan kertas resep
6 Kriteria
a. Inklusi Kertas resep
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran
9 Numerator -
10 Denuminator -
11 Formula -
12 Target Tren penurunan penggunaan kertas resep dari bulan ke bulan

Pencapaian
14 Besar Sampel Seluruh kertas resep di RSUD Ilaga
33
15 Cara
Sampel
16 Wilayah
Pengamatan Bagian Umum

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Kabag Administrasi
Jawab
22 Instrumen Catatan Data Inventaris Kertas Resep

Pengambilan Data
34
5. Indikator terkait manajemen risiko
Laporan Sadapan Sinyal EKG Gagal
1 Judul Indikator Laporan Sadapan Sinyal EKG Gagal
2 Dasar Pemikiran Peningkatan Mutu
Keselamatan
4 Tujuan Mengevaluasi sadapan sinyal EKG karena merupakan salah satu

pemeriksaan penunjang yang penting.
5 Definisi Hasil sadapan dari Mesin EKG gagal (tidak dapat dijadikan acuan
Operasional untuk penegakkan diagnosis) berdasarkan laporan dari pengguna,
yaitu Perawat atau Dokter
6 Kriteria
a. Inklusi Semua Mesin EKG
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran
9 Numerator -
10 Denuminator -
11 Formula -
12 Target Tren Laporan Sadapan Sinyal EKG Gagal

Pencapaian
13 Sumber Data Medical record Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan:
Catatan Data Lainnya : Formulir Permintaan

Perbaikan
35
15 Cara
Pengambilan
Sampel IGD dan Poli Spesialis Jantung
16 Wilayah
Pengamatan Bagian Umum

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Kepala IPS
Jawab
22 Instrumen Formulir Permintaan Perbaikan

Pengambilan Data
36
BAB VI
PENINGKATAN MUTU UNIT
Penilaian kinerja unit dilakukan tiap bulan oleh masing-masing kepala bagian/
kepala instalasi/middle manager untuk memantau kinerja unit tersebut. Indikator
mutu unit hendaknya paling sedikit meliputi:
1. Indikator mutu nasional, dimana sumber data ada di unit tersebut
2. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit,
sumber data pasti dari unit dan menjadi indikator mutu unit.
3. Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki
4. Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan panduan
praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu
5. Indikator mutu yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi kontrak pelayanan
klinis atau Non klinis, bila sumber data ada di unit tersebut.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja harus
direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi secara berkala oleh kepala
unit kerja. Program PMKP di unit kerja mulai dilaksanakan pada awal tahun.
Monitoring dan evaluasi program kerja di unit kerja dilaporkan tiap bulan oleh
unit kerja.
Setiap unit kerja mempunyai kekhas-an masing-masing. Oleh karena
itu,program kerja masing-masing unit jelas berbeda dan tidak sama. Namun,
hendaknya program kerja yang disusun sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku dan sesuai dengan standar yang ada yang mendukung peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. Indikator mutu prioritas unit (IMP-U) didapatkan dari
rapat koordinasi pemilihan dan penetapan indikator mutu berdasarkan
permasalahan masing-masing unit.
A. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-U)
1. Instalasi Gawat Darurat
a. Durasi Pelayanan IGD adalah Maksimal 2 Jam
b. Transfer Pasien IGD Ke Rawat Inap ≤ 2 Jam
c. Kejadian Gagal Pemasangan Akses Intravena (Infus)
d. Skrining Corona Virus Disease 2019
e. Pengkajian Antropometri
2. Instalasi Rawat Inap Krisan
a. Kelengkapan pengisian Pengkajian Awal Keperawatan <24 jam
b. Kepatuhan Pengisian Pengkajian Ulang Resiko Jatuh Pasien Rawat Inap
37
c. Kepatuhan Pengisian Resume Medis
d. Kelengkapan Pengisian Pengkajian Awal Medis <24 jam
e. Kepatuhan Pemakaian Stiker Alergi Obat
3. Instalasi Rawat Inap High Care Unit (HCU)
a. Kepatuhan Pemakaian Stiker Alergi Obat
b. Ketepatan Pemberian Obat
4. Instalasi Rawat Inap Lotus
a. Kelengkapan Pengisian Pengkajian Awal Keperawatan <24 jam
d. Kelengkapan Pengisian Pengkajian Awal Medis <24 jam
e. Kepatuhan Pemakaian Stiker Alergi
Obat
5. Ruang Neonatus
a. Kelengkapan Pengisian Pengkajian Awal Keperawatan <24 jam
b. Kepatuhan Pengisian Resume Medis
c. Kelengkapan Pengisian Pengkajian Awal Medis <24 jam
6. Instalasi Rawat Inap Aster
d. Kelengkapan pengisian Pengkajian Awal Medis <24 jam
e. Kepatuhan Pemakaian Stiker Risiko Jatuh
f. Kepatuhan Pemakaian Stiker Alergi Obat
7. Instalasi Rawat Jalan
a. Kepatuhan Penggunaan Display Antrian Dalam Pemanggilan Antrian Pasien
b. Kepatuhan Pelaporan Pasien Pre Operasi Elektif
c. Ketepatan Entry Tindakan di E-HOS
d. Kepatuhan Pengisian KRS di E-HOS
e. Kelengkapan Pengisian Resume Medik Pasien
8. Instalasi Bedah Sentral, CSSD, dan Laundry
a. Kepatuhan Dalam Penandaan (Site Marking) Lokasi Insisi Operasi
b. Kelengkapan Pengisian Informed Consent Tindakan
c. Kelengkapan Pengisian Form Pengkajian Pra Bedah
d. Kelengkapan Pengisian Form Pengkajian Pra Anestesi
e. Kelengkapan Pengisian Form Pengkajian Pasca Anestesi
f. Kelengkapan Pengisian Laporan Operasi
g. Angka Kejadian Diskrepansi
38
h. Kejadian Konversi Dari Tindakan Lokal / Regional Ke General Atau
Sebaliknya
i. Kelayakan Set Instrumen
j. Pemilahan Linen Infeksius
k. Kepatuhan Alur Linen Kotor Dan Linen Bersih
l. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruangan
9. Unit Laboratorium
a. Ketidaksesuaian Input Hasil Pemeriksaaan Laboratorium
b. Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium Pasien Rawat Jalan ≤60 menit
c. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratoium
10. Unit Radiologi
a. Ketertiban Pembacaan Hasil Foto Rontgen ≤ 24 jam
b. Ketertiban Penyampaian Hasil Bacaan Foto Rontgen Pasien Rawat Inap ≤
6 Jam
c. Kejadian Pasien Jatuh Saat Menjalani Pemeriksaan Rontgen
d. Kesesuaian Diagnosis DPJP dengan Hasil Bacaan Radiologi
e. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen
11. Unit Gizi
a. Ketepatan Waktu Pendistribusian Makanan Pasien
b. Ketertiban dan Kelengkapan Pengisian Pengkajian Gizi Pasien Rawat Inap
maksimal 2 x 24 jam
c. Ketepatan Pembersihan Troley Makanan
d. Adanya Sisa Makanan
e. Adanya Benda Lain dalam Makanan
12. Unit Farmasi
a. Kesesuaian Pengiriman Obat Dengan Surat Pesanan
b. Kesesuaian Penerimaan Obat Dengan Form Penerimaan Obat Dari
Logistik Farmasi di Depo Farmasi
c. Adanya Kekosongan Obat Di Logistik Farmasi
d. Adanya Kekosongan Alkes Di Logistik Farmasi
e. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi Sesuai Standar (< 30 menit)
f. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan Sesuai Standar (< 60 menit)
g. Kesesuaian Suhu Penyimpanan Obat di Ruang Penyimpanan di Depo Farmasi
h. Kesesuaian Suhu Penyimpanan Obat di Ruang Penyimpanan di
Logistik Farmasi
i. Kesesuaian Suhu Penyimpanan Obat Di Lemari Es di Depo Farmasi
j. Kesesuaian Suhu Penyimpanan Obat Di Lemari Es di Logistik Farmasi
39
k. Kesalahan pemberian obat
l. Jumlah item obat mendekati kadaluarsa di Logistik Farmasi dan Depo
Farmasi
13. Unit Rekam Medik
a. Angka Kejadian Penginputan Pasien Ganda
b. Ketertiban Penginputan Aplikasi Jakops Pre Operasi
c. Ketepatan Penginputan Tanggal SEP Pasien
d. Angka Kejadian Salah Input Identitas Pasien
e. Ketidaktepatan Penempelan Label Stiker Identitas Pasien Rawat Jalan
f. Ketidaktepatan Penulisan Nomor Rekam Medis Pada Map Dokumen Rekam
Medis
g. Monitoring Penyediaan Peminjaman Dokumen Rekam Medis Kurang dari 1x
24 Jam
h. Ketidaktepatan Pencetakan Gelang Identitas Pasien Rawat Inap
14. Instalasi Pemeliharaan Sarana
a. Kecepatan Waktu Tanggap Kerusakan Alat Maksimal 48 jam
b. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Medis
c. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Non Medis
d. Kecepatan Waktu Tanggap Kerusakan Sarana Maksimal 48 jam
e. Ketidaktepatan Waktu Kalibrasi Alat Medis
f. Kehilangan Perkakas Kerja
g. Ketepatan Pengumpulan Laporan
15. Instalasi Penjaminan
a. Dispute Klaim
b. Minus Klaim
c. Pending Klaim
d. Klaim Susulan
e. Berkas BPJS Gagal Klaim
16. Bagian Keuangan dan Perpajakan
a. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Inap
b. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
c. Akurasi Data Kwitansi Dan Rincian Billing Pasien
d. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Jalan
17. Bagian Umum, Admin, dan Kepegawaian
a. Angka Inventarisasi Aset Rumah Sakit Tiap Unit
b. Ketepatan Waktu Pemeriksaan Kualitas Limbah Cair Terpenuhi
c. Adanya Kehilangan Aset di Rumah Sakit
40
d. Ketepataan Waktu Maintanance Kendaraan Operasional
e. Tidak ada perijinan yang telah habis masa berlakunya
f. Pegawai Yang mendapatkan Diklat Minimal 2 Jam/bulan
g. Ketepatan pengumpulan laporan
h. Pelaksanaan Program kerja
18. Tim Marketing
a. Upload di social media
b. Terlaksananya program kerja bulanan
19. Tim IT
a. Ketepatan waktu dalam menangani respon suatu masalah
b. Ketersediaan jaringan
c. Ketersediaan server
20. Tim Pengadaan
a. Menentukan prioritas permintaan barang dan Jasa berdasarkan Situasi
terkini (Urgensi) di RSUD Ilaga
b. Kecepatan waktu menanggapi memo permintaan dari masing-masing unit
21. Komite K3RS
a. Absensi Staf karena Sakit
b. Angka Kejadian Kecelakaan Kerja
c. Prevalensi Penyakit Akibat kerja
d. Monitoring APAR
e. Monitoring Area/ Kawasan Tanpa Rokok
22. Komite PPI
a. Angka kejadian infeksi luka operasi
b. Angka kejadian petugas tertusuk jarum
c. Angka kejadian infeksi saluran kemih
23. Komite Mutu
a. Ketepatan waktu pelaporan PMKP
b. Terlaksananya validasi data
c. Benchmark ke rumah sakit setipe
d. Ketepatan Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
24. Komite Keperawatan
a. Ketepatan Pengumpulan Laporan Bulanan
b. Kelengkapan Anggota Rapat Bulanan
25. Komite PPRA
a. Penilaian Kuantitas Penggunaan Antibiotika Di Rumah Sakit
b. Penilaian Kualitatif Penggunaan Antibiotika Di Rumah Sakit
41
c. Perbaikan pola sensitivitas antibiotik secara berkala setiap satu tahun sekali
26. Bidang Keperawatan
a. Terlaksananya program kerja
b. Pelaksanaan PKRS baik internal maupun eksternal
B. Profil Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-U)

1. Instalasi Gawat Darurat
a. Durasi Pelayanan IGD adalah Maksimal 2 Jam
1 Judul Indikator Durasi Pelayanan IGD adalah Maksimal 2 Jam
KMK No. 856 tahun 2009 tetang Instalasi Gawat Darurat

2 Dasar Pemikiran
Rumah S
Keselamatan
4 Meningkatkan kepatuhan staf jaga terhadap ketepatan waktu

Tujuan
durasi pelayanan pasien di IGD
5 Durasi pelayanan IGD adalah waktu maksimal yang

Definisi dibutuhkan untuk melayani pasien di IGD sampai selesai,
Operasional sehingga pasien tersebut berstatus sebagai pasien rawat jalan,
rawat inap, rujuk, ataupun meninggal
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang dilayani di IGD
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pasien dengan durasi pelayanan di IGD nya ≤ 2 jam

Numerator
dalam kurun waktu tertentu
10 Jumlah seluruh pasien yang dilayani di IGD dalam kurun

Denominator
waktu yang sama
42
11 Jumlah pasien dengan durasi pelayanan di IGD nya ≤ 2 jam
Formula dalam kurun waktu tertentu / Jumlah seluruh pasien yang
dilayani di IGD dalam kurun waktu yang sama x 100%
100%
13 Sumber Data Rekam Medis Sistem Pelaporan, mohon

dijelaskan :
Laporan Kepuasan Pasien
14 Besar Sampel 128 pasien
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Instalasi Gawat Darurat

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Ka Instalasi Gawat Darurat/Kepala ruangan
21 Instrumen Rekam medis dan SIM RS (E-HOS)

Pengambilan Data
43
b. Transfer Pasien IGD Ke Rawat Inap ≤ 2 Jam
1 Judul Indikator Transfer Pasien IGD Ke Rawat Inap ≤ 2 jam
2 Dasar Pemikiran SPM rumah sakit
Keselamatan
4 Tujuan Mempercepat transfer pasien dari IGD ke rawat inap
5 Definisi Transfer pasien IGD ke ruangan adalah pasien yang

Operasional dipindahkan ke ruang rawat inap, ruang intensif
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang rawat inap melalui IGD
Pasien rawat inap dari IGD yang masih harus observasi di

b. Eksklusi
IGD
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah pasien IGD yang ditransfer ke ruangan ≤ 2 jam
10 Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditransfer ke ruangan
11 Jumlah pasien IGD yang ditransfer ke ruangan ≤2 jam /

Formula
Jumlah seluruh pasien yang ditransfer ke ruangan X
100%
≥80%

dijelaskan :
14 Besar Sampel 79
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah Instalasi Gawat Darurat
44
pengamatan :

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kepala Ruangan/ Kepala Instalasi
Bulanan Triwulan Harian Lainnya :
22 Instrumen Rekam Medis dan SIM-RS (EHOS)

Pengambilan Data
c. Pengkajian Antropometri
1 Judul Indikator Pengkajian Antropometri
2 Dasar Pemikiran Manajemen risiko
Keselamatan
4 Merencanakan intervensi gizi dengan menghitung kebutuhan

Tujuan zat gizi, bentuk makanan, jumlah serta pemberian makanan
yang sesuai dengan status gizi pasien
5 Status gizi jadalah status yang dihasilkan oleh keseimbangan

antara kebutuhan dan masukan nutrisi
Definisi
Operasional Penilaian status gizi di IGD berdasarkan antropometri berat
badan (BB) dan tingggi badan (TB) atau badan (PB) pada
bayi/balita
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang berobat melalui pintu layanan IGD
b. Eksklusi Pasien tidak kooperatif atau tirah baring
7 Jenis Indikator
45
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pasien yang dilayani di IGD dengan pencatatan BB

Numerator
dan TB/PB di rekam medis
10 Jumlah keseluruhan pasien yang dilayani di IGD dalam satuan

Denominator
waktu
11 Jumlah pasien IGD dengan pencatatan BB dan TB/PB di

Formula rekam medis / jumlah keseluruhan pasien yang dilayani
di IGD dalam satuan waktu x 100%
≥80%

dijelaskan :
14 Besar Sampel 128
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : IGD

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Ka Instalasi Gawat Darurat/ Kepala ruangan
22 Instrumen Rekam Medis

Pengambilan Data
46
d. Skrining Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
1 Judul Indikator Skrining Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
Keselamatan
4 Meningkatkan mutu pengkajian klinis dan keselamatan pasien

Tujuan
dalam massa Covid-19
5 Skrining atau deteksi dini adalah sebuah prosedur untuk

Definisi identifikasi populasi yang berpotensi terkena suatu penyakit
Operasional tertentu. Skrining Covid-19 dilakukan dengan menggunakan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan swab antigen
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien di IGD
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pasien yang dilakukan skrining Covid-19 berdasarkan

Numerator anamnesis dan pemeriksaan fisik dan atau pemeriksaan swab
antigen
10 Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di IGD
11 Jumlah pasien IGD yang dilakukan skrining COVID-19/

Formula jumlah seluruh pasien IGD dalam kurun waktu tertentu
x 100%
100%

dijelaskan :
47
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Instalasi Gawat Darurat

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Ka Instalasi Gawat Darurat

Pengambilan Data
e. Kejadian Gagal Pemasangan Akses Intravena (Infus)
48
1 Judul Indikator Kejadian Gagal Pemasangan Akses Intravena (Infus)
2 Dasar Pemikiran Undang undang Nomer 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
Keselamatan
4 Meningkatkan kemampuan petugas IGD untuk dapat

melakukan pemasangan infus pasien dengan tepat sesuai
Tujuan dengan SPO yang berlaku sehingga dapat mengurangi angka
kejadian gagal infus yang berakibat meningkatnya
kemungkinan terjadinya flebitis pada pasien
5 Pemasangan akses intravena adalah proses memasukkan

jarum infus ke dalam pembuluh darah vena pasien yang
kemudian disambungkan dengan selang infus dan di alirkan
Definisi cairan infus guna untuk tatalaksana penyakit yang diderita
Operasional oleh pasien
Kegagalan pemasangan akses intravena diartikan jika

dilakukan penusukan jarum infus lebih dari satu kali
6 Kriteria
Jumlah keseluruhan pasien yang dilakukan pemasangan askes

a. Inklusi
intravena dalam kurun waktu yang sama
b. Eksklusi Pasien neonatus
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pasien IGD yang gagal dalam pemasangan akses

Numerator
intravena dalam kurun waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan pasien yang dilakukan pemasangan askes

Denominator

intravena / jumlah keseluruhan pasien yang dilakukan
Formula
pemasangan askes intravena dalam jangka waktu tertentu x
100%
49
≤ 5%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Sensus Harian
14 Besar Sampel 79 sampel
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : IGD
16 Metode Retrospektif Concurrent

Pengumpulan Data

Pengambilan Data
e. Kejadian Gagal Pemasangan Akses Intravena (Infus)
50
1 Judul Indikator Kejadian Gagal Pemasangan Akses Intravena (Infus)
2 Dasar Pemikiran Undang undang Nomer 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
Keselamatan
4 Meningkatkan kemampuan petugas IGD untuk dapat

melakukan pemasangan infus pasien dengan tepat sesuai
Tujuan dengan SPO yang berlaku sehingga dapat mengurangi angka
kejadian gagal infus yang berakibat meningkatnya
kemungkinan terjadinya flebitis pada pasien
5 Pemasangan akses intravena adalah proses memasukkan

jarum infus ke dalam pembuluh darah vena pasien yang
Definisi kemudian disambungkan dengan selang infus dan di alirkan
Operasional cairan infus guna untuk tatalaksana penyakit yang diderita
oleh pasien. Kegagalan pemasangan akses intravena diartikan
jika dilakukan penusukan jarum infus lebih dari satu kali
6 Kriteria
Jumlah keseluruhan pasien yang dilakukan pemasangan askes

a. Inklusi
b. Eksklusi Pasien neonatus
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran

Numerator
intravena dalam kurun waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan pasien yang dilakukan pemasangan askes

Denominator

intravena / jumlah keseluruhan pasien yang dilakukan
Formula
pemasangan askes intravena dalam jangka waktu tertentu x
100%
51
≤ 5%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Sensus Harian
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : IGD
16 Metode Retrospektif Concurrent

Pengumpulan Data

Pengambilan Data
2. Instalasi Rawat Jalan
52
a. Kepatuhan Penggunaan Display Antrian Dalam Pemanggilan
Antrian Pasien
Kepatuhan Penggunaan Display Antrian Dalam Pemanggilan
1 Judul Indikator
Antrian Pasien
Keselamatan
4 Meningkatkan angka kepatuhan staf rawat jalan agar selalu

Tujuan menggunalan display antrian dalam pemanggilan antrian
pasien
5 Display antrian adalah sebuah sistem yang dilengkap dengan

layar monitor dan software antrian yang tujuannya
Definisi
memudahkan petugas dalam pemanggilan pasien sesuai
Operasional
dengan nomor antrian dan mencegah terjadinya komplain
pasien saat mengantri
6 Kriteria
Semua display antrian pasien rawat jalan yang aktif saat

a. Inklusi
dokter poliklinik berpraktek sesuai jadwal
Antrian pasien di hari minggu atau tanggal merah (karena

b. Eksklusi
hanya ada Poli UMUM)
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah kejadian pasien rawat jalan yang dipanggil

Numerator menggunakan display antrian dalam pemanggilan antrian
10 Jumlah keseluruhan pasien rawat jalan yang dilayani dalam

Denominator
kurun waktu yang sama
11 Jumlah kejadian pasien rawat jalan yang dipanggil

menggunakan display antrian dalam pemanggilan antrian
Formula
/Jumlah keseluruhan pasien rawat jalan yang dilayani dalam
kurun waktu tertentu x 100%
53
100%

dijelaskan :
Form Survey Harian
14 Besar Sampel 128
15 Cara Pengambilan
Probability Sampling – Simple Random Sampling
Sampel
Wilayah
pengamatan : Instalasi Rawat Jalan

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Ka Instalasi Rawat Jalan
21 Instrumen Display antrian

Pengambilan Data
54
b. Kepatuhan Pelaporan Pasien Pre Operasi Elektif
1 Judul Indikator Kepatuhan Pelaporan Pasien Pre Operasi Elektif
Keselamatan
4 Meningkatkan ketertiban pelaporan pasien pre operasi elektif

Tujuan yang dilakukan oleh staf rawat jalan kepada staf kamar
operasi
5 Pelaporan pasien pre operasi elektif adalah alur yang

dilakukan oleh petugas rawat jalan apabila terdapat pasien
Definisi
yang direncakan mendapatkan tindakan di kamar operasi
Operasional
secara elektif agar petugas kamar operasi dapat merencanakan
dan mempersiapkan operasi dengan baik
6 Kriteria
Semua pasien rawat jalan yang akan direncakan mendapatkan

a. Inklusi
operasi di ruang operasi yang dikerjakan secara elektif
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pelaporan pasien pre operasi elektif yang dilakukan

staf rawat jalan kepada staf ruang operasi yang dilakukan di
Numerator
shift yang sama saat pasien berobat dalam kurun waktu
tertentu
10 Jumlah keseluruhan pelaporan pasien pre operasi elektif yang

Denominator dilakukan staf rawat jalan kepada staf ruang operasi dalam
11 Jumlah pelaporan pasien pre operasi elektif yang dilakukan

staf rawat jalan kepada staf ruang operasi yang dilakukan di
Formula shift yang sama saat pasien berobat / Jumlah keseluruhan
pelaporan pasien pre operasi elektif yang dilakukan staf rawat
jalan kepada staf ruang operasi dalam kurun waktu tertentu
55
100%

dijelaskan :
14 Besar Sampel Semua pasien rawat jalan yang diputuskan operasi elektif
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
pengamatan : Rawat Jalan

Pengumpulan Data
22 Instrumen Catatan Data Rawat Jalan

Pengambilan Data
56
c. Ketepatan Entry Tindakan di E-HOS
1 Judul Indikator Ketepatan Entry Tindakan di E-HOS
Manfaat Berorientasi kepada pasien/pengguna
Keselamatan Kesinambungan
4 Meningkatkan ketertiban peng-entry-an tinadakan pasien

Tujuan
rawat jalan di E-HOS oleh staf rawat jalan
5 Entry tindakan di E-HOS adalah alur yang harus dilakukan

Definisi staf rawat jalan ketika terdapat tindakan tertentu yang
Operasional dilakukan dokter terhadap pasiennya ke dalam sistem
informasi rumah sakit
6 Kriteria
Semua pasien rawat jalan yang akan yang mendapatkan

a. Inklusi
tindakan tertentu oleh dokter
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pasien rawat jalan yang mendapatkan tindakan

Numerator tertentu dari dokter dan di input ke dalam E-HOS dengan
benar dalam kurun waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan pasien yang mendapatkan tindakan

Denominator
tertentu dari dokter dalam kurun waktu yang sama
11 Jumlah pasien rawat jalan yang mendapatkan tindakan

tertentu dari dokter dan di input ke dalam E-HOS dengan
Formula benar / jumlah keseluruhan pasien yang mendapatkan
tindakan tertentu dari dokter dalam kurun waktu tertentu x
100%
100%
57
dijelaskan :
SIM – RS/E-HOS
14 Semua pasien rawat jalan yang mendapatkan tindakan tertentu

Besar Sampel
dari dokter
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
22 Instrumen SIM – RS (E-HOS)

Pengambilan Data
d. Kepatuhan Pengisian KRS di E-HOS
58
1 Judul Indikator Kepatuhan Pengisian KRS di E-HOS
Keselamatan Kesinambungan
4 Meningkatkan ketertiban peng-entry-an KRS pasien rawat

Tujuan
jalan di E-HOS oleh staf rawat jalan
5 Pengisian KRS di E-HOS adalah alur yang harus dilakukan

Definisi staf rawat jalan ketika pasien rawat jalan sudah selesai
Operasional dilayani dan harus mengisi KRS ke dalam sistem informasi
rumah sakit
6 Kriteria
Semua pasien rawat jalan yang akan yang sudah selesai

a. Inklusi
dilayani di Instalasi Rawat Jalan
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pasien rawat jalan yang di KRS-kan dalam E-HOS

Numerator
dengan benar dalam kurun waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan pasien rawat jalan yang dilayani dalam

Denominator
11 Jumlah pasien rawat jalan yang di KRS-kan dalam E-HOS

Formula dengan benar / jumlah keseluruhan pasien rawat jalan
yang dilayani dalam kurun waktu yang sama x 100%
100%

dijelaskan :
59
SIM – RS/E-HOS
14 Besar Sampel 128
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
22 Instrumen SIM – RS/E-HOS

Pengambilan Data
60
e. Kelengkapan Pengisian Resume Medik Pasien
1 Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Resume Medik Pasien
Keselamatan
4 Meningkatkan ketertiban pengisian resuma pasien secara

Tujuan
lengkap oleh staf rawat jalan
5 Pengisian resume medis pasien adalah data yang harus diisi

oleh dokter penanggungjawab dan staf rawat jalan yang
Definisi
berisikan data pasien beserta anamnesa, diagnosis, dan terapi
Operasional
yang diberikan kepada pasien. Dikatakan lengkap jika seluruh
data diisi dengan lengkap
6 Kriteria
Semua resume medis pasien rawat jalan yang menggunakan

a. Inklusi
penjamin (BPJS, JKK, Asurasi)
b. Eksklusi Pasien dengan cara bayar umum
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah resume medis pasien rawat jalan yang diisi secara

Numerator
lengkap dalam kurun waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan resume medis pasien rawat jalan yang

Denominator
diisi dalam kurun waktu yang sama
11 Jumlah resume medis pasien rawat jalan yang diisi secara

Formula lengkap / jumlah keseluruhan resume medis pasien rawat jalan
100%

dijelaskan :
61
Resume Medis Rawat Jalan
14 Besar Sampel 128
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
21 Instrumen Lembar resume rawat jalan

Pengambilan Data
62
3. Unit Farmasi
a. Adanya Kekosongan Obat Di Logistik Farmasi
1 Judul Indikator Adanya kekosongan obat di Logistik Farmasi
2 Dasar Pemikiran Permenkes no.72 tahun 2016
Keselamatan Berorientasi kepada pengguna
4 Mengurangi kejadian kekosongan obat di di Logistik

Tujuan
Farmasi
5 Definisi Kekosongan obat adalah tidak tersedianya obat sehingga

Operasional resep obat tersebut tidak dapat dilayani
6 Kriteria
a. Inklusi Seluruh item obat
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah obat yang kosong
10 Denominator Jumlah seluruh item obat
11 (Jumlah obat yang kosong / jumlah seluruh item obat) x

Formula
100%
0%

dijelaskan :
15 Cara Pengambilan Non Probability
63
Sampel
Wilayah
pengamatan : Logistik Farmasi

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kanit Penanggung Jawab Farmasi

Pengambilan Data
b. Adanya Kekosongan Alkes Di Logistik Farmasi
64
1 Judul Indikator Adanya kekosongan alkes di Logistik Farmasi
2 Dasar Pemikiran Permenkes no.72 tahun 2016
4 Mengurangi kejadian kekosongan alkes di di Logistik

Tujuan
Farmasi
5 Definisi Kekosongan alkes adalah tidak tersedianya alkes sehingga

Operasional resep alkes tersebut tidak dapat dilayani
6 Kriteria
a. Inklusi Seluruh item alkes
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah alkes yang kosong
10 Denominator Jumlah seluruh item alkes
11 (Jumlah alkes yang kosong / jumlah seluruh item alkes) x

Formula
100%
0%

dijelaskan :
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
65
Wilayah

Pengumpulan Data

Pengambilan Data
c. Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi Sesuai Standar (< 30 menit)
66
Waktu tunggu pelayanan obat jadi sesuai standar (< 30
1 Judul Indikator
menit)
2 Dasar Pemikiran Kepmenkes No129 tahun 2008 tentang SPM Rumah Sakit
Keselamatan Berorientasi kepada pasien
4 Menurunkan complain pasien terkait waktu tunggu

Tujuan
pelayanan obat jadi
5 Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah rentang waktu

Definisi
petugas farmasi mulai menyiapkan sediaan farmasi hingga
Operasional
diserahkan kepada pasien/perawat.
6 Kriteria
a. Inklusi Resep obat jadi yang dilayani di Unit Farmasi
b. Eksklusi Resep obat jadi dengan jasa pelayanan antar obat
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah resep obat jadi yang waktu tunggu pelayanannya <

Numerator
30 menit
10 Denominator Jumlah resep obat jadi yang dilayani di Depo farmasi
11 (Jumlah resep obat jadi yang waktu tunggu pelayanannya <

Formula 30menit / jumlah resep obat jadi yang dilayani di Unit
Farmasi
100%

dijelaskan :
15 Cara Pengambilan Probability random sampling – Simple random sampling
67
Sampel
Wilayah
pengamatan : Unit Farmasi

Pengumpulan Data
22 Instrumen SIM RS (EHOS)

Pengambilan Data
d. Waktu tunggu pelayanan obat racikan sesuai standar (< 60 menit)

1 Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan obat racikan sesuai standar (< 60
68
menit)
2 Dasar Pemikiran Kepmenkes No129 tahun 2008 tentang SPM Rumah Sakit
4 Menurunkan komplain pasien terkait waktu tunggu

Tujuan
pelayanan obat racikan
5 Waktu tunggu pelayanan racikan jadi adalah rentang waktu

Definisi
petugas farmasi mulai menyiapkan sediaan farmasi hingga
Operasional
diserahkan kepada pasien/perawat.
6 Kriteria
a. Inklusi Resep obat racikan yang dilayani di Unit Farmasi
b. Eksklusi Resep obat racikan dengan jasa pelayanan antar obat
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah resep obat racikan yang waktu tunggu pelayanannya

Numerator
< 60 menit
10 Denominator Jumlah resep obat racikan yang dilayani di Unit Farmasi
11 Jumlah resep obat racikan yang waktu tunggu pelayanannya

Formula
< 60menit / jumlah resep obat jadi yang dilayani x 100%
100%

dijelaskan :
14 Besar Sampel 104 resep per bulan
15 Cara Pengambilan Probability random sampling – Simple random sampling
69
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data

Pengambilan Data
e. Kesesuaian Suhu Penyimpanan Obat di Ruang Penyimpanan di Depo

Farmasi
70
Kesesuaian suhu penyimpanan obat di ruang penyimpanan
1 Judul Indikator
di depo farmasi
2 Dasar Pemikiran Permenkes RI No 72 tahun 2016
4 Tujuan Menjaga stabilitas obat di ruang penyimpanan
5 Stabilitas obat adalah kemampuan suatu sediaan berada

dalam batas spesifikasi yang ditetapkan sepanjang periode
Definisi penyimpanan dan penggunaan untuk menjamin
Operasional identitas,kualitas,kekuatan,dan kemurnian obat tersebut.
Suhu penyimpanan obat pada suhu ruangan yaitu suhu

kurang dari 25oC
6 Kriteria
a. Inklusi Suhu penyimpanan obat di ruangan depo farmasi
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pengamatan suhu yang sesuai dengan suhu

Numerator
penyimpanan di ruangan
10 jumlah pengamatan suhu penyimpanan di ruangan dalam

Denominator
sebulan

Formula penyimpanan di ruangan / jumlah pengamatan suhu
penyimpanan di ruangan dalam sebulan x 100%
100%

dijelaskan :
71
14 semua pengamatan suhu penyimpanan di ruang

Besar Sampel
penyimpanan depo farmasi
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
pengamatan : Ruang depo Farmasi

Pengumpulan Data
21 Instrumen Formulir atau Buku Pencatatan suhu ruang penyimpanan

Pengambilan Data
f. Kesesuaian Suhu Penyimpanan Obat di Ruang Penyimpanan di Logistik

Farmasi
72
Kesesuaian Suhu Penyimpanan Obat di Ruang Penyimpanan
1 Judul Indikator
di Logistik Farmasi

Suhu penyimpanan obat pada suhu ruangan yaitu suhu

kurang dari 25oC
6 Kriteria
a. Inklusi Suhu penyimpanan obat di ruangan losgistik farmasi
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran

Numerator
penyimpanan di ruangan
10 jumlah pengamatan suhu penyimpanan di ruangan dalam

Denominator
sebulan

Formula penyimpanan di ruangan / jumlah pengamatan suhu
penyimpanan di ruangan dalam sebulan x 100%
100%

dijelaskan :
73
14 semua pengamatan suhu penyimpanan di ruangan losgistik

Besar Sampel
farmasi
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
21 Instrumen Formulir atau Buku Pencatatan suhu ruang penyimpanan

Pengambilan Data
g. Kesesuaian Suhu Penyimpanan Obat Di Lemari Es di Depo Farmasi
74
Kesesuaian suhu penyimpanan obat di lemari es di Depo
1 Judul Indikator
Farmasi

Suhu penyimpanan obat di lemari es yaitu suhu dingin

kurang dari 8oC
6 Kriteria
a. Inklusi Suhu penyimpanan obat di lemari es
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran

Numerator
penyimpanan di lemari es
10 jumlah pengamatan suhu penyimpanan di lemari es dalam

Denominator
sebulan
11 (Jumlah pengamatan suhu yang sesuai dengan suhu

Formula penyimpanan di lemari es / jumlah pengamatan suhu
penyimpanan di lemari es dalam sebulan) x 100%
100%

dijelaskan :
75
14 Besar Sampel semua pengamatan suhu penyimpanan di lemari es
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
pengamatan : Depo Farmasi

Pengumpulan Data
21 Instrumen Formulir pencatatan suhu di lemari es

Pengambilan Data
76
h. Kesesuaian Suhu Penyimpanan Obat Di Lemari Es di Logistik Farmasi
Kesesuaian Suhu Penyimpanan Obat Di Lemari Es di
1 Judul Indikator
Logistik Farmasi

Suhu penyimpanan obat di lemari es yaitu suhu dingin
kurang dari 8oC
6 Kriteria
a. Inklusi Suhu penyimpanan obat di ruang penyimpanan
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran

Numerator
penyimpanan di lemari es
10 jumlah pengamatan suhu penyimpanan di lemari es dalam

Denominator
sebulan
11 (Jumlah pengamatan suhu yang sesuai dengan suhu

Formula penyimpanan di lemari es / jumlah pengamatan suhu
penyimpanan di lemari es dalam sebulan) x 100%
100%

dijelaskan :
77
14 Besar Sampel semua pengamatan suhu penyimpanan di lemari es
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
21 Instrumen Formulir pencatatan suhu di lemari es

Pengambilan Data
78
i. Kesalahan pemberian obat
1 Judul Indikator Kesalahan Pemberian Obat
4 Tujuan Menurunkan angka kesalahan pemberian obat
5 Kesalahan pemberian obat meliputi:

Definisi 1. Salah dalam meberikan jenis obat
Operasional 2. Salah dalam meberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
6 Kriteria
Pasien yang mendapatkan obat dari farmasi RSUD Ilaga

a. Inklusi
Pasien yang mendapat obat dari luar atau selain petugas

b. Eksklusi
farmasi RSUD Ilaga
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pasien yang mendapatkan kesalahan pemberian obat

Numerator
dari farmasi RSUD Ilaga
10 Jumlah pasien yang mendapat obat dari farmasi RSUD

Denominator
Ilaga
11 Jumlah pasien yang mendapatkan kesalahan pemberian obat

Formula dari farmasi RSUD Ilaga / Jumlah pasien yang mendapat
obat dari farmasi RSUD Ilaga X 100%
0%

dijelaskan :
79
Catatan Data Lainnya : SIM RS (EHOS)
14 Besar Sampel 128 obat per bulan
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data

Pengambilan Data
80
j. Jumlah item obat mendekati kadaluarsa di Logistik Farmasi dan Depo
Farmasi
Jumlah item obat mendekati kadaluarsa di Logistik Farmasi
1 Judul Indikator
dan Depo Farmasi
Keselamatan
5 Definisi Item obat yang mendekati kadaluarsa adalah 3 bulan

Operasional sebelum masa expired
6 Kriteria
Pasien yang mendapatkan obat dari farmasi RSUD Ilaga

a. Inklusi
Pasien yang mendapat obat dari luar atau selain petugas

b. Eksklusi
farmasi RSUD Ilaga
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah item obat yang mendekati kadaluarsa
10 Denominator Jumlah item obat
11 Jumlah item obat yang mendekati kadaluarsa / Jumlah item

Formula
obat X 100%
0%

dijelaskan :
14 Besar Sampel 128
81
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kanit Farmasi
22 Instrumen Catatan data

Pengambilan Data
82
k. Kesesuaian Penerimaan Obat Dengan Form Penerimaan Obat Dari Logistik
Farmasi di Depo Farmasi
Kesesuaian Penerimaan Obat dengan Form Penerimaan Obat
1 Judul Indikator
dari Logistik Farmasi di Depo Farmasi
Keselamatan
4 Meningkatkan kesesuaian penerimaan obat dengan Form

Tujuan
Penerimaan Obat dari Logistik Farmasi
5 Penerimaan Obat sesuai dengan Form penerimaan adalah

Definisi kegiatan menerima obat dari farmasi dengan memeriksa
Operasional kesesuaian jenis dan jumlah fisik obat dengan form
penerimaan obat dari Logistik Farmasi
6 Kriteria
a. Inklusi Semua item obat yang dipesan
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Semua item obat yang diterima sesuai dengan Form

Numerator
Penerimaan Obat dari Logistik Farmasi
10 Denominator Semua item obat yang dipesan
11 (Semua item obat yang diterima sesuai dengan Form

Formula Penerimaan Obat dari Logistik Farmasi / semua item obat
yang dipesan) x 100%
100%

dijelaskan :
83
14 Besar Sampel 128
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
pengamatan : Depo Farmasi

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kanit / Penangungg Jawab Farmasi

Pengambilan Data
84
l. Kesesuaian Pengiriman Obat Dengan Surat Pesanan
1 Judul Indikator Kesesuaian Pengiriman Obat Dengan Surat Pesanan
Keselamatan
4 Meningkatkan kesesuaian pengiriman obat dengan surat

Tujuan
pesanan
5 Kesesuaian pengiriman obat dengan pesanan adalah kegiatan

Definisi pengiriman obat dari penyuplai ke peminta / pemesan,
Operasional dengan memeriksa kesesuaian nama, jenis, dan jumlah obat
dengan faktur dan surat pesanan
6 Kriteria
a. Inklusi Semua item obat yang dipesan
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Semua item obat yang dikirim dan diterima sesuai dengan

Numerator
surat pesanan
10 Denominator Semua item obat yang dipesan
11 (Semua item obat yang diterima sesuai dengan surat pesanan

Formula
/ semua item obat yang dipesan) X 100%
100%

dijelaskan :
85
14 Besar Sampel 128
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Koordinator Logistik Farmasi

Pengambilan Data
4. Unit Laboratorium
Ketidaksesuaian Input Hasil Pemeriksaaan Laboratorium
86
1 Judul Indikator Ketidaksesuaian Input Hasil Pemeriksaaan Laboratorium
Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakiit KMK nomor 129

2 Dasar Pemikiran
/Menkes /SK / II /2018
Keselamatan
4 Meningkatkan kepatuhan dan ketelitian dari staf

Laboratorium pada saat mengetik hasil pemeriksaan
Tujuan
laboratorium serta meningkatkan double cek sebelum hasil
dikeluarkan
5 Hasil pemeriksaan laboratorium adalah suatu tindakan dan

prosedur pemeriksaan khusus dengan mengambil bahan atau
sampel dari penderita, dapat berupa urine (air kencing),
darah, sputum (dahak), dan sebagainya untuk menentukan
diagnosis atau membantu menentukan diagnosis penyakit
bersama dengan tes penunjang lainya.
Definisi Double cek hasil pemeriksaan adalah kegiatan yang

Operasional dilakukan antar staf Laboratorium setelah hasil diinput
Salah ketik hasil adalah ketidaksesuaian antara hasil

pemeriksaan dan input data hasil pemeriksaan di SIM RS
yang ditemukan oleh unit lain setelah cetak hasil diterima
atau sesama ATLM pada saat double cek
Pada hasil yang tidak sesuai dengan parameter pemeriksaan ,

misal : hasil urea diisi hasil creatiniin
6 Kriteria
Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang dikerjakan

a. Inklusi
mandiri (dikerjakan sendiri di RSUD ILAGA )
Hasil pemeriksaan dari laboratorium rekanan (laboratorium

b. Eksklusi
rujukan yaitu hasil biogen ; hasil PCR)
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah ketidaksesuaian input hasil pemeriksaan
87
laboratorium dalam kurun waktu yang sama
10 Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium dalam kurun waktu

Denominator
yang sama
11 Jumlah ketidaksesuaian input hasil pemeriksaan

Formula laboratorium /Jumlah hasil pemeriksaan laboratorium dalam
kurun waktu yang sama dikalikan 100%
0%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Form

pengumpulan data/buku
pelaporan
14 Besar Sampel 128
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Unit Laboratorium

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kanit/Penanggungjawab Laboratorium
22 Instrumen Pengamatan menggunakan pengumpulan data/buku

Pengambilan Data pelaporan
Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium Pasien Rawat Jalan ≤60 menit

1 Judul Indikator Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium Pasien Rawat Jalan
88
≤60 menit
2 Dasar Pemikiran KMK RI No.129/Menkes/SK/2/2008
Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium
5 Waktu tunggu pelayanan laboratorium adalah waktu yang

Definisi dibutuhkan sejak data pasien diterima oleh SIMRS (E-HOS)
Operasional dari transfer data poli hingga keluar hasil pemeriksaan
laboratoirum.
6 Kriteria
Waktu tunggu hasil pemeriksaan pasien di instalasi rawat

a. Inklusi jalan ( hasil yang ditunggu ) dan APS (atas permintaan
sendiri) dengan waktu kurang dari sama dengan 60 menit.
Waktu tunggu hasil pemeriksaan pasien rawat jalan dengan

b. Eksklusi pemeriksaan PA ; FNAB ; biogen ; gula darah puasa 2jpp ;
hasil ditinggal diambil saat kontrol
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pasien rawat jalan untuk menunggu hasil

Numerator
pemeriksaan ≤60 menit dalam kurun waktu yang sama
10 Denominator Jumlah pasien rawat jalan dalam kurun waktu yang sama
11 Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien rawat jalan untuk

Formula menunggu hasil pemeriksaan ≤60 menit / Jumlah pasien
rawat jalan dalam kurun waktu yang sama x 100%
100%

dijelaskan :
89
Form pengumpulan
data/buku pelaporan
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Unit Laboratorium

Pengumpulan Data
22 Instrumen Form pengumpulan data/buku laporan

Pengambilan Data
Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratoium

Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
1 Judul Indikator
laboratoium
90
2 Dasar Pemikiran Kepmenkes RI No. 129/Menkes/SK/II/2018
Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
5 Kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Definisi
merupakan penyerahan hasil laboratorium pada pasien yang
Operasional
salah, baik itu pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap
6 Kriteria
Jumlah penyerahan hasil laboratorium yang salah dalam

a. Inklusi
Jumlah penyerahan hasil laboratorium yang diiserahkan pada

b. Eksklusi pasien rawat jalan dan rawat inap dalam kurun waktu yang
sama
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dikurangi

Numerator jumlah penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium yang
salah orang dalam kurun waktu yang sama
10 Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di laboratorium dalam

Denominator
11 Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dikurangi

jumlah penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium yang
Formula
salah orang / Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di
laboratorium dalam kurun waktu yang sama X 100%
100%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Form

pengumpulan data/buku
91
pelaporan
14 Besar Sampel 128
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Non Probability Sampling

Pengumpulan Data
21 Instrumen Form pengumpulan data/buku pelaporan

Pengambilan Data
5. Unit Radiologi
a. Ketertiban Pembacaan Hasil Foto Rontgen ≤ 24 jam
1 Judul Indikator Ketertiban Pembacaan Hasil Foto Rontgen ≤ 24 jam
92
KMK Nomor 1014 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan
2 Dasar Pemikiran
Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan
Keselamatan
4 Meningkatkan ketertiban radiolog dan komunikasi dengan

Tujuan
radiografer dalam membaca hasil foto rontgen pasien
5 Pembaacan hasil foto rontgen adalah salah satu proses yang

dilakukan dokter spesialis radiologi dalam
menginterpretasikan foto rontgen di dalam beberapa rincian
yang sudah disepakati sebelumnya sehingga menimbulkan
sebuah kesimpulan mengenai kondisi pasien
Definisi
Operasional
Pembaacaan hasil foto rontgen dikatakan tertib apabila
dokter spesialis radiologi membaca hasil foto dalam kurun
waktu ≤24 jam setelah pasien di foto. Pembacaan foto
rontgen dapat dilaukan jarak jauh dengan menggunakan
media komunikasi seperti email.
6 Kriteria
Semua hasil foto rontgen pasien yang dilayani di unit

a. Inklusi
radiologi
Hasil foto rontgen atas permintaan dokter bukan dari RS

b. Eksklusi
Arafah
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah foto rontgen yang dibaca oleh dokter spesialis

Numerator
radiologi ≤ 24 jam dalam jangka waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan foto rontgen yang dibaca oleh dokter

Denominator
spesialis radiologi dalam jangka waktu yang sama
11 Jumlah foto rontgen yang dibaca oleh dokter spesialis

Formula radiologi ≤ 24 jam / jumlah keseluruhan foto rontgen yang
dibaca oleh dokter spesialis radiologi dalam kurun waktu
93
tertentu x 100%
100%

dijelaskan :
14 Besar Sampel 67
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
pengamatan : Unit Radiologi

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Ka Unit Radiologi
22 Instrumen Catatan email waktu pembacaan hasil rontgen

Pengambilan Data
b. Ketertiban Penyampaian Hasil Bacaan Foto Rontgen Pasien Rawat Inap ≤

6 Jam
Ketertiban Penyampaian Hasil Bacaan Foto Rontgen Pasien
1 Judul Indikator
Rawat Inap ≤ 6 Jam
2 Dasar Pemikiran KMK Nomor 1014 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan
94
Keselamatan
4 Meningkatkan ketertiban radiografer dalam menyampaikan

Tujuan hasil bacaan foto rontgen pasien rawat inap ke unit rawat
inap
5 Pembaacan hasil foto rontgen adalah salah satu proses yang

dilakukan dokter spesialis radiologi dalam
menginterpretasikan foto rontgen di dalam beberapa rincian
yang sudah disepakati sebelumnya sehingga menimbulkan
sebuah kesimpulan mengenai kondisi pasien
Definisi
Operasional Setelah foto rontgen dibaca atau di ekspertise oleh dokter
spesialis radiologi, radiografer akan menyampaikan hasil
tersebut kepada unit rawat inap dimana pasien tersebuut
sedangan dirawat. Penyampaian hasil bacaan foto rontgen
dikatakan tertib apabila dilakukan ≤ 6 jam sejak saat foto
rontgen dibaca oleh dokter spesialis radiologi
6 Kriteria
Semua hasil foto rontgen pasien rawat inap yang dilayani di

a. Inklusi
unit radiologi
b. Eksklusi Hasil foto rontgen pasien rawat jalan
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah foto rontgen disampaikan tepat waktu ke unit rawat

Numerator
inap dalam jangka waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan foto rontgen yang disampaikan

Denominator dari radiografer ke unit rawat inap dalam jangka waktu
yang sama
11 Jumlah foto rontgen disampaikan tepat waktu ke unit rawat

inap / jumlah keseluruhan foto rontgen yang disampaikan
Formula
dari radiografer ke unit rawat inap dalam kurun waktu
tertentu x 100%
95
100%

dijelaskan :
Buku Timbang Terima

Hasil Bacaan Rontgen
14 Besar Sampel 67
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
pengamatan : Radiologi

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab
21 Instrumen Semua data di buku serah terima hasil pembacaan foto

Pengambilan Data rontgen
c. Kejadian Pasien Jatuh Saat Menjalani Pemeriksaan Rontgen

1 Judul Indikator Kejadian Pasien Jatuh Saat Menjalani Pemeriksaan Rontgen

2 Dasar Pemikiran
96
Keselamatan
4 Meningkatkan kewasapaan dan ketertiban staf radiologi

dalam menjalan SPO saat melayani pasien sehingga tidak
Tujuan
terdapat kejadian pasien jatuh saat dilakukannya
pemeriksaan radiologi
5 Kejadian jatuh saat pasien mendapat pelayanan foto rontgen

adalah kejadian terjatuhnya pasien dari bed selama durasi
Definisi pelayanan foto rontgen dimulai dari pada saat pasien
Operasional dipindah dari bed untuk melakukan foto rontgen sampai
pada saat pasien kembali ke bed transport setelah selesai
dilakukan foto rontgen
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang mendapatkan layanan foto rontgen
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pasien yang jatuh saat mendapatkan layanan foto

Numerator
rontgen dalam jangka waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan pasien yang mendapatkan layanan foto

Denominator
rontgen dalam jangka waktu yang sama
11 Jumlah pasien yang jatuh saat mendapatkan layanan foto

Formula rontgen / Jumlah keseluruhan pasien yang mendapatkan
layanan foto rontgen dalam kurun waktu tertentu x 100%
0%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Form IKP
97
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
pengamatan : Radiologi

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kanit Radiologi
21 Instrumen Form IKP

Pengambilan Data
d. Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

1 Judul Indikator Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

2 Dasar Pemikiran
98
Keselamatan
4 Meminimalisir kejadian kegagalan pelayanan rontgen pada

Tujuan
pasien
5 Kegagalan pelayanan rontgen adalah kejadian tidak bisa

dilakukan pemeriksaan foto rontgen pasien dikarenakan hal-
hal teknis yang terkait dengan alat-alat radiologi ataupun
Definisi hal2 lainnya yang dapat menyebabkan kegagalan pelayanan
Operasional rontgen
Tidak dikatakan gagal pelayanan rontgen apabila

dikarenakan kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk
dilakukan foto rontgen
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang mendapatkan layanan foto rontgen
b. Eksklusi Kegagalan foto rontgen dikarenakan kondisi medis pasien
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pasien yang gagal dilakukan foto rontgen dalam

Numerator
jangka waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan pasien yang mendapatkan layanan foto

Denominator
rontgen dalam jangka waktu yang sama
11 Jumlah pasien yang gagal dilakukan foto rontgen / Jumlah

Formula keseluruhan pasien yang mendapatkan layanan foto rontgen
dalam kurun waktu tertentu x 100%
2%

dijelaskan :
99
14 Besar Sampel Seluruh pasien yang dilakukan layanan foto rontgen
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
pengamatan : Unit radiologi

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Ka Unit Radiologi

Pengambilan Data
e. Kesesuaian Diagnosis DPJP dengan Hasil Bacaan Radiologi

1 Judul Indikator
100
2 Dasar Pemikiran
Keselamatan
4 Meningkatkan ketertiban DPJP dalam menentukan diagnosis

Tujuan
yang kira-kira sesuai dengan hasil pemeriksaan radiologi
5 Diagnosis DPJP adalah kecurigaan dokter penanggung

jawab pasien terhadap penyakit apa yang sedang dialami
pasien yang telah diperiksa
Definisi Hasil bacaan radiolog adalah hasil pemeriksaan berupa
Operasional penjabaran kondisi pasien yang dilakukan oleh dokter
spesialis radiologi. Adapun yang termasuk katagori ini
adalah hasil bacaan seluruh pemeriksaan radiologi (termasuk
rontgen)
6 Kriteria
Semua pasien yang mendapatkan layanan radiologi (foto

a. Inklusi
rontgen)
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pasien yang diagnosis DPJP sesuai dengan hasil

Numerator
bacaan
10 Jumlah keseluruhan pasien yang mendapatkan layanan

Denominator
radiologi dalam jangka waktu yang sama
11 Jumlah pasien yang diagnosis DPJP sesuai dengan hasil

bacaan radiolog / Jumlah keseluruhan pasien yang
Formula
mendapatkan layanan radiologi dalam kurun waktu tertentu
x 100%
≥ 90%
101
dijelaskan :
Rekam Medis dan Hasil

Bacaan Rontgen
14 Besar Sampel 67
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
pengamatan : Unit radiologi

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Ka Unit / Penanggung jawab Radiologi
22 Instrumen Rekam Medis dan Hasil Bacaan Rontgen

Pengambilan Data
6. Unit Gizi
a. Ketepatan Waktu Pendistribusian Makanan Pasien
1 Judul Indikator Ketepatan Waktu Pendistribusian Makanan Pasien
102
PMK Nomor 78 Tahun 2013 Tentang Pedoman Pelayanan
2 Dasar Pemikiran
Gizi Rumah Sakit
Keselamatan
4 Meningkatkan ketertiban staf gizi dalam melakukan

Tujuan
pendistrusian makanan pasien rawat inap
5 Pendistribusian makanan pasien rawat inap adalah proses

membagikan makanan kepada setiap pasien rawat inap yang
sedang menjalani perawatan di rumah sakit
Definisi
Operasional Jadwal pendistribusian makan pasien rawat inap dikatakan
tepat waktu jika dalam sehari dilakukan sebanyak tiga kali
dengan ketentuan pagi pukul 06.00-06.30, Siang pukul
11.30-12.0, dan sore pukul 16.30-17.00
6 Kriteria
Semua pasien rawat inap yang mendapatkan makanan

a. Inklusi
selama masa perawatan
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pasien rawat inap yang mendapatkan makanan sesuai

Numerator dengan jadwal pendistribusian makanan dalam jangka waktu
tertentu
10 Jumlah keseluruhan pasien rawat yang mendapatkan

Denominator
makanan dalam jangka waktu yang sama
11 Jumlah pasien rawat inap yang mendapatkan makanan sesuai

dengan jadwal pendistribusian makanan / Jumlah
Formula
keseluruhan pasien rawat yang mendapatkan makanan dalam
kurun waktu tertentu x 100%
100%
103
dijelaskan :
14 Besar Sampel 128
15 Cara Pengambilan
Non PROBABILITY
Sampel
Wilayah
pengamatan : Unit Gizi

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Ka Unit Gizi / Penanggung jawab gizi
21 Instrumen Pencatatan harian distribusi makanan pasien rawat inap

Pengambilan Data
b. Ketertiban dan Kelengkapan Pengisian Pengkajian Gizi Pasien Rawat

Inap Maksimal 2 X 24 Jam
Ketertiban dan Kelengkapan Pengisian Pengkajian Gizi
1 Judul Indikator
Pasien Rawat Inap maksimal 2 x 24 jam
104
2 Dasar Pemikiran
Gizi Rumah Sakit
Keselamatan
4 Meningkatkan ketertiban staf gizi dalam melakukan

Tujuan pengkajian gizi pasien rawat inap kurang dari 24 sejak
pasien dirawat
5 Pengkajian Gizi adalah kegiatan mengumpulkan,

mengintegrasikan dan menganalisis data untuk identifikasi
masalah gizi yang terkait dengan aspek asupan zat gizi dan
makanan, aspek klinis, dan aspek perilaku- lingkungan serta
Definisi penyebabnya.
Operasional
Pengisian pengkajian gizi dikatakan lengkap dan tertib
apabila semua bagian di dalam form pengkajian tersebut
diisi dengan lengkap, benar, dan kurang dari 24 jam setelah
pasien masuk ke rawat inap
6 Kriteria
Semua pasien rawat inap yang mendapatkan makanan

a. Inklusi
selama masa perawatan
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pasien rawat inap yang diisi form pengkajian gizinya

Numerator
secara benar dan tepat waktu dalam jangka waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan pasien rawat baru yang seharusnya

Denominator forma pengkajian gizinya diisi tepat waktu dalam jangka
waktu yang sama
11 Jumlah pasien rawat inap yang diisi form pengkajian gizinya

secara benar dan tepat waktu / jumlah keseluruhan pasien
Formula
rawat baru yang seharusnya form pengkajian gizinya diisi
tepat waktu dalam kurun waktu tertentu x 100%
105
100%

dijelaskan :
14 Besar Sampel 128
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
pengamatan : Unit Gizi

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab

Pengambilan Data
c. Adanya Sisa Makanan

1 Judul Indikator Adanya Sisa Makanan
2 Dasar Pemikiran SPM Pelayanan Gizi
106
Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan Unit Gizi
5 Definisi Sisa Makanan adalah porsi makanan yang tersisa / tidak

Operasional dimakan oleh pasien
6 Kriteria
Semua pasien rawat inap yang mendapatkan diet biasa atau

a. Inklusi
lunak ( Nasi/Tim/Bubur Kasar)
Pasien mendapatkan diet Bubur halus , Saring, Cair, atau

b. Eksklusi
dipuasakan
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah porsi sisa makan yang disurvey
10 Denominator Jumlah porsi makanan pasien dalam kurun waktu tertentu
11 Jumlah porsi sisa makan yang disurvey / Jumlah pasien yang

Formula
mendapat porsi makanan dalam kurun waktu tertentu x100%
≤ 20%

dijelaskan :
14 Besar Sampel 128
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
pengamatan : Ruang rawat inap
107
Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Ka Unit Gizi/Penanggungjawab
21 Instrumen Formulir Adanya Sisa makanan

Pengambilan Data
d. Adanya Benda Lain dalam Makanan

1 Judul Indikator Adanya Benda Lain dalam Makanan
2 Dasar Pemikiran Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit
108
Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan Unit Gizi
5 Keamanan makanan pasien adalah kondisi dan upaya yang

diperlukan untuk mencegah makanan dari kemungkinan
cemaran biologis, kimiawi dan benda lain.
Definisi Benda Lain dalam Makanan adalah benda lain yang dapat
Operasional mengganggu, merugikan, dan membahayakan
kesehatan,sehingga menjadi hal yang mutlak harus dipenuhi
dalam proses pengolahan makanan di rumah sakit
(PGRS,2013)
6 Kriteria
a. Inklusi makanan yang disediakan oleh Unit Gizi
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah laporan ditemukan benda asing dalam makanan
10 Denominator Jumlah seluruh makanan pasien yang disurvey
11 Jumlah pasien yang ditemukannya benda asing dalam

Formula
makanan / Total seluruh pasien yang disurvey x100%
0%

dijelaskan : Pasien rawat inap
melaporkan ke staf rawat inap
Catatan Data Lainnya : Form IKP
14 Besar Sampel Semua pasien rawat inap
109
Sampel
Wilayah
pengamatan : Ruang rawat inap

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kanit Gizi
21 Instrumen Formulir Adanya Benda Asing

Pengambilan Data
e. Ketertiban Pembersihan Troley Makanan

1 Judul Indikator Ketertiban Pembersihan Troley Makanan

2 Dasar Pemikiran
Gizi Rumah Sakit
110
Keselamatan
4 Meningkatkan ketertiban staf gizi dalam membersihkan

troley makanan pasien rawat inap sehingga tercipta
Tujuan
lingkungan bersih dalam pendistribusian makanan pasien
rawat inap
5 Troley makanan adalah alat yang digunakan staf gizi dalam

mendistribusikan makanan ke seluruh pasien rawat inap
Definisi yang sedang menjalani masa rawatan di rumah sakit
Operasional Pembersihan troley makanan dikatakan tertib apabila
dilakukan minimal sekali setiap hari dengan pantauan
supervisi
6 Kriteria
a. Inklusi Semua troley makanan yang terdapat di rumah sakit
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah troley makanan yang dibersihkan dengan tepat dan

Numerator
benar dalam jangka waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan troley makanan yang dimiliki oleh

Denominator
rumah sakit dalam jangka waktu yang sama
11 Jumlah troley makanan yang dibersihkan dengan tepat dan

Formula benar / jumlah keseluruhan troley makanan yang dimiliki
oleh rumah sakit dalam kurun waktu tertentu x 100%
100%

dijelaskan :
111
14 Besar Sampel Semua troley makanan yang terdapat di rumah sakit
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
pengamatan : Gizi

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Ka Unit Gizi/Penanggung jawab
21 Instrumen Seluruh data di dalam buku pencatatan pembersihan trolley

Pengambilan Data
7. Instalasi Bedah Sentral, CSSD dan Laundry

a. Kepatuhan Dalam Penandaan (Site Marking) Lokasi Insisi Operasi
Kepatuhan Dalam Penandaan (Site Marking) Lokasi
1 Judul Indikator
Insisi Operasi
112
Keselamatan
4 Meningkatkan kepatuhan operator dalam penandaan lokasi

Tujuan
insisi operasi
5 Site marking adalah tindakan pemberian tanda identifikasi

Definisi khusus untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien
Operasional yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang
tepat dan benar.
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang menerima tindakan di ruang operasi
Pasien yang diinsisi pada bagian tubuh yang tidak perlu

b. Eksklusi
identifikasi sisi kanan dan kiri
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pasien yang dilakukan site marking dalam kurun

Numerator
waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan pasien yang seharusnya membutuhkan

Denominator
site marking dalam kurun waktu yang sama
11 Jumlah pasien yang dilakukan site marking / jumlah

Formula keseluruhan pasien yang seharusnya membutuhkan site
marking dalam kurun waktu tertentu x 100%
100%

dijelaskan :
15 Cara Pengambilan
Non probality
Sampel
113
Wilayah
pengamatan : Ruang operasi

Pengumpulan Data

Pengambilan Data
b. Kelengkapan Pengisian Informed Consent Tindakan

1 Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Informed Consent Tindakan
Permenkes Nomor 290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan

2 Dasar Pemikiran
Tindakan Kedokteran
114
Keselamatan

Tujuan
form informed consent sebelum dilakukan di ruang operasi
5 Informed consent adalah penyampaian informasi dari dokter

atau perawat kepada pasien sebelum suatu tindakan medis
Definisi
dilakukan. Hal ini penting dilakukan karena setiap pasien
Operasional
berhak mengetahui risiko dan manfaat dari tindakan medis
yang akan dijalaninya
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang menerima tindakan di ruang OK
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah informed consent pasien yang mendapat tindakan di

Numerator ruang operasi yang diisi secara lengkap dalam kurun waktu
tertentu
10 Jumlah keseluruhan informed consent pasien yang mendapat

Denominator
tindakan di ruang operasi dalam kurun waktu yang sama
11 Jumlah informed consent pasien yang mendapat tindakan di

ruang operasi yang diisi secara lengkap / jumlah keseluruhan
Formula
informed consent pasien yang mendapatkan tindakan d ruang
operasi dalam jangka waktu tertentu x 100%
100%

dijelaskan :
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah Ruang operasi
115
pengamatan :

Pengumpulan Data

Pengambilan Data
c. Kelengkapan Pengisian Form Pengkajian Pra Bedah

1 Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Form Pengkajian Pra Bedah

2 Dasar Pemikiran
Tindakan Kedokteran
116
Keselamatan

Tujuan form pengkajian pra bedah sebelum dilakukan tindakan di
ruang operasi
5 Pengkajian pra bedah adalah dokumen bukti pelayanan

Definisi
untuk mempersiapkan pasien sebelum dilakukan tindakan
Operasional
operasi
6 Kriteria
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah form pengkajian pra bedah pasien yang mendapat

Numerator tindakan di ruang operasi yang diisi secara lengkap dalam
10 Jumlah keseluruhan form pengkajian pra bedah pasien yang

Denominator mendapat tindakan di ruang operasi dalam kurun waktu yang
sama
11 Jumlah form pengkajian pra bedah pasien yang mendapat

tindakan di ruang operasi yang diisi secara lengkap / jumlah
Formula keseluruhan form pengkajian pra bedah pasien yang
mendapatkan tindakan d ruang operasi dalam jangka waktu
tertentu x 100%
100%

dijelaskan :
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
117
Wilayah

Pengumpulan Data

Pengambilan Data
Kelengkapan Pengisian Laporan Operasi

1 Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Laporan Operasi
PMK Nomor 10 Tahun 2015 tentang Standar Pelayannan

2 Dasar Pemikiran
Keperawatan di Rumah Sakit
Keselamatan
118
Tujuan form laporan operasi setelah dilakukan tindakan di ruang
operasi
5 Laporan operasi adalah dokumen bukti bahwa telah

Definisi dikulakan tindakan di ruang operasi yang berisikan
Operasional pencatatan resume kegiatan di kamar operasi dari awal
hingga akhir.
6 Kriteria
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah form laporan operasi pasien yang mendapat tindakan

Numerator di ruang operasi yang diisi secara lengkap dalam kurun
waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan form laporan operasi pasien yang

Denominator mendapat tindakan di ruang operasi dalam kurun waktu yang
sama
11 Jumlah form laporan operasi pasien yang mendapat tindakan

di ruang operasi yang diisi secara lengkap / jumlah
Formula keseluruhan form laporan operasi pasien yang mendapatkan
tindakan d ruang operasi dalam jangka waktu tertentu x
100%
100%

dijelaskan :
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
119
Wilayah

Pengumpulan Data

Pengambilan Data
e. Kelengkapan Pengisian Form pengkajian Pra Anestesi

1 Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Form pengkajian Pra Anestesi

2 Dasar Pemikiran
Tindakan Kedokteran
Keselamatan
4 Tujuan Meningkatkan ketertiban staf kamar operasi dalam mengisi

form pengkajian pra anestesi sebelum dilakukan tindakan di
120
ruang operasi
5 Pengkajian pra anestesi adalah dokumen bukti pelayanan

Definisi
untuk mempersiapkan pasien sebelum dilakukan tindakan
Operasional
pembiusan
6 Kriteria
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah form pengkajian pra anestesi pasien yang mendapat

Numerator tindakan di ruang operasi yang diisi secara lengkap dalam
10 Jumlah keseluruhan form pengkajian pra anestesi pasien

Denominator yang mendapat tindakan di ruang operasi dalam kurun waktu
yang sama
11 Jumlah form pengkajian pra anestesi pasien yang mendapat

tindakan di ruang operasi yang diisi secara lengkap / jumlah
Formula keseluruhan form pengkajian pra anestesi pasien yang
mendapatkan tindakan d ruang operasi dalam jangka waktu
tertentu x 100%
100%

dijelaskan :
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
121
Pengumpulan Data

Pengambilan Data
f. Kelengkapan Pengisian Form Pengkajian Pasca Anestesi

1 Judul Indikator Kelengkapan Pengisian pengkajian Pasca Anestesi

2 Dasar Pemikiran
Tindakan Kedokteran
Keselamatan

Tujuan form pengkajian pasca anestesi sebelum dilakukan tindakan
di ruang operasi
122
5 Definisi Pengkajian pasca anestesi adalah dokumen bukti pelayanan
Operasional untuk setelah pasien dilakukan tindakan pembiusan
6 Kriteria
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah form pengkajian pasca anestesi pasien yang

Numerator mendapat tindakan di ruang operasi yang diisi secara
lengkap dalam kurun waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan form pengkajian pasca anestesi pasien

Denominator yang mendapat tindakan di ruang operasi dalam kurun waktu
yang sama
11 Jumlah form pengkajian pasca anestesi pasien yang

mendapat tindakan di ruang operasi yang diisi secara
Formula lengkap / jumlah keseluruhan form pengkajian pasca
anestesi pasien yang mendapatkan tindakan d ruang operasi
100%

dijelaskan :
15 Cara Pengambilan
Non Probablity
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
123

Pengambilan Data
g. Angka Kejadian Diskrepansi

1 Judul Indikator Angka Kejadian Diskrepansi
Standar Sasaran Keselamatan Pasien, Standar nasional

2 Dasar Pemikiran
akreditasi Rumah Sakit
Keselamatan
4 Tujuan Terselenggaranya keselamatan pasien
5 Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra

Definisi
operasi yang baru diketahui oleh operator pada saat durante
Operasional
operasi
124
diagnosis pra dan pasca operasi berbeda)
6 Kriteria
Terjadinya kesalahan/perbedaan antara diagnosis pra dengan

a. Inklusi
post operasi yang disebabkan oleh apapun
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah kejadian diskrepansi pada pasien pembedahaan

Numerator
10 Jumlah seluruh kegiatan operasi pada kurun waktu yang

Denominator
sama
11 Jumlah kejadian diskrepansi pada pasien pembedahaan /

Formula Jumlah seluruh kegiatan operasi dalam kurun waktu yang
sama x 100%
0%

dijelaskan :
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
125

Pengambilan Data
h. Kejadian Konversi Dari Tindakan Lokal / Regional Ke General

Atau Sebaliknya
Kejadian Konversi Dari Tindakan Lokal/ Regional Ke
1 Judul Indikator
General atau Sebaliknya
2 Dasar Pemikiran SNARS EDISI 1
Keselamatan
4 Meningkatkan kepatuhan pendokumentasian Kejadian

Tujuan
konversi tindakan dari lokal/regional ke general
5 Kejadian konversi tindakan dari lokal/regional kegeneral

adalah suatu tindakan anestesi yang dilakukan dari lokal atau
Definisi
regional ke aneastesi general oleh doker anestesi
Operasional
Dokumentasi kejadian konversi tindakan dari lokal/regional
kegeneral yang lengkap adalah pengisian rekam medik
126
sesuai dengan checklist:tindakan anestesi yang dilakukan
dari lokal atau regional ke aneastesi general oleh doker
anestesi
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang dilakukan anestesi
b. Eksklusi Tidak Ada
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Semua kejadian konversi tindakan dari lokal /regional ke

Numerator
general
10 Denominator Jumlah pasien operasi
11 semua kejadian konversi tindakan dari lokal /regional ke

Formula
general jumlah pasien operasi X 100%
0%

dijelaskan :
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
pengamatan : Instalasi Bedah Sentral

Pengumpulan Data
127
21 Instrumen Formulir Pengisian Kejadian Konversi Daru Tindakan

Pengambilan Data Lokal/ Regional Ke General
i. Kelayakan Set Instrumen

1 Judul Indikator Kelayakan Set Instrumen
2 Dasar Pemikiran Pedoman CSSD
Keselamatan
4 Tujuan Untuk menjaga kelayakan set instrument
5 Set instrument adalah set alat yang sudah dilakukan

Definisi sterilisasi di cssd dan akan didistribusikan ke unit lain,
Operasional Set tidak layak adalah jumlah alat instrumen yang tidak
memenuhi standar secara fisik dan fungsi
6 Kriteria
a. Inklusi Jumlah set instrumen
b. Eksklusi -
128
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah set instrumen yang layak
10 Denominator Jumlah set instrument
11 Jumlah set instrumen yang layak / Jumlah set instrument

Formula
X100
≥90%

dijelaskan :
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
pengamatan : CSSD

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kepala IBS, CSSD, dan Laundry
129
Pengambilan Data
j. Pemilahan Linen Infeksius

1 Judul Indikator Pemilahan Linen Infeksius
2 Dasar Pemikiran Pedoman laundry
Keselamatan
4 Tujuan Meningkatkan kepatuhan petugas dalam memilah linen
5 Linen kotor infeksius adalah linen yang terkontaminasi

Definisi
cairan tubuh pasien yang berpotensi menularkan penyakit
Operasional
Linen kotor adalah linen yang terkontaminasi cairan tubuh
130
pasien
6 Kriteria
a. Inklusi Semua linen yang diproses di Laundry
b. Eksklusi
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah petugas yang patuh alur linen kotor infeksius
10 Denominator Jumlah petugas laundry yang yang memproses linen
11 Jumlah petugas yang patuh alur linen kotor infeksius /

Formula
Jumlah petugas laundry yang yang memproses linen x 100
100%

dijelaskan :
14 Besar Sampel Semua petugas laundry
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
pengamatan : Laundry

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kepala Instalasi IBS, CSSD, dan Laundry
131

Pengambilan Data
k. Kepatuhan Alur Linen Kotor Dan Linen Bersih

1 Judul Indikator Kepatuhan alur linen kotor dan linen bersih
2 Dasar Pemikiran Standar akreditasi RS dan PMK no 27 th 2017 tentang PPI
Keselamatan
4 Meningkatkan kepatuhan petugas dalam mematuhi alur linen

Tujuan
bersih dan kotor
5 Definisi Kepatuhan alur linen kotor dan bersih adalah kepatuhan

Operasional petugas dalam melakukan penyetoran dan pengambilan linen
dari dan ke ruangan yaitu apabila linen bersih melalui alur
132
bersih, dan apabila linen kotor melalui alur kotor.
6 Kriteria
a. Inklusi Semua kepatuhan alur linen kotor dan bersih
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah petugas laundry yang patuh terhadap alur linen

Numerator
kotor dan linen bersih
10 Denominator Jumlah petugas laundry
11 jumlah petugas laundry yang patuh terhadap alur linen kotor

Formula
dan linen bersih/jumlah waktu penyetoran linen x 100%
100%

dijelaskan :
14 Besar Sampel Semua petugas laundry
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
pengamatan : Laundry

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kanit / Penanggungjawab
133

Pengambilan Data
l. Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruangan

1 Judul Indikator Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruangan
2 Dasar Pemikiran Pedoman Loundry
Keselamatan
4 Tujuan Tersedianya linen untuk seluruh ruangan
5 “Waktu penyetoran linen adalah menyetorkan linen sesuai

Definisi
dengan waktu yang dijadwalkan sehari adalah 2 kali jam
Operasional
13.00 wib dan 20.00 wib
134
6 Kriteria
a. Inklusi Semua linen yang disetorkan ke seluruh ruangan
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah pengiriman yang tepat waktu
10 Denominator Jumlah pengiriman linen ke rawat inap
11 jumlah pengiriman yang tepat waktu/jumlah pengiriman

Formula
linen ke rawat inapX100
100%

dijelaskan :
14 Besar Sampel Total jumlah pengiriman

Sampel Semua petugas laundry
Wilayah
pengamatan : Loundry

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral, CSSD, dan Laundry
135
Pengambilan Data
m. Kepastian Linen Bersih Tidak Bernoda

1 Judul Indikator Kepastian linen bersih tidak bernoda
2 Dasar Pemikiran Standar akreditasi RS dan PMK no 27 th 2017 tentang PPI
Adil Meningkatkan hasil pencucian linen bersih

tidak bernoda
Keselamatan
4 Tujuan Meningkatkan hasil pencucian linen bersih tidak bernoda
5 Definisi Pencucian linen bersih tidak bernoda adalah pencucian linen

Operasional yang melalui proses pemilahan antara linen infeksius dan
136
Non infeksius yang sesuai dengan spo
6 Kriteria
Semua linen yang diserahkan dilaundry(baik linen rawat

a. Inklusi
inap maupun IBS)
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah semua linen yang bersih
10 Denominator Jumlah semua linen yang dicuci
11 jumlah semua linen yang bersih/jumlah semua linen yang

Formula
dicuciX100
100%

dijelaskan : Komplain dari
unit lain
14 Besar Sampel 128
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
pengamatan : Loundry

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kepala IBS, CSSD, dan Laundry
137
21 Instrumen Loundry
Pengambilan Data
8. Instalasi Rawat Inap – Krisan

Kelengkapan Pengisian Pengkajian Awal Keperawatan <24
1 Judul Indikator
jam
2 Dasar Pemikiran Permenkes No. 269 Tahun 2008 Rekam Medis
Keselamatan

138
rawat inap
5 Pengkajian awal keperawatan adalah pengkajian atau

penilaian awal pasien baru rawat inap yang diisi oleh staf
keperawatan tentang beberapa informasi seperti : keadaan
Definisi
umum pasien, pengkajian fisik, pengkajian fungsional,
Operasional
masalah dan rencana, dan kebutuhan edukasi yang
seharusnya harus diisi kurang dari 24 jam setelah pasien
memasuki rawat inap
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien baru rawat inap
b. Eksklusi Pasien lama rawat inap
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah Pengkajian awal keperawatan pasien baru rawat inap

Numerator yang diisi lengkap oleh staf keperawatan dalam waktu <24
jam dalam kurun waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan Pengkajian awal keperawatan pasien

Denominator
baru rawat inap dalam kurun waktu yang sama

yang diisi lengkap oleh staf keperawatan dalam waktu <24
Formula
jam / jumlah keseluruhan Pengkajian awal keperawatan
pasien baru rawat inap dalam jangka waktu tertentu x 100%
100%

dijelaskan :
14 Besar Sampel 128
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
pengamatan : Instalasi Rawat Inap – Krisan
139
Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kepala Ruangan

Pengambilan Data
b. Kepatuhan Pengisian Pengkajian Ulang Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap

Kepatuhan Pengisian Pengkajian Ulang Resiko Jatuh Pasien
1 Judul Indikator
Rawat Inap
PMK No.1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien

2 Dasar Pemikiran
Rumah Sakit
Keselamatan
4 Meningkatkan ketertiban pengisian form Pengkajian ulang

Tujuan
resiko jatuh pasien rawat inap
140
5 Risiko jatuh adalah pasien yang berkemungkinan untuk jatuh
yang umumnya disebabkan oleh lingkungan ataupun
Definisi keadaan fisiologis yang dapat berakibat cidera. Pengkajian
Operasional ulang resiko jatuh pasien rawat inap dilakukan oleh staf
keperawatan setelah 24 jam pasien masuk ke rawat inap
(hari kedua rawatan)
6 Kriteria
Semua pasien lama rawat inap dengan resiko jatuh sedang,

a. Inklusi
dan tinggi
b. Eksklusi Pasien baru rawat inap
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah form Pengkajian ulang risiko jatuh pasien rawat inap

Numerator yang diisi secara lengkap dan di hari kedua perawatan pasien
10 Jumlah keseluruhan form Pengkajian ulang resiko jatuh

Denominator
pasien rawat inap dalam kurun waktu yang sama

yang diisi secara lengkap dan di hari kedua rawatan pasien /
Formula
jumlah keseluruhan form Pengkajian ulang resiko jatuh
pasien rawat inap dalam kurun waktu tertentu x 100%
100%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Rekam Medis
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
141

Pengambilan Data

1 Judul Indikator Kepatuhan Pengisian Resume Medis
Keselamatan
4 Meningkatkan ketertiban pengisian form resume medis

Tujuan pasien rawat inap yaitu dilakukan di hari yang sama disaat
pasien pulang
5 Resume medis adalah ringkasan seluruh masa perawatan dan

Definisi pengobatan yang dilakukan oleh dokter kepada pasien.
Operasional Kelengkapan resume medis adalah cerminan mutu rekam
medis dan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit.
142
Resume medis wajib diisi oleh dokter penanggung jawab
pasien dan diisi di hari yang sama saat pasien pulang
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien rawat inap di rumah sakit
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah form resume medis pasien rawat inap yang diisi

Numerator secara lengkap dan di hari yang sama saat pasien pulang
10 Jumlah semua form resume medis pasien rawat inap dalam

Denominator

secara lengkap dan di hari yang sama saat pasien pulang/
Formula
jumlah semua form resuma medis pasien rawat inap dalam
suatu kurun waktu tertentu x 100%
100%

dijelaskan :
14 Besar Sampel 128
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
143

Pengambilan Data

Kelengkapan pengisian Pengkajian Awal Medis <24 jam
1 Judul Indikator
100%
2 Dasar Pemikiran Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
Keselamatan
4 Meningkatkan kedisiplinan dan kepatuhan staf rawat inap

Tujuan
terhadap pengisian pengkajian awal medis pasien rawat inap
5 Pengkajian awal medis adalah pengkajian atau penilaian

awal pasien rawat inap yang diisi oleh staf keperawatan
Definisi
tentang beberapa informasi seperti : penilaian resiko jatuh
Operasional
dan tingkat nyeri yang seharusnya harus diisi kurang dari 24
jam setelah pasien memasuki rawat inap
144
6 Kriteria
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pengkajian awal medis pasien baru rawat inap yang

Numerator diisi lengkap oleh staf keperawatan dalam waktu <24 jam
10 Jumlah keseluruhan pengkajian medis awal pasien baru

Denominator
rawat inap dalam kurun waktu yang sama

diisi lengkap oleh staf keperawatan dalam waktu <24 jam /
Formula
jumlah keseluruhan pengkajian awal medis pasien baru
rawat inap dalam jangka waktu tertentu x 100%
100%

dijelaskan :
14 Besar Sampel 128
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
145

Pengambilan Data
e. Kepatuhan pemakaian stiker alergi obat

1 Judul Indikator Kepatuhan pemakaian stiker alergi obat
Keselamatan

terhadap pemakaian stiker alergi obat kepada pasien
5 Definisi Pemakaian stiker alergi dimaksudkan untuk menghindari kejadian

Operasional yang tidak diinginkan.
6 Kriteria
c. Inklusi Semua pasien rawat inap dengan alergi obat
d. Eksklusi
146
7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran
9 Numerator Jumlah pasien yang memakai stiker alergi obat
10 Denuminator Jumlah pasien dengan alergi obat
11 Formula Jumlah pasien yang memakai stiker alergi obat / Jumlah pasien
12 Target
100%
Pencapaian
Laporan Kepuasan
Pasien
15 Cara
Sampel
16 Wilayah
Pengamatan Instalasi Rawat Inap – Krisan

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Kepala Ruangan
Jawab
147
Pengambilan Data
9. Instalasi Rawat Inap – High Care Unit (HCU)

a. Ketepatan Pemberian Obat
1 Judul Indikator Ketepatan Pemberian Obat
2 Dasar Pemikiran Permenkes No.72 tahun 2016
Keselamatan

terhadap pemberian obat dengan memperhatikan prinsip
tepat pasien, tepat obat, tepat dosis, tepat waktu, dan tepat
cara pemberian.
5 Definisi Ketepatan pemberian obat merupakan salah satu bentuk kinerja

Operasional perawat karena pada saat pasien di rawat inap, perawat yang
berperan penting dalam melaksanakan pemberian obat kepada
pasien di rawat inap. Ketepatan pemberian obat harus
memperhatikan prinsip tepat pasien, tepat obat, tepat dosis,
148
tepat waktu, dan tepat cara pemberian.
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien di HCU
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pasien yang diberikan obat dengan prinsip tepat

Numerator pasien, tepat obat, tepat dosis, tepat waktu, dan tepat cara
pemberian dalam jangka waktu tertentu
10 Denominator Jumlah pasien yang diobservasi dalam jangka waktu tertentu
11 Jumlah pasien yang diberikan obat dengan prinsip tepat

pasien, tepat obat, tepat dosis, tepat waktu, dan tepat cara
Formula
pemberian dalam jangka waktu tertentu / Jumlah pasien yang
diobservasi dalam jangka waktu tertentu x 100%
12 Target Pencapaian 100%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Observasi ke

pasien
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
pengamatan : Instalasi Rawat Inap – HCU

Pengumpulan Data
149
21 Instrumen Rekam medis dan Observasi ke Pasien

Pengambilan Data
b. Kepatuhan pemakaian stiker alergi obat

Keselamatan

5 Definisi Pemakaian stiker alergi dimaksudkan untuk menghindari

Operasional kejadian yang tidak diinginkan.
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien di HCU dengan alergi obat
150
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran
12 Target
100%
Pencapaian
Laporan Kepuasan
Pasien
15 Cara
Sampel
16 Wilayah
Pengamatan Instalasi Rawat Inap Lotus

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Kepala Ruangan
Jawab
151
22 Instrumen Rekam medis dan Obervasi ke Pasien

Pengambilan Data
10. Instalasi Rawat Inap – Lotus

1 Judul Indikator
jam
Keselamatan

Tujuan terhadap pengisian Pengkajian awal keperawatan pasien baru
rawat inap

Definisi penilaian awal pasien baru rawat inap yang diisi oleh staf
Operasional keperawatan tentang beberapa informasi seperti : keadaan
152
memasuki rawat inap
6 Kriteria
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran


Denominator

Formula
100%

dijelaskan :
14 Besar Sampel 64
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
pengamatan : Instalasi Rawat Inap - Lotus

Pengumpulan Data
153

Pengambilan Data

Kepatuhan Pengisian Pengkajian Ulang Resiko Jatuh Pasien
1 Judul Indikator
Rawat Inap

2 Dasar Pemikiran
Rumah Sakit
Keselamatan

Tujuan

yang umumnya disebabkan oleh lingkungan ataupun
Definisi keadaan fisiologis yang dapat berakibat cidera. Pengkajian
154
6 Kriteria
Semua pasien lama rawat inap dengan resiko jatuh sedang,

a. Inklusi
dan tinggi
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran


Denominator

Formula
100%

dijelaskan :
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Instalasi Rawat Inap – Lotus

Pengumpulan Data
155

Pengambilan Data

Keselamatan

pasien pulang

pengobatan yang dilakukan oleh dokter kepada pasien.
Definisi Kelengkapan resume medis adalah cerminan mutu rekam
Operasional medis dan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit.
6 Kriteria
156
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran


Denominator

Formula
100%

dijelaskan :
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data

Pengambilan Data
157
1 Judul Indikator Kelengkapan pengisian Pengkajian Awal Medis <24 jam
Keselamatan

Tujuan

Definisi
Operasional
6 Kriteria
7 Jenis Indikator
158
8 Satuan Pengukuran


Denominator

Formula
100%

dijelaskan :
14 Besar Sampel 64
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data

Pengambilan Data
159
Keselamatan


6 Kriteria
e. Inklusi Semua pasien rawat inap dengan alergi obat
f. Eksklusi
7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran
160
12 Target
100%
Pencapaian
Laporan Kepuasan
Pasien
15 Cara
Sampel
16 Wilayah
Pengamatan Instalasi Rawat Inap Lotus

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Kepala Ruangan
Jawab

Pengambilan Data
161
11. Ruang Neonatus
1 Judul Indikator
jam
Keselamatan

rawat inap

Definisi
Operasional
memasuki rawat inap
6 Kriteria
162
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran


Denominator

Formula
100%

dijelaskan :
14 Besar Sampel 64
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
pengamatan : Ruang Neonatus

Pengumpulan Data

Pengambilan Data
163
b. Kepatuhan Pengisian Resume Medis
Keselamatan

pasien pulang

6 Kriteria
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
164


Denominator

Formula
100%

dijelaskan :
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
165
Pengambilan Data
c. Kelengkapan pengisian Pengkajian Awal Medis <24 jam

1 Judul Indikator Kelengkapan pengisian Pengkajian Awal Medis <24 jam
Keselamatan

Tujuan

Definisi
Operasional
6 Kriteria
166
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran


Denominator

Formula
100%

dijelaskan :
14 Besar Sampel 64
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data

Pengambilan Data
167
12. Instalasi Rawat Inap – Aster
Kelengkapan pengisian Pengkajian Awal Keperawatan <24
1 Judul Indikator
jam
Keselamatan

rawat inap

Definisi
Operasional
memasuki rawat inap
6 Kriteria
168
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran


Denominator

Formula
100%

dijelaskan :
14 Besar Sampel 80
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah
pengamatan : Instalasi Rawat Inap – Aster

Pengumpulan Data
169
Pengambilan Data

Kepatuhan Pengisian Pengkajian Ulang Risiko Jatuh Pasien
1 Judul Indikator
Rawat Inap

2 Dasar Pemikiran
Rumah Sakit
Keselamatan

Tujuan

yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan ataupun
Definisi faktor fisiologis yang dapat berakibat cidera. Pengkajian
6 Kriteria
Semua pasien lama rawat inap dengan resiko jatuh sedang

a. Inklusi
dan tinggi
7 Jenis Indikator
170
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah form Pengkajian ulang resiko jatuh pasien rawat inap


Denominator
11 Jumlah form Pengkajian ulang resiko jatuh pasien rawat inap

Formula
100%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Rekam Medis
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data

Pengambilan Data
171
Keselamatan

pasien pulang

6 Kriteria
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
172


Denominator

Formula
100%

dijelaskan :
14 Besar Sampel 80
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
173
Pengambilan Data

1 Judul Indikator
100%
Keselamatan

Tujuan

Definisi
Operasional
6 Kriteria
174
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran


Denominator

Formula
100%

dijelaskan :
14 Besar Sampel 80
15 Cara Pengambilan
Non Probability
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data

Pengambilan Data
175
Keselamatan


6 Kriteria
g. Inklusi Semua pasien rawat inap dengan alergi obat
h. Eksklusi
7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran
176
11 Formula Jumlah pasien yang memakai stiker risiko jatuh / Jumlah pasien
12 Target
100%
Pencapaian
Laporan Kepuasan
Pasien
15 Cara
Sampel
16 Wilayah
Pengamatan Instalasi Rawat Inap Aster

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Kepala Ruangan
Jawab
177
Pengambilan Data
13. Instalasi Penjaminan

a. Dispute Klaim
1 Judul Indikator Dispute Klaim
2 Dasar Pemikiran Peningkatan mutu
Keselamatan
4 Tujuan Menurunkan angka dispute klaim
5 Dispute klaim adalah klaim yang belum mencapai

Definisi
kesepakatan antara pihak BPJS dan rumah sakit untuk aspek
Operasional
koding maupun medis.
6 Kriteria
a. Inklusi Semua berkas klaim pelayanan, ambulans, alkes, obat kronis
b. Eksklusi -
178
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah berkas dispute
10 Denominator Jumlah seluruh berkas klaim
11 Formula Jumlah berkas dispute / Jumlah seluruh berkas klaim x 100%
0%

dijelaskan :
Catatan Data :Lainnya : Berita acara

verifikasi
14 Besar Sampel Semua berkas klaim pelayanan, ambulans, alkes, obat kronis
15 Cara Pengambilan
Non probability sampling
Sampel
Wilayah
pengamatan : Instalasi Penjaminan

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kepala Instalasi Penjaminan
179
21 Instrumen Formulir Dispute Klaim
Pengambilan Data
b. Minus Klaim
1 Judul Indikator Minus Klaim
Keselamatan
4 Tujuan Menurunkan angka minus klaim
5 Definisi Minus klaim adalah selisih antara nilai riil RS dengan tarif
Operasional Ina-cbg.
6 Kriteria
180
a. Inklusi Semua berkas klaim pelayanan, ambulans, alkes
b. Eksklusi Obat kronis
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Tarif Rumah Sakit – Tarif INA CBG
10 Denominator Tarif Rumah Sakit
11 Formula (Tarif Rumah Sakit – Tarif INA CBG) / Tarif Rumah Sakit
<20 %

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Berita Acara

Hasil Verifikator
14 Besar Sampel Semua berkas klaim pelayanan, ambulans, alkes
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
181
21 Instrumen Formulir Minus klaim
Pengambilan Data
c. Pending Klaim
1 Judul Indikator Pending Klaim
2 Program Peningkatan mutu
Keselamatan
4 Tujuan Menurunkan angka pending klaim
5 Pending klaim adalah berkas klaim yang telah diajukan ke

Definisi
BPJS tertunda pembayaran dikarenakan memerlukan
182
Operasional konfirmasi terkait ketepatan koding, kelengkapan berkas dan
konfirmasi terkait klinis sampai terapi pasien
6 Kriteria
a. Inklusi Semua berkas klaim BPJS
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Tarif pending klaim
10 Denominator Tarif total klaim
11 Formula Total klaim / Tarif total klaim x 100%
≤20%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Nominal

Pending
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
183
21 Instrumen Formulir Pending klaim
Pengambilan Data
d. Klaim Susulan
1 Judul Indikator Klaim Susulan
Keselamatan
4 Tujuan Menurunkan angka audit klaim
5 Klaim susulan adalah klaim yang membutuhkan konfirmasi

Definisi
mengenai kesesuaian data pada berkas klaim dengan rekam
Operasional
medis dan aturan yang berlaku
6 Kriteria
184
a. Inklusi Semua berkas klaim susulan
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator -
10 Denominator -
11 Klaim berangkat satu bulan berikutnya = 10

Formula
Klaim berangkat lebih dari satu bulan berkutnya = 0
Klaim berangkat satu bulan berikutnya 100%

dijelaskan :
14 Besar Sampel Semua klaim BPJS
15 Cara Pengambilan
Non probablity sampling
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kepala Unit Penjaminan
185
21 Instrumen Formulir Klaim susulan
Pengambilan Data
e. Berkas BPJS Gagal Klaim

1 Judul Indikator Berkas BPJS Gagal Klaim
2 Dasar Pemikiran Peingkatan Mutu
Keselamatan
4 Tujuan Meminimalkan angka BPJS gagal klaim
5 Berkas klaim BPJS adalah semua berkas pasien yang

Definisi diminta BPJS untuk melakukan pembayaran ke penyedia
Operasional layanan
Berkas gagal klaim adalah jumlah berkas pasien yang tidak
186
lolos verifikasi oleh BPJS
6 Kriteria
a. Inklusi Semua berkas gagal klaim
b. Eksklusi Klaim pending, klaim susulan yang belum diajukan
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah berkas BPJS gagal klaim
10 Denominator Jumlah berkas BPJS
11 Jumlah berkas BPJS gagal klaim / jumlah berkas BPJS X

Formula
100 %
<0.05%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Data

Rekonsiliasi Keuangan
Bulanan
14 Besar Sampel Semua berkas klaim BPJS
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Ka Instalasi Penjaminan
187
21 Instrumen Formulir rekap berkas klaim BPJS gagal

Pengambilan Data
14. Instalasi Pemeliharaan Sarana

a. Kecepatan Waktu Tanggap Kerusakan Alat Medis Maksimal 48 jam
Kecepatan Waktu Tanggap Kerusakan Alat Medis Maksimal
1 Judul Indikator
48 jam
Keselamatan
4 Menertibkan waktu tanggap kerusakan alat-alat di rumah

Tujuan
sakit
188
5 Waktu tanggap kerusakan alat adalah waktu yang
dibutuhkan staf bagian umum untuk merespon dan beraksi
Definisi
ketika terdapat laporan adanya alat-alat rumah sakit yang
Operasional
sedang rusak.. Dikatakan tepat waktu apabila waktu tanggap
maksimal 48 jam terhitung dari laporan yang masuk
6 Kriteria
a. Inklusi Semua alat-alat medis yang terdapat di rumah sakit
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah laporan kerusakan alat medis yang direspon

Numerator
maksimal 48 jam dalam jangka waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan laporan kerusakan alat medis yang

Denominator
masuk ke bagian umum dalam jangka waktu yang sama
11 Jumlah laporan kerusakan alat medis yang direspon

maksimal 48 jam / jumlah keseluruhan laporan kerusakan
Formula
alat medis yang masuk ke bagian umum dalam kurun waktu
tertentu x 100%
100%

dijelaskan :
14 Besar Sampel Seluruh data laporan alat rusak rumah sakit
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Seluruh alat medis di RS

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Seluruh alat medis di RS
189
21 Instrumen SPPT (Surat Permintaan Perbaikan Teknis)

Pengambilan Data
b. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Medis

1 Judul Indikator Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Medis
Keselamatan
4 Tujuan Menertibkan waktu pemeliharaan alat medis
5 Alat medis adalah sarana dan prasarana pendukung

pelayanan perawatan dan pengobatan di rumah sakit.
Sehingga sangat diperlukan pengetahuan serta ketrampilan
Definisi
untuk menggunakannya, sehingga maksud dan tujuan dari
Operasional
penggunaan alat itu sendiri bisa tercapai.
Waktu pemeliharaan alat medisadalah waktu yang sudah

ditentukan sebelumnya untuk dilakukan perawatan dan
190
pemeliharaan alat medis di rumah sakit. Dikatakan tepat
waktu apabila waktu pemeliharaan alat medis dilakukan
tepat waktu sesuai dengan jadwal pemeliharaan masing-
masing alat medis di rumah sakit.
6 Kriteria
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah alat medis yang dilakukan pemeliharaan tepat waktu

Numerator
dalam jangka waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan alat medis yang dilakukan pemeliharaan

Denominator
dalam jangka waktu yang sama
11 Jumlah alat medis yang dilakukan pemeliharaan tepat waktu

Formula / jumlah keseluruhan alat medis yang dilakukan
pemeliharaan dalam kurun waktu tertentu x 100%
100%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Lembar Kerja

Pemeliharaan Alat Medis
14 Besar Sampel Seluruh data pemeliharaan alat medis rumah sakit
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Seluruh alat medis rumah sakit

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kepala IPS
191
22 Instrumen Lembar Kerja Pemeliharaan Alat Medis

Pengambilan Data
c. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Non Medis

1 Judul Indikator Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat Non Medis
2 Dasar Pemikiran PeningkatanMutu
Keselamatan
4 Tujuan Menertibkan waktu pemeliharaan alat Non medis
5 Alat Non medis adalah sarana dan prasarana yang secara

tidak langsung pendukung pelayanan perawatan dan
pengobatan di rumah sakit.
Definisi
Operasional
Waktu pemeliharaan alat Non medisadalah waktu yang
sudah ditentukan sebelumnya untuk dilakukan perawatan
dan pemeliharaan alat Non medis di rumah sakit. Dikatakan
tepat waktu apabila waktu pemeliharaan alat Non medis
192
dilakukan tepat waktu sesuai dengan jadwal pemeliharaan
masing-masing alat Non medis di rumah sakit.
6 Kriteria
a. Inklusi Semua alat-alat Non medis yang terdapat di rumah sakit
b. Eksklusi Semua alat-alat medis yang terdapat di rumah sakit
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah alat Non medis yang dilakukan pemeliharaan tepat

Numerator
waktu maksimal 48 jam dalam jangka waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan alat Non medis yang dilakukan

Denominator
pemeliharaan dalam jangka waktu yang sama
11 Jumlah alat Non medis yang dilakukan pemeliharaan tepat

waktu maksimal 48 jam/ jumlah keseluruhan alat Non medis
Formula
yang dilakukan pemeliharaan dalam kurun waktu tertentu x
100%
100%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Lembar Kerja

Pemeliharaan Alat Non
Medis
14 Besar Sampel Seluruh data pemeliharaan alat Non medis rumah sakit
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Seluruh alat Non medis

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab KepalaIPS
193
21 Instrumen Lembar Kerja Pemeliharaan Alat Non Medis

Pengambilan Data
d. Ketidaktepatan Waktu Kalibrasi Alat Medis

1 Judul Indikator Ketidaktepatan Waktu Kalibrasi Alat Medis
Keselamatan
4 Tujuan Menertibkan waktu kalibrasi alat medis
5 Alat medis adalah sarana dan prasarana pendukung

pelayanan perawatan dan pengobatan di rumah sakit.
Sehingga sangat diperlukan pengetahuan serta ketrampilan
untuk menggunakannya, sehingga maksud dan tujuan dari
Definisi penggunaan alat itu sendiri bisa tercapai.
Operasional
Kalibrasi merupakan proses verifikasi bahwa suatu akurasi

alat ukur sesuai dengan rancangannya. Kalibrasi biasa
dilakukan dengan membandingkan suatu standar yang
194
terhubung dengan standar nasional maupun internasional dan
bahan-bahan acuan tersertifikasi
Kalibrasi dikatakan tepat waktu jika dilakukan sesuai dengan

spesifikasi alat medis dan waktu kalibrasi yang sudah
ditentukan sebelumnya
6 Kriteria
b. Eksklusi Semua alat-alat Non medis yang terdapat di rumah sakit
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah alat medis yang dilakukan kalibrasi yang tidak tepat

Numerator
waktu dalam jangka waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan alat medis yang dilakukan klaibrasi

Denominator
11 Jumlah alat medis yang dilakukan kalibrasi tepat waktu /

Formula jumlah keseluruhan alat medis yang dilakukan kalibrasi
dalam kurun waktu tertentu x 100%
0%

dijelaskan :
14 Besar Sampel Seluruh data kalibrasi alat medis rumah sakit
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Instalasi Pemeliharaan Sarana

Pengumpulan Data
195
Harian Bulanan Yang lain, mohon disebutkan :Tahunan
22 Instrumen Pencacatan waktu kalibrasi alat medis, Sertifikat Kaliberasi

Pengambilan Data
e. Kecepatan Waktu Tanggap Kerusakan Sarana Maksimal 48 jam

Kecepatan Waktu Tanggap Kerusakan Sarana Maksimal 48
1 Judul Indikator
jam
Keselamatan
4 Menertibkan waktu tanggap kerusakan alat-alat di rumah

Tujuan
sakit
5 Waktu tanggap kerusakan sarana adalah waktu yang

dibutuhkan staf bagian umum untuk merespon dan beraksi
Definisi
ketika terdapat laporan adanya sarana rumah sakit yang
Operasional
sedang rusak.. Dikatakan tepat waktu apabila waktu tanggap
maksimal 48 jam terhitung dari laporan yang masuk
6 Kriteria
a. Inklusi Semua sarana yang terdapat di rumah sakit
196
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah laporan kerusakan alat yang direspon maksimal 48

Numerator
jam dalam jangka waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan laporan kerusakan alat yang masuk ke

Denominator
bagian umum dalam jangka waktu yang sama
11 Jumlah laporan kerusakan alat yang direspon maksimal 48

Formula jam / jumlah keseluruhan laporan kerusakan alat yang masuk
ke bagian umum dalam kurun waktu tertentu x 100%
100%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Formulir

Permintaan Perbaikan
14 Besar Sampel Seluruh data laporan alat rusak rumah sakit
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Seluruh sarana di Rumah Sakit

Pengumpulan Data
Harian Bulanan Yang lain, mohon disebutkan :Tahunan
197
22 Instrumen Formulir Permintaan Perbaikan
Pengambilan Data
f. Ketepatan Pengumpulan Laporan

1 Judul Indikator Ketepatan Pengumpulan Laporan
Keselamatan
4 Tujuan Meningkatkan kepatuhan pengumpulan laporan
5 Laporan adalah suatu bentuk pertanggung jawaban yang

Definisi
disampaikan dalam bentuk data kepada atasan yang berupa
Operasional
hardfile
6 Kriteria
a. Inklusi Semua Laporan Bulanan dan Triwulan
b. Eksklusi -
198
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator -
10 Denominator -
11 Formula Tepat waktu =10, tidak tepat waktu = 0
tanggal 10 setiap bulannya

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Laporan

Bulanan dan Triwulan
IPS
14 Besar Sampel Laporan bulanan dan Triwulan
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : IPS

Pengumpulan Data
Harian Bulanan Yang lain, mohon disebutkan : Triwulan
199
21 Instrumen Formulir ketepatan pengumpulan laporan
Pengambilan Data
g. Ketepatan Pengumpulan Laporan Tahunan

1 Judul Indikator Ketepatan Pengumpulan Laporan Tahunan
Keselamatan

Definisi
Operasional
hardfile
6 Kriteria
200
a. Inklusi Semua Laporan Bulanan dan Triwulan
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator -
10 Denominator -
Bulan Januari Tanggal 10

dijelaskan :

Tahunan
14 Besar Sampel Laporan Tahunan
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : IPS

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab KaIPS
Harian Bulanan Yang lain, mohon disebutkan : Tahunan
201
21 Instrumen Formulir ketepatan pengumpulan laporan tahunan
Pengambilan Data
h. Kehilangan Perkakas Kerja

1 Judul Indikator Kehilangan Perkakas Kerja
Keselamatan
4 Terpelihara dan terinventaris keseluruhan perkakas yang

Tujuan
dimiliki oleh unit IPS
5 Perkakas Kerja adalah alat bantu yang digunakan untuk

Definisi
melaksanakan kegiatan pemeliharaan preventif dan korektif
202
Operasional untuk menunjang kelancaran pelayanan unit IPS
6 Kriteria
a. Inklusi Semua peralatan / perkakas di unit IPS
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah perkakas yang hilang
10 Denominator Jumlah perkakas yang ada di IPS
11 Jumlah perkakas yang hilang / (dibagi) Jumlah perkakas

Formula
yang ada di IPS x (kali) 100%
0%

dijelaskan :
14 Besar Sampel semua alat sesuai jadwal pemeliharaan
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : IPS rumah sakit

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab KaIPS RS
203
21 Instrumen Formulir kehilangan perkakas kerja
Pengambilan Data
15. Unit Rekam Medik

a. Angka Kejadian Penginputan Pasien Ganda
1 Judul Indikator Angka Kejadian Penginputan Pasien Ganda
Keselamatan
4 Meningkatkan ketelitian staf TPP sehingga memperkecil

Tujuan
kejadian terjadinya input pasien ganda
5 Definisi Input data pasien adalah melaksanakan seluruh proses

Operasional memasukan data baik pasien rawat jalan maupun rawat inap
secara komputerisasi identitas pasien meliputi nama, nomor
204
register, dan tanggal lahir untuk mengidentifikasi pasien
berbentuk pita yang dipasang di pergelangan tangan pasien.
Data pasien yang diinput berupa data-data sesuai yang
terdapat di dalam KTP pasien disertai nomer rekam medis
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Idealnya satu pasien
mempunyai hanya 1 nomer rekam medis. Penginputan
pasien ganda artinya adalah jika terdapat nama satu pasien
yang memiliki nomor rekam medis lebih dari satu
6 Kriteria
Semua rekam medis pasien yang berobat ke rumah sakit,

a. Inklusi
termasuk rawat jalan dan rawat inap
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah rekam medis pasien yang terdaftar data ganda dalam

Numerator
jangka waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan rekam medis pasien yang terdaftar

Denominator
11 Jumlah rekam medis pasien yang terdaftar data ganda /

Formula Jumlah keseluruhan rekam medis pasien yang terdaftar x
100%
0%

dijelaskan :
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Unit Rekam Medis

Pengumpulan Data
205
17 Penanggung Jawab Kepala Unit Rekam Medis
21 Instrumen Tabel pelaporan data ganda

Pengambilan Data
b. Angka Kejadian Salah Input Identitas Pasien

1 Judul Indikator Angka Kejadian Salah Input Identitas Pasien
Keselamatan
4 Meningkatkan ketelitian staf TPP dalam penginputan

Tujuan identitas pasien rawat jalan dan rawat inap ke SIM RS (E-
HOS)
5 Identitas pasien adalah suatu identifikasi

Definisi terhadap pasien untuk membedakan antara pasien satu
Operasional dengan yang lain sehingga memperlancar atau
mempermudah dalam pemberian pelayanan kepada pasien.
206
Identitas pasien yang diinput ke dalam SIM RS (E-HOS)
adalah data yang terdapat pada KTP atau KK pasien.
Penginputan identias pasien dikatakan salah jika inputan
SIM RS (E-HOS) tidak sesuai dengan KTP atau KK pasien
yang sesungguhnya
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang berobat ke rumah sakit
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pasien yang datanya diinput ke SIM RS (E-HOS)

Numerator tidak sesuai dengan KTP atau KK pasien dalam jangka
waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan pasien yang datanya diinput ke SIM

Denominator
RS (E-HOS) dalam jangka waktu yang sama
11 Jumlah pasien yang datanya diinput ke SIM RS (E-HOS)

tidak sesuai dengan KTP atau KK pasien / jumlah
Formula
keseluruhan pasien yang datanya diinput ke SIM RS (E-
HOS) dalam kurun waktu tertentu x 100%
0%

dijelaskan : laporan dari
staf lain di RS
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
207
17 Penanggung Jawab Kanit/penanggung jawab TPP
21 Instrumen Formulir Data Ganda

Pengambilan Data
c. Ketidaktepatan Penempelan Label Stiker Identitas Pasien Rawat Jalan

Ketidaktepatan penempelan label stiker identitas pasien
1 Judul Indikator
rawat jalan
2 Dasar Pemikiran keselamatan pasien
Keselamatan
4 menghindari terjadinya insiden keselamatan pasien (KTD

Tujuan
dan KNC) Salah tempel stiker
5 stiker identitas pasien adalah pemberian label berupa stiker

identitas kepada pasien yang mencakup nama ,no rekam
Definisi
medis ,dan tanggal lahir ,sesuai dengan data dasar .pasien
Operasional
yang disediakan pada dokumen rekam medis ditempat label
stiker identitas
6 Kriteria
208
a. Inklusi semua pasien yang terdaftar dirawat jalan spesialis
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pasien rawat jalan yang tidak tepat penempelan label

Numerator
identitas
10 Denominator Jumlah seluruh pasien di poli rawat jalan
11 jumlah pasien rawat jalan yang tidak tepat penempelan label

Formula
identitas / Jumlah seluruh pasien di poli rawat jalan X 100%
0%

dijelaskan : Staf lain yang
menemukan kesalahan
penempelan label identitas
14 Besar Sampel Semua pasien rawat jalan
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Unit Rekam medik

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kanit RM
209
21 Instrumen
Pengambilan Data
d. Ketidaktepatan Penulisan Nomor Rekam Medis Pada Map Dokumen

Rekam Medis
Ketidaktepatan Penulisan Nomor Rekam Medis Pada Map
1 Judul Indikator
Dokumen Rekam Medis
Keselamatan
4 Tujuan Tidak Terjadi Kesalahan Dalam Proses Identifikasi Pasien
5 Penulisan nomor adalah tata cara penulisan nomor rekam

medis pada sampul rekam medis sesuai dengan sistem
Definisi penomoran pada SIMRS pada pasien dengan pendaftran
Operasional baru pada pasien rawat jalan , map dokumen adalah sampul
yang digunakan untuk melindungi formulir formulir rekam
medis yang ada didalamnya agar tidak tercecer
210
6 Kriteria
Dokumen rekam medis pasien pendaftaran baru pasien

a. Inklusi
rawat jalan
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Dokumen rekam medis pasien baru yang tidak tertulis

Numerator
dengan benar
10 Denominator Semua dokumen rekam medis pasien baru
11 Dokumen rekam medis pasien baru yang tidak tertulis

Formula dengan benar / semua dokumen rekam medis pasien baru
x100%
0%

dijelaskan : staf lain yang
melaporkan adanya
kesalahan
14 Besar Sampel Semua dokumen rekam medis
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Unit Rekam medik

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Koordinator RM
211
21 Instrumen Formulir daftar kesalahan nomor rekam medis

Pengambilan Data
e. Ketidaktepatan Pencetakan Gelang Identitas Pasien Rawat Inap

1 Judul Indikator Ketepatan pencetakan gelang identitas pasien rawat inap
Keselamatan
4 Meningkatkan ketepatan pencetakan gelang identitas pasien

Tujuan
rawat inap
5 Definisi Pemakaian gelang identitas adalah salah satu sasaran

Operasional keselamatan pasien
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang mendaftar rawat inap di admisi
7 Jenis Indikator
212
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pasien rawat inap yang pencetakan gelang

Numerator
identitasnya tidak tepat
10 Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap
11 Jumlah pasien rawat inap yang pencetakan gelang

Formula identitasnya tidak tepat / jumlah seluruh pasien rawat inap x
100%
0%

dijelaskan : Staf lain yang
melaporkan
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kanit/PJ TPP
213
21 Instrumen Formulir Pengisian Respon time pendaftaran pasien rawat
Pengambilan Data inap
f. Ketertiban Penginputan Aplikasi Jakops Pre Operasi

1 Judul Indikator Ketertiban Penginputan Aplikasi Jakops Pre Operasi
Keselamatan
4 Meningkatkan kedisiplinan staf TPP dalam penginputan

Tujuan
jadwal operasi pasien BPJS dalam aplikasi Jakops
5 Jakops adalah salah satu aplikasi yang diluncurkan oleh

BPJS yang berisikan ketersediaan tempat tidur di rumah
Definisi sakit daln jadwal operasi elektif pasien BPJS. Melalui
Operasional aplikasi ini, para pasien BPJS dapat memantau kapan jadwal
operasi dan tidak akan kesusahan bolak-balik rumah sakit
hanya untuk menanyakan kapan jadwal operasi nya akan
214
dilaksanakan. Jakops jadwal operasi elektif akan di update
secara teratur setiap hari. Dikatakan tertib apabila staf TPP
menginput jadwal operasi elektif pasien BPJS di aplikasi
Jakops maksimal pukul 11.00 setiap harinya
6 Kriteria
a. Inklusi Semua jadwal operasi elektif pasien BPJS
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah hari dimana staf TPP menginput jadwal operasi

Numerator elektif pasien BPJS ke dalam aplikasi Jakops dalam jangka
waktu tertentu
10 Jumlah jadwal operasi elektif pasien BPJS dalam jangka

Denominator
waktu tertentu
11 Jumlah hari dimana staf TPP menginput jadwal operasi

elektif pasien BPJS ke dalam aplikasi Jakops dalam jangka
Formula
waktu tertentu / Jumlah jadwal operasi elektif pasien BPJS
100%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Aplikasi Jakops

BPJS
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Unit Rekam Medik

Pengumpulan Data
215
21 Instrumen Aplikasi Jakops BPJS, Rekapan Data

Pengambilan Data
g. Ketepatan Penginputan Tanggal SEP Pasien

1 Judul Indikator Ketepatan Penginputan Tanggal SEP Pasien
Keselamatan
4 Meningkatkan ketelitian staf TPP dalam penginputan tanggal

SEP Pasien rawat jalan dan rawat inap ke SIM RS (E-HOS)
Tujuan
agar proses klaim pasien BPJS dalam terlaksana dengan
lancar
5 Definisi Ketepatan dalam penginputan tanggal SEP adalah proses

Operasional memasukan tanggal SEP pasien BPJS ke SIM RS (E-HOS)
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien rawat jalan dan rawat inap yang terdaftar
216
sebagai peserta BPJS kesehatan
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah tanggal SEP pasien peserta BPJS kesehatan yang

Numerator diinput dengan benar sesuai dengan tanggal mendapat
layanan rumah sakit
10 Jumlah keseluruhan tanggal SEP pasien peserta BPJS

Denominator
kesehatan yang diinput dalam kurun waktu tertentu
11 Jumlah tanggal SEP pasien peserta BPJS kesehatan yang

diinput dengan benar sesuai dengan tanggal mendapat
Formula layanan rumah sakit / Jumlah keseluruhan tanggal SEP
pasien peserta BPJS kesehatan yang diinput dalam kurun
waktu tertentu x 100%
100%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : File Kunjungan

BPJS / Aplikasi V-klaim
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Unit Rekam Medik

Pengumpulan Data
217

Pengambilan Data
h. Monitoring Penyediaan Peminjaman Dokumen Rekam Medis Lebih dari

1x 24 Jam
Monitoring penyediaan peminjaman dokumen rekam medis
1 Judul Indikator
lebih dari 24 jam
Keselamatan
4 tidak adanya esehata penyediaan peminjaman dokumen

Tujuan
rekam medis lebih dari 1x 24 jam
5 monitoring penyediaan peminjaman dokumen rekam medis:

Definisi pengawasan penyediaan dokumen rekam medis untuk
Operasional peminjaman yang diperlukan petugas rumah sakit dalam
waktu kurang dari 1x 24 jam
6 Kriteria
218
semua peminjaman dokumen rekam medis (peminjaman
a. Inklusi
cito, audit, laboratorium)
peminjaman dokumen rekam medis untuk penelitian atau

b. Eksklusi
investigasi oleh Komite Mutu
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Semua peminjaman dokumen rekam medis yang tersedia

Numerator
lebih dari 1x 24 jam
10 Denominator Semua peminjaman dokumen rekam medis
11 Semua peminjaman dokumen rekam medi yang tersedia

Formula lebih dari 1x 24 jam / semua peminjaman dokumen rekam
medis x 100%
0%

dijelaskan :
14 Besar Sampel Semua peminjaman dokumen rekam medis
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Rekam medis

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Unit Rekam Medik
219
21 Instrumen Formulir Pengisian Monitoring penyediaan peminjaman
Pengambilan Data dokumen rekam medis
16. Bagian Keuangan dan Perpajakan

a. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien
Rawat Inap
Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan
1 Judul Indikator
Pasien Rawat Inap
Keselamatan
4 Meningkatkan kecepatan waktu pemberian informasi tentang

Tujuan
tagihan pasien rawat inap
5 Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat

Definisi inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang
Operasional oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh
pasien (dihitung dari berkas pasien sampai di kasir).
6 Kriteria
a. Inklusi Pasien rawat inap RSUD Ilaga
b. Eksklusi Pasien rawat inap yang berkas dan data input EHOS belum
220
lengkap di kasir
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pasien dengan waktu pemberian informasti tentang

Numerator
tagihan rawat inap < 2 jam
10 Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu

Denominator
bulan

Formula tagihan rawat inap < 2 jam / Jumlah total pasien rawat inap
yang diamati dalam satu bulan
100%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Billing Kasir
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Bagian Keuangan

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kepala Bagian Keuangan
221
21 Instrumen Formulir Kecepatan waktu pemberian informasi tentang
Pengambilan Data tagihan pasien rawat inap
b. Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan

1 Judul Indikator Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
5 Ketepatan waktu penyusunan laporan Keuangan adalah

Definisi laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas
Operasional harus diselesaikan sebelum tanggal 15 setiap bulan
berikutnya
6 Kriteria
a. Inklusi Laporan keuangan
b. Eksklusi
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
222
9 Numerator -
10 Denominator -
11 Formula Tepat waktu =10, tidak tepat waktu =0
setiap tanggal 15

dijelaskan : Laporan
Keuangan
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Bagian Keuangan dan perpajakan

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kepala Bagian Keuangan dan perpajakan

Februari tiap tahun berikutnya
Lainnya :
Bulanan Triwulan 6 bulanan Tahunan
223
21 Instrumen Laporan keuangan
Pengambilan Data
c. Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan Pasien Rawat Jalan

Kecepatan Waktu Pemberian Informasi Tentang Tagihan
1 Judul Indikator
Pasien Rawat Jalan
Keselamatan
4 Meningkatkan kecepatan waktu pemberian informasi tentang

Tujuan
tagihan pasien rawat jalan
5 Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat

Definisi jalan adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang
Operasional oleh dokter sampai dengan informasi tagihan diterima oleh
pasien (dihitung dari berkas pasien sampai di kasir).
224
6 Kriteria
a. Inklusi Pasien rawat jalan RSUD Ilaga
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran

Numerator
tagihan rawat jalan < 15 menit
10 Jumlah total pasien rawat jalan yang diamati dalam satu

Denominator
bulan

Formula tagihan rawat jalan < 15 menit / Jumlah total pasien rawat
jalan yang diamati dalam satu bulan x 100%
100%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Billing Kasir
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Keuangan

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kabag keuangan
225
21 Instrumen Formulir Kecepatan waktu pemberian informasi tentang
Pengambilan Data tagihan pasien rawat jalan
d. Akurasi Data Kwitansi Dan Rincian Billing Pasien

1 Judul Indikator Akurasi Data Kwitansi Dan Rincian Billing Pasien
Keselamatan
4 Meningkatkan akurasi data kwitansi dan rincian billing

Tujuan
pasien
5 Definisi Akurasi data kwitansi dan rincian billing pasien adalah

Operasional kesamaan jumlah antara kwitansi dan rincian billing pasien
6 Kriteria
a. Inklusi Kwitansi dan rincian billing RSUD Ilaga
226
b. Eksklusi
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah kwitansi dan rincian billing pasien yang akurat
10 Denominator Jumlah kwitansi dan rincian billing pasien
11 Jumlah kwitansi dan rincian billing pasien yang akurat /

Formula
Jumlah kwitansi dan rincian billing pasien x 100%
100%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Form Serah

Terima Instalasi
Penjaminan
14 Besar Sampel 128
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Bagian Keuangan

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kepala Bagian Keuangan
227
21 Instrumen Formulir akurasi data kwitansi dan rincian billing pasien
Pengambilan Data
17. Bagian Administrasi, Umum, dan Kepegawaian

a. Angka Inventarisasi Aset Rumah Sakit Tiap Unit
1 Judul Indikator Angka Inventarisasi Aset Rumah Sakit Tiap Unit
Keselamatan
4 Menertibkan proses inventarisasi dan menjaga aset rumah

Tujuan
sakit agar tetap dalam keadaan baik
5 Inventarisasi aset rumah sakit adalah kegiatan untuk

Definisi
melakukan perhitungan, pengurusan, penyelenggaraan,
228
Operasional pengaturan, pencatatan data, dan pelaporan barang milik
rumah sakit dalam unit pemakaian. Inventarisasi dikatakan
baik adalah terkait dengan pelabelan
6 Kriteria
Semua barang yang memiliki nilai tukar, modal, atau

a. Inklusi
kekayaan yang dimiliki oleh rumah sakit (aset)
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah aset yang dilabel dengan lengkap di suatu unit di

Numerator
rumah sakit dalam jangka waktu tertentu
10 Jumlah keseluruhan aset di suatu unit di rumah sakit dalan

Denominator
jangka waktu yang sama
11 Jumlah aset yang dilabel dengan lengkap di suatu unit di

Formula rumah sakit / jumlah keseluruhan aset di suatu unit di rumah
sakit dalam kurun waktu tertentu x 100%
100%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Pencacatan

inventarisasi rumah sakit
14 Besar Sampel Seluruh data inventarisasi aset
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Bagian umum

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kepala Bagian Admin, Umum dan Kepegawaian
229
21 Instrumen Pencacatan inventarisasi rumah sakit

Pengambilan Data
b. Ketepatan Waktu Pemeriksaan Kualitas Limbah Cair Terpenuhi

Ketepatan Waktu Pemeriksaan Kualitas Limbah Cair
1 Judul Indikator
Terpenuhi
Keselamatan
4 Meningkatkan ketepatan waktu pemeriksaan kualitas limbah

Tujuan
cair
5 Definisi Limbah cair rumah sakit adalah semua limbah cair yang
Operasional berasal dari rumah sakit yang kemungkinan mengandung
mikro-organisme, bahan kimia beracun dan radio aktif.
230
Parameter limbah cair rumah sakit terdiri dari warna, bau,
Total Suspended Solid (TSS), kekeruhan, Total Solid (TS),
Biochemical Oxygen Demand (BOD), Dissolved Oxygen
(DO), phospat terlarut. Yang dimaksud tepat waktu adalah
pemeriksaan kualitas dilakukan setiap bulan
6 Kriteria
a. Inklusi Limbah cair rumah sakit
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah pemeriksaan kualitas limbah cair yang tepat waktu
10 Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan kualitas limbah cair
11 Jumlah pemeriksaan kualitas limbah cair yang tepat waktu /

Formula
Jumlah seluruh pemeriksaan kualitas limbah cair x 100%
100%

dijelaskan :

pemeriksaan kualitas
limbah cair , Hasil lab
BBLK
14 Besar Sampel Seluruh hasil pemeriksaan limbah cair
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Bagian umum

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kepala Bagian Umum
231
21 Instrumen Laporan kualitas pemeriksaan limbah cair

Pengambilan Data
c. Tidak Ada Perijinan Yang Telah Habis Masa Berlakunya

1 Judul Indikator Tidak Ada Perijinan Yang Telah Habis Masa Berlakunya
Keselamatan
4 Meningkatkan kepatuhan terhadap peraturan perundang-

Tujuan
undangan
5 Dokumen yang dikeluarkan oleh pemerintah berdasarkan

peraturan yang merupakan bukti legalitas untuk melakukan
Definisi
usaha/kegiatan tertentu.
Operasional
Perijinan yang dimaksud adalah Perijinan Operasional
Rumah Sakit, IPAL, TPSB3, Listrik, Ganset, Penangkal
232
Petir, Radiologi
6 Kriteria
a. Inklusi Seluruh Perijinan RSUD Ilaga
b. Eksklusi
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah perijinan yang masih berlaku
10 Denominator Jumlah seluruh perijinan rumah sakit
11 Jumlah perijinan yang masih berlaku / Jumlah seluruh

Formula
perijinan rumah sakit x 100%
100%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Data Surat

Perijinan
14 Besar Sampel Seluruh perijinan rumah sakit
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Bagian Administrasi

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kepala Bagian Administrasi
Harian Bulanan Yang lain, mohon disebutkan : Tahunan
Lainnya :
Bulanan Triwulan 6 bulanan Tahunan
233
21 Instrumen Data Surat Perijinan

Pengambilan Data
d. Pegawai Yang mendapatkan Diklat Minimal 2 Jam/bulan

1 Judul Indikator Pegawai Yang mendapatkan Diklat Minimal 2 Jam/bulan
Keselamatan
4 Tujuan Meningkatkan keikutsertaan dalam diklat 2 jam perbulan
5 Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi

Definisi pegawai yang dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar
Operasional rumah sakit. Minimal per pegawai 20 jam per tahun atau 2
jam /bulan
6 Kriteria
a. Inklusi Pegawai RSUD Ilaga
234
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan diklat 2 jam tiap bulan
10 Denominator Jumlah seluruh pegawai
11 Jumlah pegawai yang mendapatkan diklat 2 jam tiap bulan /

Formula
Jumlah seluruh pegawai x 100%
100%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Formulir UNAS

dan LPJ
14 Besar Sampel Seluruh pegawai RSUD Ilaga
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Bagian Kepegawaian

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab KaBag Kepegawaian
235
21 Instrumen Formulir UNAS dan LPJ
Pengambilan Data
e. Pelaksanaan Program Kerja

1 Judul Indikator Pelaksanaan Program Kerja
Keselamatan
4 Tujuan Tercapainya program kerja sesuai dengan perencanaan
5 Pelaksanaan Program Kerja adalah suatu kegiatan yang

Definisi
dirancang untuk dilaksanakan dalam jangka waktu tertentu
Operasional
yang telah direncanakan
6 Kriteria
236
a. Inklusi Program kerja bagian kepegawaian dan diklat
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah program kerja yang terlaksana
10 Denominator Jumlah seluruh program kerja
11 jumlah program kerja yang terlaksana/ Jumlah seluruh

Formula
program kerja X 100%
100%

dijelaskan :

Bulanan
14 Besar Sampel Semua program kerja bulanan
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Kepegawaian dan Diklat

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kabag Kepegawaian dan Diklat
237
21 Instrumen Laporan Bulanan
Pengambilan Data
f. Adanya Kehilangan Aset di Rumah Sakit

1 Judul Indikator Adanya Kehilangan Aset di Rumah Sakit
2 Dasar Pemikiran Keselamatan Pasien
Keselamatan
4 Tujuan Tercapainya keamanan aset rumah sakit
5 Definisi Kehilangan aset adalah ketidaksesuaian jumlah aset di unit

Operasional dengan daftar
6 Kriteria
238
a. Inklusi Daftar inventarisasi aset RSUD Ilaga
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah aset yang hilang
10 Denominator Jumlah keseluruhan aset
11 Formula Jumlah aset yang hilang / Jumlah keseluruhan aset X 100%
0%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Daftar

Inventarisasi dan Laporan
Kehilangan Aset
14 Besar Sampel Seluruh aset di rumah sakit
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Seluruh unit RS Arafah

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Bagian Umum
21 Instrumen Daftar Inventarisasi dan Laporan Kehilangan Aset

Pengambilan Data
239
g. Ketepataan Waktu Maintanance Kendaraan Operasional
1 Judul Indikator Ketepataan Waktu Maintanance Kendaraan Operasional
Keselamatan
4 Tercapainya ketepatan waktu pemeliharaaan kendaraan

Tujuan
operasional
5 Definisi Terpeliharanya Kendaraan Operasional adalah suatu upaya

Operasional pemeliharaan kendaraan agar layak dipakai
6 Kriteria
240
a. Inklusi Semua kendaraan rumah sakit
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah kendaraan yang dipelihara sesuai jadwal yang

Numerator
ditentukan
10 Denominator Jumlah seluruh kendaraan yang ada di Rumah Sakit
11 jumlah kendaraan yang dipelihara sesuai jadwal yang

Formula ditentukan / Jumlah seluruh kendaraan yang ada di Rumah
Sakit X 100%
100%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Kartu

maintanance dari bengkel
14 Besar Sampel Semua kendaraan rumah sakit
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Bagian Umum

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kabag Umum
241
22 Instrumen Formulir maintanance kendaraan rumah sakit
Pengambilan Data
h. Ketepatan Pengumpulan Laporan

1 Judul Indikator Ketepatan Pengumpulan Laporan
Keselamatan
4 Tujuan Tercapainya kelayakan kendaraan operasional

Definisi
Operasional
hardfile
6 Kriteria
a. Inklusi Laporan Bulanan Bagian Kepegawaian dan Diklat
242
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator
10 Denominator
Tanggal 10

dijelaskan :
Catatan Data Sistem Pelaporan, mohon

dijelaskan : Laporan
bulanan
14 Besar Sampel Laporan bulanan
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Kepegawaian

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab KaBag Admin, Umum dan Kepegawaian
243
Pengambilan Data
18. Tim Marketing

a. Terlaksananya program kerja bulanan
1 Judul Indikator Terlaksananya program kerja bulanan
3 Efektifitas Efisiensi

Dimensi Mutu
Keselamatan
5 Definisi Pelaksanaan program kerja adalah suatu kegiatan yang

Operasional dirancang untuk dilaksanakan dalam jangka waktu tertentu
244
6 Kriteria
a. Inklusi Program kerja tim marketing
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
11 jumlah program kerja yang terlaksana/ Jumlah seluruh

Formula
12 100%
Target Pencapaian
13 Rekam Medis Sistem Pelaporan, mohon

Sumber Data
dijelaskan :

Bulanan Marketing
14 Besar Sampel Total Sampel (Laporan Bulanan Marketing)
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Marketing

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab KaTim Marketing
245
21 Instrumen Laporan Bulanan Marketing

Pengambilan Data
b. Upload berita sosial media

1 Judul Indikator Upload berita sosial media

Dimensi Mutu
Keselamatan
4 Tujuan Meningkatkan promosi rumah sakit
5 Definisi Upload media social meliputi instagram, status whatsapp,

Operasional dan tik-tok secara rutin
246
6 Kriteria
a. Inklusi Semua upload social media
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah update social media per hari yang diupload
10 Denominator Jumlah target upload
11 Jumlah update social media per hari yang diupload / Jumlah

Formula
target upload x 100%
12 100%
Target Pencapaian

Sumber Data
dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Update Sosial

Media
14 Besar Sampel semua upload social media di wa
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Marketing

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab KaTim Marketing
247
21 Instrumen Rekapan Update sosial media
Pengambilan Data
19. Tim IT
a. Ketepatan waktu dalam menangani respon suatu masalah
1 Judul Indikator Kecepatan waktu dalam menangani respon suatu masalah

Dimensi Mutu
Keselamatan
4 Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam

Tujuan
menangani respon suatu masalah
248
5 Kecepatan waktu menanggapi respon suatu masalah yang
Definisi dibutuhkan untuk dilakukan terhadap masalah yang
Operasional dikeluhkan user, maksimal waktu 3 jam harus sudah
ditanggapi.
6 Kriteria
a. Inklusi Semua unit yang ada di rumah sakit
b. Eksklusi Laporan masalah diluar jam kerja staf IT
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Laporan suatu masalah yang ditanggapi kurang atau sama

Numerator
dengan 3 jam dalam satu bulan
10 Denominator Jumlah seluruh laporan masalah dalam satu bulan
11 Form SIM-IT pada suatu masalah yang ditanggapi kurang

atau sama dengan 3 jam dalam satu bulan dalam waktu 24
Formula
jam / (dibagi) Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam
satu bulan x (kali) 100%
12 ≥85%
Target Pencapaian

Sumber Data
dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Update Sosial

Media
14 Besar Sampel semua masalah dalam satu bulan
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : IT Rumah sakit

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Ka Tim IT
249
21 Instrumen Aplikasi SIM-IT dalam melakukan Medis data pada suatu

Pengambilan Data masalah
b. Ketersediaan Jaringan
1 Judul Indikator Ketersediaan Jaringan

Dimensi Mutu
Adil Berorientasi kepada pengguna
Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya stabilitas koneksi jaringan
5 Definisi Jaringan rumah sakit adalah penghubung antara server dan

Operasional klien.
250
6 Kriteria
a. Inklusi Semua jaringan yang ada di rumah sakit
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah jaringan tersedia per satu hari dalam satuan menit
10 Denominator Jumlah menit dalam satu hari
11 Jumlah jaringan tersedia per satu hari dalam satuan menit /

Formula
Jumlah menit dalam satu hari x 100%
12 Target Pencapaian 100%

Sumber Data
dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Komplain SIM

– IT
14 Besar Sampel Seluruh jaringan di RSUD Ilaga
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : IT Rumah Sakit

Pengumpulan Data
251
21 Instrumen Aplikasi SIM – IT
Pengambilan Data
c. Ketersediaan Server
1 Judul Indikator Ketersedian Server

Dimensi Mutu
Adil Berorientasi kepada pengguna
Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya stabilitas server
5 Server adalah komputer yang memberikan layanan yang

Definisi
252
Operasional berupa aplikasi atau website atau sejenisnya.
6 Kriteria
a. Inklusi Server yang ada di rumah sakit
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah server tersedia per satu hari dalam satuan menit
10 Denominator Jumlah menit dalam satu hari
11 Jumlah server tersedia per satu hari dalam satuan menit /

Formula
Jumlah menit dalam satu hari x 100%
12 100%
Target Pencapaian

Sumber Data
dijelaskan :
Jumlah menit dalam satu hari Lainnya : Komplain dari

SIM - IT
14 Besar Sampel Server di RSUD Ilaga
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : IT Rumah Sakit

Pengumpulan Data
253
21 Instrumen Aplikasi SIM-IT

Pengambilan Data
20. Tim Pengadaan

a. Menentukan prioritas permintaan barang dan Jasa berdasarkan Situasi
terkini (Urgensi) di RSUD Ilaga
Menentukan prioritas permintaan barang dan Jasa
1 Judul Indikator berdasarkan Situasi terkini (Urgensi) di RSUD Ilaga
2 Dasar Pemikiran Logis dan Sistematis
Dimensi Mutu
254
Keselamatan
4 Tujuan Menyediakan permintaan pengadaan kebutuhan yang urgent
5 Menyediakan barang atau jasa yang dibutuhkan oleh Unit

Definisi
yang ada di RSUD Ilaga sesuai kebutuhan dan kondisi
Operasional
terkini dan atau urgensi.
6 Kriteria
Semua Bagian atau unit yang ada di RSUD Ilaga

a. Inklusi
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah permintaan barang dan jasa di acc
10 Jumlah memo permintaan barang dan jasa dari tiap unit

Denominator
yang masuk tiap bulan
11 Jumlah permintaan barang dan jasa yang acc / Jumlah

Formula memo permintaan barang dan jasa dari tiap unit yang masuk
tiap bulan x 100
12 ≥80%
Target Pencapaian

Sumber Data
dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : E-Purchasing
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Tim Pengadaan

Pengumpulan Data
255
17 Penanggung Jawab Tim Pengadaan
21 Instrumen Catatan monitoring memo

Pengambilan Data
b. Kecepatan waktu menanggapi memo permintaan dari masing-masing unit

Kecepatan waktu menanggapi memo permintaan dari
1 Judul Indikator
masing-masing unit

Dimensi Mutu
Keselamatan
4 Tujuan Tercapainya memo permintaan secara efisien
256
5 Kecepatan waktu menanggapi memo permintaan adalah
waktu yang dibutuhkan mulai dari pembuatan memo
permintaan dari masing-masing kepala bagian sampai
Definisi
dengan tahap-tahap persetujuan dari pihak budget control,
Operasional
wadir umum dan keuangan, direktur rumah sakit dan
direktur utama PT. RSAM, maksimal 3 hari harus
ditanggapi
6 Kriteria
Semua memo permintaan yang ada di RSUD Ilaga

a. Inklusi
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Laporan memo permintaan sudah di approved
10 Denominator Jumlah seluruh memo permintaan dalam satu bulan
11 Laporan memo permintaan sudah di approved / Jumlah

Formula
seluruh memo permintaan dalam satu bulan
12 ≥80%
Target Pencapaian

Sumber Data
dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : EHOS (E-

purchasing)
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Tim Pengadaan

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Tim Pengadaan
257
21 Instrumen Monitoring memo

Pengambilan Data
21. Komite K3RS

a. Absensi Staf karena Sakit
1 Judul Indikator Absensi staf karena sakit
Permenkes no. 66 tahun 2016 tentang keselamatan dan

2 Dasar Pemikiran
kesehatan kerja rumah sakit

Dimensi Mutu
Keselamatan
4 Tujuan Menurunkan angka absensi staf sakit
258
5 Definisi Absensi staf karena sakit adalah staf yang tidak masuk kerja
Operasional karena sakit
6 Kriteria
a. Inklusi Seluruh Staf RSUD Ilaga
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah staf yang tidak masuk kerja karena sakit
10 Denominator Jumlah staf rumah sakit
11 Jumlah staf yang tidak masuk kerja karena sakit / Jumlah

Formula
staf rumah sakit X 100%
12
Target Pencapaian 5%

Sumber Data
dijelaskan :
Catatan Data Lainnya :Lembar Absensi

Staf Sakit dan Surat Ijin
Sakit
14 Besar Sampel Semua staf rumah sakit
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Seluruh unit di rumah sakit

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Komite K3RS
259
21 Instrumen Lembar Absensi Staf Sakit dan Surat Ijin Sakit

Pengambilan Data
b. Angka Kejadian Kecelakaan Kerja

1 Judul Indikator Angka kejadian kecelakaan kerja

2 Dasar Pemikiran

Dimensi Mutu
Keselamatan
4 Tujuan Menurunkan angka kecelakaan kerja
5 Definisi Kecelakaan kerja adalah kejadian yang tidak dikehendaki

Operasional dan tidak diduga semula yang dapat menimbulkan korban
manusia dan atau harta benda, yang terjadi saat staf dalam
260
status berdinas/menjalankan tugas perusahaan.
6 Kriteria
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah staf yang mengalami kecelakaan kerja
11 Jumlah staf yang mengalami kecelakaan kerja / Jumlah staf

Formula
rumah sakit X 100%
12 0%
Target Pencapaian

Sumber Data
dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Form Laporan

Kecelakaan Kerja
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
261
21 Instrumen Form Laporan Kecelakaan Kerja

Pengambilan Data
c. Prevalensi Penyakit Akibat kerja

1 Judul Indikator Prevalensi penyakit akibat kerja

2 Dasar Pemikiran

Dimensi Mutu
Keselamatan
4 Tujuan Meniadakan penyakit akibat kerja
5 Definisi Penyakit akibat kerja adalah penyakit yang disebabkan oleh

Operasional pekerjaan dan/atau lingkungan kerja
262
6 Kriteria
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah staf yang mengalami prevalensi penyakit akibat

Numerator
kerja
11 Jumlah staf yang mengalami prevalensi penyakit akibat

Formula
kerja / Jumlah staf rumah sakit X 100%
12 0%
Target Pencapaian

Sumber Data
dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Form Laporan

Keselamata Kerja
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
263
21 Instrumen Form Laporan Keselamata Kerja
Pengambilan Data
d. Monitoring APAR
1 Judul Indikator Monitoring APAR

2 Dasar Pemikiran

Dimensi Mutu
Keselamatan
4 Tujuan Meningkatkan kepatuhan dalam monitoring APAR
5 Definisi APAR adalah alat yang digunakan untuk memadamkan api

Operasional atau mengendalikan kebakaran kecil. Alat Pemadam Api
264
Ringan (APAR) pada umumnya berbentuk tabung yang
diisikan dengan bahan pemadam api yang bertekanan
tinggi.
Monitoring APAR meliputi Fisik APAR (Tabung, Jarum

Tekanan, Noozle dan selang, Pin pengaman) dan Aksesoris
APAR (Ceklist pemeliharaan, tata cara penggunaan APAR,
segitiga dan nomor APAR)
6 Kriteria
a. Inklusi Seluruh APAR di rumah sakit
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah APAR yang dilakukan monitoring
10 Denominator Jumlah seluruh APAR
11 Jumlah APAR yang dilakukan monitoring / Jumlah seluruh

Formula
APAR X 100%
12 100%
Target Pencapaian

Sumber Data
dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Lembar

Monitoring Pemeliharaan
APAR
14 Besar Sampel Semua APAR yang ada di RS
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah Lokasi depan eseha obat, lokasi dekat panel LT2, lokasi
pengamatan : UGD, lokasi depan POLI Spesialis 6

Pengumpulan Data
265
21 Instrumen Lembar Monitoring Pemeliharaan APAR

Pengambilan Data
e. Monitoring Area/ Kawasan Tanpa Rokok

1 Judul Indikator Monitoring Area/ Kawasan Tanpa Rokok
Perda Kabupaten Sidoarjo No.4 Tahun 2011, Tentang

2 Dasar Pemikiran Kawasan Tanpa Rokok dan Kawasan Terbatas Rokok, Bab
III, Pasal 4, Poin (a)

Dimensi Mutu
Keselamatan
4 Tujuan Menciptakan area rumah sakit tanpa asap rokok
266
5 APAR adalah alat yang digunakan untuk memadamkan api
atau mengendalikan kebakaran kecil. Alat Pemadam Api
Ringan (APAR) pada umumnya berbentuk tabung yang
diisikan dengan bahan pemadam api yang bertekanan
Definisi tinggi.
Operasional
Monitoring APAR meliputi Fisik APAR (Tabung, Jarum
Tekanan, Noozle dan selang, Pin pengaman) dan Aksesoris
APAR (Ceklist pemeliharaan, tata cara penggunaan APAR,
segitiga dan nomor APAR)
6 Kriteria
a. Inklusi Seluruh area RS
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah area yang ditemukan orang merokok/ bekas puntung

Numerator
rokok
10 Jumlah semua area yang ada di RS, (parkiran, depa IGD,

lobby depan FO dan lab, lobby RJ, ruang tunggu poli, depan
Denominator OK, lorong RIB, selasar depan lotus, depan CSSD, depan
cempaka 1 dan 2, lorong tulip, depan IPAL,lorong depan
kantor lantai 2, selasar aster, depan TPS) = 15 area
11 Jumlah area yang ditemukan orang merokok atau bekas

Formula
puntung rokok / Jumlah seluruh area X 100%
12 0%
Target Pencapaian

Sumber Data
dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Lembar

Monitoring Kawasan
Tanpa Rokok
14 Besar Sampel 15 area di rumah sakit
15 Cara Pengambilan
Sampel
267
Wilayah
pengamatan : Area Kawasan Tanpa Rokok di RSUD Ilaga

Pengumpulan Data
21 Instrumen Lembar Monitoring Kawasan Tanpa Rokok

Pengambilan Data
268
22. Komite PPRA
a. Penilaian Kuantitas Penggunaan Antibiotika Di Rumah Sakit
1 Judul Indikator Penilaian kuantitas penggunaan antibiotika di rumah sakit

Dimensi Mutu
Keselamatan
4 Tujuan Melihat tren penggunaan antibiotik di rumah sakit
5 Definisi Penilaian kuantitas adalah melihat tren penggunaan

Operasional antibiotik rumah sakit
6 Kriteria
a. Inklusi Semua obat antibiotik
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah dosis (DDD)
10 Denominator LOS (length of stay)
11 Jumah DDD = Jumlah dosis (DDD) / LOS (length of stay)

Formula
x 100
12
Target Pencapaian Penurunan tren penggunaan antibiotik

Sumber Data
dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Lembar Resep,

E-HOS
15 Cara Pengambilan Non Probability Sampling
269
Sampel
Wilayah

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Komite PPRA
21 Instrumen Formulir pencatatan penggunaan antibiotik

Pengambilan Data
270
b. Penilaian Kualitatif Penggunaan Antibiotika Di Rumah Sakit
1 Judul Indikator Penilaian kualitatif penggunaan antibiotika di rumah sakit

Dimensi Mutu
Keselamatan
4 Tujuan Melihat ketepatan penggunaan antibiotic di rumah sakit
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
5 Penilaian kualitas adalah penilaian yang dilakukan dengan

mempertimbangkan kesesuaian diagnosis (gejala klinis dan
hasil laboratorium), indikasi regimen dosis, keamanan dan
harga
Definisi
Operasional Metode Gyssens adalah metode kualitatif yang umum
digunakan untuk mengevaluasi penggunaan antibiotika dari
berbagai sisi yaitu tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat,
tepat dosis, tepat cara dan lama pemberian, serta waspada
efek samping obat (Gyssens dan Meer, 2001)
6 Kriteria
a. Inklusi Semua obat antibiotik pada ruang rawat inap
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah pasien pada ruang rawat inap yang disurvey dalam

Numerator satu bulan dengan jumlah pasien yang mencapai kategori 0
dari kriteria geysen

Denominator
satu bulan
271
satu bulan dengan jumlah pasien yang mencapai kategori 0
Formula
dari kriteria geysen / Jumlah pasien pada ruang rawat inap
yang disurvey dalam satu bulan x 100%
12
Target Pencapaian 100% memenuhi kriteria geysen kategori 0

Sumber Data
dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Formulir

Geysen
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Ruang Rawat Inap

Pengumpulan Data
21 Instrumen Formulir Geysen

Pengambilan Data
272
c. Perbaikan Pola Sensitivitas Antibiotik Secara Berkala Setiap Satu Tahun
Perbaikan pola sensitivitas antibiotik secara berkala setiap
1 Judul Indikator
sau tahun

Dimensi Mutu
Keselamatan
4 Tujuan Menurunkan angka resistensi antibiotik
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
5 Perbaikan pola sensitivitas dapat dilihat melalui pola peta

kuman yang ada di rumah sakit
Sensitivitas antibiotik dibagi menjadi 3:
1. Penggunaan antibiotik yang memiliki sensitivitas <

Definisi 30% tidak dianjurkan (resisten)
Operasional
2. Penggunaan antibiotik yang memiliki sensitivitas
30.1%-60% dipertimbangkan untuk digunakan
(intermediet)
3. Penggunaan antibiotik yang memiliki sensitivitas

60.1% direkomendasikan
6 Kriteria
Sample kuman yang ada di rumah sakit (Instalasi Bedah

a. Inklusi
Sentral, Instalasi Rawat Inap, IRJ, IGD)
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah antibiotik yang memiliki sensitivitas tinggi
273
10 Denominator Jumlah semua antibiotik yang dilakukan uji sensitivitas
11 Antibiotik yang memiliki sensitivitas tinggi / Semua

Formula
antibiotic yang dilakukan uji sensitivitas x 100%
12
Peningkatan presentase pola sensitivitas antibiotik yang
Target Pencapaian
mencapai lebih dari 60% (direkomendasikan)

Sumber Data
dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Formulir peta

kuman
14 Besar Sampel Minimal 30 sampel
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Instalasi Rawat Inap, IRJ, IGD

Pengumpulan Data
Harian Bulanan Lainnya : Satu tahun sekali
Lainnya : Satu
Bulanan Triwulan 6 bulanan tahun sekali
21 Instrumen Formulir peta kuman

Pengambilan
Dpeningkataata
274
23. Komite PPI
a. Angka kejadian infeksi luka operasi
1 Judul Indikator Angka kejadian Infeksi Luka Operasi

Dimensi Mutu
Keselamatan
4 Tujuan Menurunkan angka infeksi luka operasi
5 Kegiatan pengamatan dan pengumpulan data (cek list) pada

Definisi
pasien yang dilakukan setelah operasi yang mengakibatkan
Operasional
luka pada kulit pasien di instalasi pelayanan di RS
6 Kriteria
a. Inklusi Pasien yang dioperasi di RSUD Ilaga
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Jumlah kejadian infeksi dengan tanda-tanda infeksi pada

Numerator
luka akibat tindakan operasi.
10 jumlah seluruh tindakan operasi yang menyebabkan luka

Denominator
pada pasien.
11 Jumlah kejadian infeksi dengan tanda-tanda infeksi pada

Formula luka akibat tindakan operasi/ jumlah seluruh tindakan
operasi yang menyebabkan luka pada pasien X 100%
12
Target Pencapaian < 15 per mil

Sumber Data
dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : laporan

surveillans
275
14 Besar Sampel Semua pasien operasi
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Bedah

pengamatan : Sentral

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab IPCLN (Infection Prevention and Control Nurse)
21 Instrumen Formulir surveillans infeksi luka operasi

Pengambilan Data
276
b. Angka kejadian petugas tertusuk jarum
1 Judul Indikator Angka kejadian petugas tertusuk jarum

Dimensi Mutu
Keselamatan
4 Tergambarnya kewaspadaan, kedisiplinan an pemahaman

Tujuan petugas rumah sakit dalam bekerja terkait dengan resiko
tertusuk
5 Definisi Petugas yang tertusuk jarum bekas injeksi pasien

Operasional
6 Kriteria
a. Inklusi petugas yang tertusuk jarum bekas
b. Eksklusi petugas yang tertusuk jarum baru
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator banyaknya petugas yang tertusuk jarum
10 Denominator total karyawan RSUD Ilaga
11 banyaknya petugas tertusuk jarum / total karyawan

Formula
RSUD Ilaga x 100 %
12
Target Pencapaian 0%

Sumber Data dijelaskan : laporan
pajanan
14 Besar Sampel Semua petugas di unit layanan
277
Sampel
Wilayah
pengamatan : Semua unit pelayanan

Pengumpulan Data
21 Instrumen Formulir lapaoran pajanan petugas tertusuk jarum

Pengambilan Data
278
c. Angka kejadian infeksi saluran kemih
1 Judul Indikator Angka kejadian infeksi saluran kemih

Dimensi Mutu
Keselamatan
4 Tersedianya data, pencatatan dan pelaporan kejadian infeksi

Tujuan
karena pemasangan urine catheter Rumah Sakit
5 Kegiatan pengamatan dan pengumpulan data (cek list) pada

Definisi pasien yang dilakukan pemasangan urine catheter yang
Operasional mengakibatkan infeksi saluran kemih dalam waktu 1x24
jam atau lebih di instalasi pelayanan di Rumah Sakit
6 Kriteria
a. Inklusi Pemasangan Catheter Urin lebih dari 1 hari
b. Eksklusi Pemasangan Catheter diluar RSUD Ilaga
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 jumlah kejadian infeksi dengan tanda-tanda infeksi pada

Numerator
pasien yang terpasang kateter urin ≥ 1 hari
10 Denominator jumlah seluruh tindakan pemasangan kateter urin
11 jumlah kejadian infeksi dengan tanda-tanda infeksi pada

Formula pasien yang terpasang kateter urin ≥ 1 hari / jumlah seluruh
tindakan pemasangan kateter urin x 1000 %
12
Target Pencapaian < 15 per mil

Sumber Data
dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : laporan

surveillans
279
14 Besar Sampel Semua pasien yang dipasang kateter
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Gawat

pengamatan : Darurat

Pengumpulan Data
21 Instrumen Formulir surveillans infeksi saluran kemih

Pengambilan Data
280
24. Komite Mutu
a. Ketepatan waktu pelaporan PMKP
1 Judul Indikator Ketepatan waktu pelaporan PMKP
Permenkes no. 80 tahun 2020 tentang komite mutu rumah

2 Dasar Pemikiran
sakit

Dimensi Mutu
Keselamatan
4 Tujuan Meningkatkan ketepatan waktu pelaporan PMKP
5 Pelaporan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Definisi
meliputi analisis triwulan indikator mutu dan keselamatan
Operasional
pasien
6 Kriteria
a. Inklusi Seluruh laporan PMKP
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator -
10 Denominator -
11 Formula Tepat waktu = 10, tidak tepat waktu = 0
12 Tgl 20 tiap bulan

Target Pencapaian

Sumber Data
dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Pelaporan

PMKP
14 Besar Sampel Semua laporan PMKP
281
Sampel
Wilayah
pengamatan : PMKP

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Ketua Komite Mutu
Harian Bulanan Yang lain, mohon disebutkan : 3

bulanan
21 Instrumen Laporan PMKP

Pengambilan Data
b. Terlaksananya validasi data
282
1 Judul Indikator Terlaksananya validasi data

2 Dasar Pemikiran
sakit

Dimensi Mutu
Keselamatan
4 Tujuan Meningkatkan kepatuhan validasi data
5 Validasi data adalah suatu proses pemeriksaan untuk

memastikan bahwa data tersebut telah sesuai kriteria yang
Definisi
ditetapkan dengan tujuan untuk memastikan bahwa data
Operasional
yang akan dimasukkan ke dalam basis data telah diketahui
dan dapat dijelaskan sumber dan kebenaran datanya.
6 Kriteria
Data Indikator Mutu yang akan divalidasi adalah yang

memenuhi syarat sebagai berikut:
a. Pengukuran Indikator mutu baru;
b. Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui
web site RS atau media lain
c. Ada perubahan pada pengukuran yg selama ini sudah
dilakukan, mis. Perubahan profil indikator,
d. Instrumen pengumpulan data, proses agregasi data, atau
perubahan staf pengumpul data atau validator
a. Inklusi e. Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa
diketahui sebabnya
f. Bila terdapat perubahan sumber data, mis. Terdapat
perubahan pencatatan pasien dari manual ke elektronik;
g. Bila terdapat perubahan subyek data seperti perubahan
umur rata-rata pasien, perubahan riset, PPK baru
diberlakukan, serta adanya teknologi dan metodologi
pengobatan baru.
h. Bila data akan dilaporkan ke Direktur dan Pemilik
secara regular setiap tiga bulan.
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
283
9 Numerator Jumlah indikator yang divalidasi
10 Denominator Junlah indikator yang seharusnya divalidasi
11 Jumlah indikator yang divalidasi/ Junlah indikator yang

Formula
seharusnya divalidasi x 100%
12 100%
Target Pencapaian

Sumber Data
dijelaskan :

validasi data
14 Besar Sampel Semua data indikator mutu
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : PMKP

Pengumpulan Data

bulanan
21 Instrumen Laporan validasi data

Pengambilan Data
c. Benchmark ke rumah sakit setipe
284
1 Judul Indikator Benchmark ke rumah sakit setipe

2 Dasar Pemikiran
sakit

Dimensi Mutu
Keselamatan
4 Tujuan Meningkatkan kepatuhan benchmark data
5 Benchmarking merupakan sebuah pengukuran dari kualitas

kebijakan organisasi, produk, program, strategi, dan
Definisi lainnya, untuk memberikan wawasan yang diperlukan untuk
Operasional membantu manajemen dalam memahami proses dan
produknya baik dengan cara membandingkannya dengan
industri serupa ataupun yang berbeda.
6 Kriteria
a. Inklusi Kegiatan benchmark
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah kegiatan benchmark yang dilakukan
10 Denominator Junlah kegiatan benchmark yang seharusnya dilakukan
11 Jumlah kegiatan benchmark yang dilakukan / Junlah

Formula
kegiatan benchmark yang seharusnya dilakukan x 100%
12 100%
Target Pencapaian

Sumber Data
dijelaskan :

benchmark data
14 Besar Sampel Semua data indikator nasional mutu (INM)
285
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : PMKP

Pengumpulan Data

bulanan
22 Instrumen Laporan benchmark data

Pengambilan Data
d. Ketepatan Waktu Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
286
1 Judul Indikator Ketepatan Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)

2 Dasar Pemikiran
sakit

Dimensi Mutu
Keselamatan
4 Tujuan Melakukan dokumentasi insiden keselamatan pasien
5 Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian atau

situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang seharusnya tidak terjadi.
Insiden Keselamatan Pasien ini meliputi Kejadian Tidak
Definisi
Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Operasional
Kejadian Potensial Cedera (KPC), Kondisi Potensial Cedera
Signifikan (KPCS) dan Kejadian Sentinel. Pelaporan IKP
ke subkomite keselamatan pasien dilakukan dalam 2x 24
jam
6 Kriteria
a. Inklusi IKP
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah pelaporan IKP yang dilakukan dengan tepat waktu
10 Denominator Jumlah seluruh IKP
11 Jumlah pelaporan IKP yang dilakukan dengan tepat waktu/

Formula
Jumlah seluruh IKP
12 100%
Target Pencapaian

Sumber Data
dijelaskan :
Catatan Data Sistem Pelaporan, mohon
287
dijelaskan : laporan IKP
14 Besar Sampel Semua pelaporan IKP
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : PMKP

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab PMKP
21 Instrumen Formulir Laporan IKP

Pengambilan Data
25. Komite Keperawatan
288
a. Ketepatan Pengumpulan Laporan Bulanan
1 Judul Indikator Ketepatan pengumpulan laporan bulanan
2 Dasar Pemikiran SPM RS
Keselamatan

Definisi
Operasional
hardfile
6 Kriteria
a. Inklusi Semua Laporan Bulanan
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator -
10 Denominator -
Tanggal 10 setiap bulannya

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Laporan Bulanan
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Komite Keperawatan
289
Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab

Pengambilan Data
b. Kelengkapan Anggota Rapat Bulanan

1 Judul Indikator Kelengkapan Anggota Rapat Bulanan
290
2 Dasar Pemikiran
Keselamatan
4 Tujuan Melaksanakan tugas dari komite keperawatan secara benar
5 Definisi Anggota komite keperawatan adalah berjumlah 18 orang.

Operasional Rapat rutin diadakan satu kali dalam sebulan.
6 Kriteria
Kehadiran anggota komite keperawatan dalam rapat yang

a. Inklusi
diadakan sebulan sekali
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah anggota komite keperawatan yang hadir dalam rapat
10 Denominator Jumlah seluruh anggota komite keperawatan
11 Anggota komite keperawatan yang hadir dalam rapat /

Formula
Seluruh anggota komite keperawatan x 100%
100%

dijelaskan :
Catatan Data Lainnya : Formulir UNAS
14 Besar Sampel 18 orang anggota komite keperawatan
15 Cara Pengambilan
Non probabability Sampling
Sampel
Wilayah
pengamatan : Komite keperawatan
291
Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Ketua Komite keperawatan
21 Instrumen Formulir UNAS

Pengambilan Data
26. Bidang Keperawatan

a. Terlaksananya program kerja
1 Judul Indikator Terlaksananya program kerja
292
Keselamatan
5 Pelaksanaan Program Kerja adalah suatu kegiatan yang

Definisi
dirancang untuk dilaksanakan dalam jangka waktu tertentu
Operasional
6 Kriteria
a. Inklusi Program kerja Kepala Bidang Keperawatan
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
11 Jumlah program kerja yang terlaksana / Jumlah seluruh

Formula
100%

dijelaskan :
14 Besar Sampel Semua progam kerja bulanan
15 Cara Pengambilan
Sampel
Wilayah
pengamatan : Kepala Bidang Keperawatan
293
Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kepala Bidang Keperawatan

Pengambilan Data
b. Pelaksanaan PKRS baik internal maupun eksternal

1 Judul Indikator Pelaksanaan PKRS baik internal maupun eksternal
294
Keselamatan
4 Memberikan materi edukasi dan penyuluhan tentang

kesehatan yang benar dan langsung dari ahlinya sehingga
Tujuan
bisa meluruskan kesalahan informasi kesehatan yang banyak
beredar di media sosial dan media lainnya.
5 PKRS adalah Upaya Rumah Sakit untuk meningkatkan

kemampuan pasien, klien dan kelompok masyarakat
sehingga pasien dapat mandiri dalam mempercepat
Definisi
kesembuhan dan rehabilitasinya, mandiri dalam
Operasional
meningkatkan kesehatan, mencegah masalah kesehatan, dan
mengembangkan upaya kesehatan melalui pembelajaran
sesuai budaya masing-masing
6 Kriteria
a. Inklusi Jadwal PKRS dalam satu bulan
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Jumlah PKRS yang terlaksana
10 Denominator Jumlah jadwal PKRS dalam satu bulan
11 Jumlah PKRS yang terlaksana / Jumlah jadwal PKRS dalam

Formula
1 tahun x 100%
100%

dijelaskan :
14 Besar Sampel Seluruh jadwal PKRS
15 Cara Pengambilan
Sampel
295
Wilayah
pengamatan : Kepala Bidang Keperawatan

Pengumpulan Data
17 Penanggung Jawab Kepala Bidang Keperawatan

Pengambilan Data
6.3 Profil Indikator Indikator Nasional Mutu (INM)

1. Kepatuhan identifikasi pasien
1 Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
2 Dasar Pemikiran PMK No 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
296
Keselamatan
4 Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan

identifikasi pasien dalam melakukan pelayanan.
5 Definisi Identifikasi pasien adalah suatu proses pemberian tanda atau

Operasional pembeda yang mencakup nomor rekam medis dan
identitas pasien dengan tujuan agar dapat membedakan
antara pasien satu dengan yang lainnya guna ketepatan pemberian
pelayanan, pengobatan dan tindakan atau prosedur kepada pasien.
1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan

tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang

dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua
penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor
rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah
Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan

atau verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar

pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti :
-Pemberian pengobatan : pemberian obat, pemberian cairan

intravena, pemberian darah dan produk darah, radioterapi, dan
nutrisi.
-Prosedur tindakan : tindakan operasi atau tindakan invasif

lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit.
-Prosedur diagnostik : pengambilan sampel, pungsi lumbal,

endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi, dan lain-
lain.
-Kondisi tertentu : pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan

ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan

melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang dilakukan
dengan benar.
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan

kesehatan.
b. Eksklusi -
297
7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran
9 Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien

secara benar dalam periode observasi
10 Denuminator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien

dalam periode observasi
11 Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien

secara benar dalam periode observasi / Jumlah pemberi pelayanan
yang melakukan identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi x 100%
12 Target
100%
Pencapaian
Catatan Data Lainnya : Hasil Observasi
15 Cara Non probability sampling

Pengambilan
Sampel
16 Wilayah Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Gawat

Pengamatan Darurat, Instalasi Laboratorium, Instlasi Farmasi, Instalasi
Radiologi, Instalasi Gizi, Instalasi Bedah Sentral

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Kepala Instalasi/Kepala Ruangan/Kanit
Jawab
298
22 Instrumen Hasil Observasi

Pengambilan Data
2. Kepatuhan kebersihan tangan

1 Judul Indikator Kepatuhan kebersihan tangan
2 Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang

Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease
299
2019 (COVID-19).
4. Rumah sakit harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi

pelayanan dalam melakukan cuci tangan sesuai dengan ketentuan
WHO.
Keselamatan
4 Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar

untuk memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan pasien dengan cara
mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
5 Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan

Operasional menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak kotor
atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-
based handrubs) dengan kandungan alkohol 60-80% bila tangan
tidak tampak kotor.
2. Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah

kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan tangan
sesuai rekomendasi WHO.
3. Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan

pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan penularan
mikroba selama perawatan.
4. Lima indikasi (five moment) kebersihan tangan terdiri dari:
a. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum menyentuh

tubuh/permukaan tubuh pasien atau pakaian pasien, sebelum
menangani obat-obatan dan sebelum menyiapkan makanan
pasien.
b. Sesudah kontak dengan pasien yaitu setelah menyentuh

tubuh/permukaan tubuh pasien.
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik adalah kebersihan tangan

yang dilakukan sebelum melakukan tindakan steril atau aseptik,
contoh : pemasangan intra vena kateter (infus), perawatan luka,
pemasangan kateter urin, suctioning, pemberian suntikan dan lain-
lain.
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien seperti muntah,

darah, nanah, urin, feces, produksi drain, setelah melepas sarung
tangan steril dan setelah melepas APD.
300
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien adalah
melakukan kebersihan tangan setelah tangan petugas menyentuh
permukaan, sarana prasarana, dan alat kesehatan yang ada di
lingkungan pasien, meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien.
5. Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan

terpapar kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan atau
pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada permukaan.
6. Tindakan kebersihan tangan yang dilakukan adalah kebersihan

tangan yang dilakukan sesuai peluang yang diindikasikan.
7. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga

kesehatan.
8. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian

kepatuhan pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan tangan
dengan benar.
9. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau

penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
10. Periode observasi adalah kurun waktu yang digunakan untuk

mendapatkan minimal 200 peluang kebersihan tangan di unit
sesuai dengan waktu yang ditentukan untuk melakukan observasi
dalam satu bulan.
11. Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan

observasi maksimal 20 menit (rerata 10 menit).
12. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi adalah jumlah

pemberi pelayanan yang diobservasi dalam satu periode
observasi.
13. Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi pada waktu

observasi tidak boleh lebih dari 3 orang agar dapat mencatat
semua indikasi kegiatan yang dilakukan.
6 Kriteria
a. Inklusi Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan terindikasi

harus melakukan kebersihan tangan
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
301
8 Satuan
Pengukuran
9 Numerator Jumlah tindakan kebersihan tangan yang dilakukan
10 Denuminator Jumlah total peluang kebersihan tangan yang seharusnya

dilakukan dalam periode observasi
11 Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien

secara benar dalam periode observasi / Jumlah pemberi pelayanan
yang melakukan identifikasi pasien secara benar dalam periode
observasi x 100%
12 Target
≥85%
Pencapaian
14 Besar Sampel Minimal 200 peluang kebersihan tangan
15 Cara
Pengambilan
Sampel Non Probability Sampling - Consecutive Sampling

Pengamatan Darurat, Unit Laboratorium, Unit Radiologi dan Unit Farmasi

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
IPCLN/Komite PPI
Jawab
22 Instrumen Audit Cuci Tangan

Pengambilan Data
302
3. Kepatuhan penggunaan APD
1 Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan APD
2 Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien.
2. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi di Fasyankes.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang

Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Coronavirus Disease
303
2019 (COVID-19).
4. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan dan

Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD).
6. Rumah Sakit harus memperhatikan kepatuhan pemberi

pelayanan dalam menggunakan APD sesuai dengan prosedur.
Keselamatan
4 Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit dalam

menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan dengan

cara mengurangi risiko infeksi.
5 Definisi 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang

Operasional dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat, partikel
padat, cair, atau udara untuk melindungi pemakainya dari cedera
atau transmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam

menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan indikasi ketika
melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau
membran mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh

atau cairan infeksius lainnya berdasarkan jenis risiko transmisi
(kontak, droplet dan airborne).
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian

terhadap petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi
dengan tepat saat memberikan pelayanan kesehatan pada periode
observasi.
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi menggunakan

APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan, perawat, petugas
laboratorium.
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau

penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan.
6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai

periode yang ditetapkan dalam proses observasi penilaian
kepatuhan.
304
6 Kriteria
a. Inklusi Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran
9 Numerator Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi

dalam periode observasi
10 Denuminator Jumlah total petugas yang patuh menggunakan APD sesuai

indikasi dalam periode observasi
11 Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi

dalam periode observasi / Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
menggunakan APD dalam periode observasi X 100%
12 Target
100%
Pencapaian
15 Cara
Pengambilan
Sampel Non Probability Sampling - Consecutive Sampling

Pengamatan Darurat, Unit Laboratorium dan Unit Radiologi

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
IPCLN/Komite PPI
Jawab
305
22 Instrumen Hasil Observasi

Pengambilan Data
4. Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit

1 Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit
2 Dasar Pemikiran Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan kesehatan

termasuk di unit rawat jalan. Walaupun tidak dalam kondisi gawat
maupun darurat namun tetap harus dilayani dalam waktu yang
306
ditetapkan
Hal ini untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien

akan rencana diagnosis dan pengobatan. Waktu tunggu yang
lama dapat menyebabkan ketidakpuasan pasien dan
keterlambatan diagnosis maupun pengobatan pasien.
Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan sebagai

dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan agar
lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan kepuasan
pasien.
5 Definisi Waktu tunggu rawat jalan dihitung sejak pasien kontak dengan
Operasional petugas pendaftarann sampai mendapat pelayanan dokter/dokter
spesialis
1. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat petugas

pendaftaran menanyakan dan mencatat/menginput data sebagai
pasien atau pada saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran
untuk pendaftaran online.
a. pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien kontak

dengan petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan dokter/
dokter spesialis.
b. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien melakukan

konfirmasi kehadiran kepada petugas pendaftaran sesuai jam
pelayanan pada pendaftaran online sampai mendapat pelayanan
dokter/ dokter spesialis.
6 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang berobat rawat jalan
b. Eksklusi Pasien medical check up , pasien poli gigi, Pasien yang mendaftar
online
7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran
307
9 Numerator Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit dalam
10 Denuminator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi dalam kurun waktu
yang sama
11 Formula Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu ≤ 60 menit /

Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi dalam kurun waktu
yang sama x 100 %
12 Target
≥ 80%
Pencapaian
13 Sumber Data Rekam Medis Pasien Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan:

Rawat Jalan
Catatan Pendaftaran Lainnya :

Pasien Rawat Jalan
15 Cara
Pengambilan Probability Sampling – Simple Random Sampling/Stratified
Sampel Random Sampling (berdasar poliklinik rawat jalan)
16 Wilayah
Pengamatan Instlasi Rawat Jalan

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Kepala Instalasi
Jawab
308
22 Instrumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan, Catatan Pendaftaran Pasien
Pengambilan Data Rawat Jalan
5. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
309
1 Judul Indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
2 Dasar Pemikiran 1. Undang Undang tentang Rumah Sakit
2. Berdasarkan SUPAS tahun 2015, Angka Kematian Ibu (AKI)

di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305 per 100.000 kelahiran
hidup, ini masih merupakan yang tertinggi di Asia Tenggara.
Kejadian kematian ibu ini terbanyak ditemukan di rumah sakit
sebesar 78%. Tingginya kematian Ibu ini mengindikasikan masih
perlunya dilakukan peningkatan tata kelola dan peningkatan mutu
pelayanan antenatal care dan persalinan. Untuk itu diperlukan
indikator untuk memantau kecepatan proses pelayanan operasi
seksio sesarea.
Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi seksio sesarea

yang cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan Ibu dan Bayi
5 Definisi 1. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi adalah waktu

Operasional yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan seksio
sesarea emergensi sejak diputuskan operasi sampai dimulainya
insisi operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit.
2. Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio sesarea yang

bertujuan untuk menyelamatkan ibu dan/atau bayi dan tidak dapat
ditunda pelaksanaannya.
3. Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan seksio

sesarea pada keadaan di mana terdapat ancaman langsung bagi
kelangsungan hidup ibu atau janin.
4. Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio

sesarea emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang
memberikan pelayanan seksio sesaria.
6 Kriteria
a. Inklusi Seksio sesarea emergensi kategori I
Misalnya : fetal distress menetap, prolaps tali pusat atau tali pusat
menumbung, gagal vakum/forsep, ruptur uteri imminent, ruptur
uteri, perdarahan ante partum dengan perdarahan aktif, Persalinan
pada Bekas Seksio Sesarea (PBS), Kala 2 lama
310
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran
9 Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi

kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio sesarea
emergensi ≤ 30 menit
10 Denuminator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi

kategori I
11 Formula Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea emergensi

kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan seksio sesarea
emergensi ≤ 30 menit / Jumlah pasien yang diputuskan tindakan
sectio sesarea emergensi kategori I dalam kurun waktu yang sama
x 100 %
12 Target
≥ 80%
Pencapaian
15 Cara
Pengambilan
Sampel Non probability sampling
16 Wilayah
Pengamatan Instlasi Gawat Darurat

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Kepala Instalasi
Jawab
311
22 Instrumen Rekam Medis dan Catatan Data

Pengambilan Data
312
6. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium ≤30 menit
1 Judul Indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium ≤30 menit
2 Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan tentang Keselamatan Pasien.

Pemikiran
2. Kecepatan dan ketepatan pelaporan hasil laboratorium
kritis sangat penting dalam kelanjutan tata laksana pasien.
Keselamatan
4 Tujuan 1. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium.
2. Tergambarnya sistem yang menunjukkan bagaimana nilai kritis

dilaporkan dan didokumentasikan untuk menurunkan risiko
keselamatan pasien.
5 Definisi 1. Hasil kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk kategori

Operasional kritis sesuai kebijakan rumah sakit dan memerlukan
penatalaksanaan segera.
2. Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah waktu yang

dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan keluar dan telah dibaca oleh
dokter/analis yang diberi kewenangan hingga dilaporkan hasilnya
kepada dokter yang meminta pemeriksaan.
3. Standar waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah

waktu pelaporan ≤ 30 menit.
6 Kriteria
a. Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang memenuhi kategori

hasil kritis sesuai kebijakan RS
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran
9 Numerator Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤30 menit
10 Denuminator Jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi dalam kurun

waktu yang sama
313
11 Formula Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan ≤30 menit /
jumlah hasil kritis laboratorium yang diobservasi
12 Target
100%
Pencapaian
Lainnya : Catatan Data Laporan Hasil

Tes Kritis Laboratorium
15 Cara
Pengambilan
Sampel Total Sampling
16 Wilayah
Pengamatan Instlasi Gawat Darurat

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Kepala Instalasi
Jawab
22 Instrumen Rekam Medis dan Laporan Hasil Lab

Pengambilan
Data
314
7. Penundaan Operasi Elektif
1 Judul Indikator Penundaan Operasi Elektif
2 Dasar 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit

Pemikiran
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam memberikan
pelayanan termasuk tindakan operasi, sesuai dengan kebutuhan
pasien untuk mendapatkan hasil pelayanan
seperti yang diinginkan dan menghindari komplikasi akibat

keterlambatan operasi.
Adil Berorientasi kepada

pasien/pengguna
Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan penjadwalan operasi.
5 Definisi Waktu Penundaan 60 menit dihitung sejak waktu operasi yang

Operasional dijadwalkan sampai dengan pelaksanaan operasi.
6 Kriteria
a. Inklusi Pasien operasi elektif
b. Eksklusi Pasien operasi elektif yang ditunda atas indikasi medis
7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran
9 Numerator Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda lebih dari 1
10 Denuminator Jumlah pasien operasi elektif dalam kurun waktu tertentu
11 Formula Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya tertunda lebih dari 1
jam / Jumlah pasien operasi elektif dalam kurun waktu tertentu x
100%
12 Target
<5%
Pencapaian

dijelaskan:
315
Catatan Penjadwalan Lainnya :
OperasiElektif
15 Cara
Pengambilan
16 Wilayah
Pengamatan Instalasi Bedah Sentral

Pengumpulan
Data
18 Penanggung Kepala Instalasi Bedah/Bedah Sentral

Jawab
Harian Bulanan Yang lain, mohon

disebutkan:
22 Instrumen Catatan Penjadwalan Operasi Elektif

Pengambilan
Data
316
8. Kepatuhan Waktu Visite Dokter
1 Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter
2. Undang-Undang tentang pelayanan publik
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada

kebutuhan pasien, bukan kepada keinginan rumah sakit.

pasien/pengguna
Keselamatan
4 Tujuan 1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi kepada

pasien rawat inap sesuai waktu yang ditetapkan.
2. Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul 06.00 – 14.00.
5 Definisi Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter untuk melihat
Operasional perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya.
6 Kriteria
a. Inklusi Visite dokter pada pasien rawat inap
BILA RABER (misal: 1 pasien ada 2 DPJP yang merawat): apabila

salah satu DPJP sudah visite jam 06.00 – 14.00, maka itu sudah
masuk kriteria)
b. Eksklusi Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu, Pasien Konsul
7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran
9 Numerator Jumlah pasien yang di-visite Dokter pada pukul 06.00 – 14.00
10 Denuminator Jumlah pasien yang diobservasi dalam kurun waktu yang sama
11 Formula Jumlah pasien yang di-visite Dokter pada pukul 06.00 – 14.00 /
Jumlah pasien yang diobservasi dalam kurun waktu yang sama x
100%
12 Target ≥ 80%
317
Pencapaian

dijelaskan:
Catatan Data Laporan Lainnya :

Visit Rawat Inap
14 Besar Sampel -128 pasien untuk Instalasi Rawat Inap Krisan, Lotus, dan Aster
-64 pasien untuk Lotus dan R.Neonatus
-Total sampel untuk HCU
15 Cara
Pengambilan
Sampel Probability Sampling – Stratified Random Sampling
16 Wilayah
Pengamatan Instalasi Rawat Inap

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Kepala Ruangan
Jawab
22 Instrumen Buku Laporan Visite

Pengambilan
Data
318
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
1 Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
2 Dasar Pemikiran 1. Keputusan Menteri Kesehatan tentang Formularium Nasional.
2. Kepatuhan terhadap formularium dapat meningkatkan efisiensi

dalam penggunaan obat-obatan.
3. Formularium rumah sakit disusun berdasarkan masukan-

masukan pemberi layanan, dan pemilihannya
berdasarkan kepada mutu obat, rasio risiko dan manfaat, berbasis

bukti, efektivitas dan efisiensi. Pengadaan obat-obatan di rumah
sakit mengacu pada formularium rumah sakit.
Keselamatan
4 Tujuan Terwujudnya pelayanan obat kepada pasien yang efektif dan

efisien berdasarkan daftar obat yang mengacu pada formularium
nasional
5 Definisi 1. Formularium Nasional merupakan daftar obat terpilih yang

Operasional dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan resep pada
pelaksanaan pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan
Dasar Pemikiran jaminan kesehatan.
2. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah

peresepan obat (R/ : recipe dalam lembar resep) oleh DPJP
kepada pasien sesuai daftar obat di Formularium Nasional
dalam penyelenggaraan Dasar Pemikiran jaminan kesehatan.
6 Kriteria
a. Inklusi Resep yang dilayani rumah sakit
b. Eksklusi 1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi dibutuhkan

pasien dan telah mendapatkan persetujuan komite medik dan
direktur.
2. Bila dalam resep terdapat obat di luar FORNAS karena stok

obat nasional berdasarkan e-katalog habis/kosong.
7 Jenis Indikator
8 Satuan
319
Pengukuran
9 Numerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan

formularium nasional dalam kurun waktu yang sama
10 Denuminator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi dalam

11 Formula Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai dengan

formularium nasional / Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang
diobservasi dalam kurun waktu yang sama x 100%
12 Target
≥ 80%
Pencapaian
Catatan Data Lainnya : Lembar Resep
14 Besar Sampel 128 R/ (Recipe)
15 Cara
Pengambilan
16 Wilayah
Pengamatan Unit Farmasi

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Kepala Unit Farmasi
Jawab
22 Instrumen Data sekunder dari lembar resep dan buku pelaporan

Pengambilan Data
320
10.1 Kepatuhan Terhadap Alur klinis DM Hiperglikemia
1 Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur klinis (Clinical Pathway) DM
Higlikemia
2 Dasar Pemikiran 1 Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran


kepatuhan seluruh Profesional Pemberi Asuhan terhadap alur
klinis/Clinical Pathway yang telah ditetapkan.
4. Pemilihan penyakit yang akan dilakukan pengukuran kepatuhan

terhadap alur klinis/Clinical Pathway sesuai dengan prioritas
nasional adalah : a. Hipertensi b. Diabetes Mellitus c. TB d.
HIV e. Keganasan

terhadap alur klinis/Clinical Pathway untuk RS khusus
disesuaikan dengan Dasar Pemikiran prioritas nasional yang ada

dan pelayanan prioritas di rumah sakit tersebut..
Keselamatan
4 Tujuan Meningkatkan kepatuhan dalam pengisian Clinical Pathway (alur

klinis)

Rumah Sakit.

321
6 Kriteria

b. Eksklusi Pasien pulang atas permintaan sendiri
Pasien meninggal

7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran


12 Target
≥ 80%
Pencapaian
14 Besar Sampel Total Sampel pada satu pasien
15 Cara
Pengambilan
Sampel Random sampling
16 Wilayah

Pengumpulan
Data
18 Penanggung Kepala Instalasi Rawat Inap / Kepala Ruangan
322
Jawab
22 Instrumen Formulir CP
Pengambilan Data
323
10.2 Kepatuhan Terhadap Alur klinis Hypertensive Heart Disease (HHD)
1 Judul Indikator Kepatuhan Terhadap Alur klinis Hypertensive Heart Disease
(HHD)
2 Dasar Pemikiran 1 Undang-Undang tentang Praktik Kedokteran


kepatuhan seluruh Profesional Pemberi Asuhan terhadap alur
klinis/Clinical Pathway yang telah ditetapkan.

terhadap alur klinis/Clinical Pathway sesuai dengan prioritas
nasional adalah : a. Hipertensi b. Diabetes Mellitus c. TB d.
HIV e. Keganasan

terhadap alur klinis/Clinical Pathway untuk RS khusus
disesuaikan dengan Dasar Pemikiran prioritas nasional yang ada

dan pelayanan prioritas di rumah sakit tersebut..
Keselamatan
4 Tujuan Meningkatkan kepatuhan dalam pengisian Clinical Pathway (alur

klinis)

Rumah Sakit.

324
6 Kriteria
c. Inklusi Pasien dewasa yang menderita penyakit sesuai batasan ruang

d. Eksklusi Pasien pulang atas permintaan sendiri
Pasien meninggal

7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran


12 Target
≥ 80%
Pencapaian
14 Besar Sampel Total Sampel pada satu pasien
15 Cara
Pengambilan
Sampel Random sampling
16 Wilayah

Pengumpulan
Data
18 Penanggung Kepala Instalasi Rawat Inap / Kepala Ruangan
325
Jawab
22 Instrumen Formulir CP
Pengambilan Data
326
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
1 Judul Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
2 Dasar Pemikiran Permenkes tentang Keselamatan Pasien
Keselamatan
4 Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan dalam menjalankan

upaya pencegahan jatuh agar terselenggara asuhan pelayanan
yang aman dan mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
5 Definisi 1. Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi:

Operasional
a. Pengkajian awal risiko jatuh
b. Pengkajian ulang risiko jatuh
c. Intervensi pencegahan risiko jatuh
2. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah

pelaksanaan ketiga upaya pencegahan jatuh pada pasien rawat
inap yang berisiko tinggi jatuh sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit
6 Kriteria
a. Inklusi Pasien Rawat inap berisiko tinggi jatuh
b. Eksklusi Pasien tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi

(meninggal, gangguan jiwa yang melewati fase akut, dan Pasien
menolak intervensi
7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran
9 Numerator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan
ketiga upaya pencegahan risiko jatuh dalam kurun waktu yang
sama
10 Denuminator Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang diobservasi
327
11 Formula Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang mendapatkan
ketiga upaya pencegahan risiko jatuh dalam kurun waktu yang
sama / Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
diobservasi dalam kurun waktu yang sama x 100%
12 Target 100%
Pencapaian
15 Cara
Pengambilan
16 Wilayah
Pengamatan Instalasi Rawat Inap

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Kepala Ruangan Krisan, Lotus, HCU, dan Aster
Jawab

Pengambilan Data
328
12. Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
1 Judul Indikator Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
2 Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal
32 bahwa setiap pasien mempunyai mengajukan pengaduan atas
kualitas pelayanan yang didapatkan.
2.Rumah sakit berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan

yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit.
Apabila selama perawatan pasien merasa bahwa rumah sakit

belum menunaikan kewajiban tersebut maka pasien memiliki hak
untuk mengajukan komplain.
3. Untuk itu rumah sakit perlu memiliki unit yang merespon dan
menindaklanjuti keluhan tersebut dalam waktu yang telah
ditetapkan agar keluhan pasien dapat segera teratasi.

pasien/pengguna
Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya kecepatan rumah sakit dalam merespon keluhan

pasien agar dapat diperbaiki dan ditingkatkan untuk sebagai
bentuk pemenuhan hak pasien.
5 Definisi Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang waktu Rumah

Operasional sakit dalam menanggapi keluhan tertulis, lisan atau melalui media
massa melalui tahapan identifikasi, penetapan grading risiko,
analisis hingga tindak lanjutnya.
"Warna Merah : cenderung berhubungan dengan polisi,

pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan
organisasi, poptensi kerugian material dll.
Warna Kuning : cenderung berhubungan dengan pemberitaan

media, potensi kerugian in material, dll.
Warna Hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik material

maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah,

kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang
329
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti

terhadap seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan

ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan

ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan

ditindaklanjuti maksimal 7 hari
6 Kriteria
a. Inklusi Semua komplain (lisan, tertulis, dan media massa)
b. Eksklusi -
7 Jenis Indikator
8 Satuan
Pengukuran
9 Numerator Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai

waktu yang ditetapkan berdasarkan grading dalam kurun waktu
yang sama
10 Denuminator Jumlah Komplain yang disurvei dalam kurun waktu yang sama
11 Formula Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai

waktu yang ditetapkan berdasarkan grading / Jumlah Komplain
yang disurvei dalam kurun waktu yang sama x 100%
12 Target ≥ 80%
Pencapaian
13 Sumber Data Rekam Medis Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan

: Laporan Komplain
15 Cara
Pengambilan
16 Wilayah Marketing
330
Pengamatan

Pengumpulan
Data
18 Penanggung
Kepala Tim Marketing
Jawab
22 Instrumen Laporan Komplain

Pengambilan Data
331
13. Kepuasan Pasien
1 Judul Indikator Kepuasan Pasien
2 Dasar Pemikiran 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien
terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang berada

di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan sampel dari

Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran secara

komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien terhadap kualitas
layanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan kepada
pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat dalam

penyelenggaraan pelayanan sebagai variabel penyusunan survei
kepuasan untuk mengetahui kinerja unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari kegiatan Survei

Kepuasan berupa angka.
IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat ; dalam hal ini Pasien) Mutu

Pelayanan :
A (Sangat Baik) : 88,31 - 100
B (Baik) : 76,61 - 88,30
C (Kurang Baik) : 65,00 - 76,60
332
D (Tidak Baik) : 25,00 - 64,9

pasien/pengguna
Keselamatan
4 Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar upaya-

upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan di
semua unit yang mampu memberikan kepuasan pasien.
5 Definisi 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien

Operasional terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang berada

di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan sampel dari

Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran secara

komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien terhadap kualitas
layanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan kepada
pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat dalam

penyelenggaraan pelayanan sebagai variabel penyusunan survei
kepuasan untuk mengetahui kinerja unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
c. Waktu Penyelesaian.
d. Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari kegiatan Survei
333
Kepuasan berupa angka.
IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat ; dalam hal ini Pasien) Mutu

Pelayanan :
A (Sangat Baik) : 88,31 - 100
B (Baik) : 76,61 - 88,30
C (Kurang Baik) : 65,00 - 76,60
D (Tidak Baik) : 25,00 - 64,9
6 Kriteria
a. Inklusi Seluruh pasien
b. Eksklusi Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner dan/atau

tidak ada keluarga yang mendampingi.
7 Jenis Indikator
8 Satuan Pengukuran
9 Numerator Tidak ada
10 Denuminator Tidak ada
11 Formula Total nilai persepsi selurun responden / Total unsur yang terisi
dari selurun responden dalam kurun waktu yang sama x 25
12 Target Skor Indeks Kepuasan Masyarakat / Pasien (IKM) ≥ 76.61

Pencapaian
13 Sumber Data Rekam Medis Lainnya : Hasil Survey
14 Besar Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan = 341
15 Cara Kuisioner
Pengambilan
Sampel
16 Wilayah Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Inap, dan Instalasi Rawat
Pengamatan Jalan

Pengumpulan
334
Data
18 Penanggung
Kepala Tim Marketing
Jawab
22 Instrumen Hasil Survey

Pengambilan Data
335
BAB VII
SISTEM MANAJEMEN DATA
A. Pengumpulan Data
Rumah sakit mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan
teknologi informasi mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi serta
publikasi data untuk internal dan eksternal rumah sakit. Publikasi data tetap
harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. Data yang dimaksud meliputi:
1. Indikator mutu prioritas unit.
2. Indikator mutu prioritas rumah sakit
3. Indikator nasional mutu
4. Monitoring kinerja staf klinis
Data dikumpulkan oleh penanggung jawab data yang telah terlatih (Kepala
Ruangan) dan bilamana kepala unit libur, maka data dikumpulkan oleh
penanggung jawab shift yang telah memperoleh pelatihan pengumpulan data.
Data dikumpulkan di Sistem Informasi Rumah Sakit yaitu dengan menggunakan
google drive dan Webiste mutufasyankes.kemkes.go.id/SIMAR untuk pelaporan
Indikator Nasional Mutu (INM) dan mutufasyankes.kemkes.go.id untuk
pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP). Dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, pengumpulan data merupakan bagian penting dari
penilaian kinerja untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen yang lebih
baik.
B. Analisis Data
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu
serta keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen
rumah sakit. Untuk mencapai simpulan dan membuat keutusan maka data harus
digabungkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analisis
data melibatkan kepala unit dan anggota komite mutu rumah sakit yang
memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam
pengumpulan metode data, dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat
statistik.
Pengertian terhadap teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis
data, khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling
membutuhkan perbaikan. Run chart, diagram kontrol (control chart), histogram,
dan diagram pareto adalah contoh metode statistik yang sangat berguna untuk
336
memahami pola dan variasi dalam pelayanan kesehatan.
Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus
dikumpulkan dan dianalisis. Frekuensi proses ini bergantung pada kegiatan
program tersebut dan area yang diukur serta frekuensi pengukuran. Sebagai
contoh, pemeriksaan dat mutu dari laboratorium klinis mungkin dianalisis setiap
minggu untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan data tentng pasien
jatuh mungkin dianaisis setiap bulan apabila jatuhnya pasien jarang terjadi.
Maka, pengumpulan data pada titik - titik waktu tertentu akan memungkinkan
rumah sakit menilai stabilitas proses tertentu atau dapat menilai hasil prediksi
hasil tertntu terkait dengan ekspektasi yang ada.
Tujuan analisis data adalah dapat membandingkan rumah sakit dalam empat hal:
1. Dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan
ke bulan atau dari tahun ke tahun.
2. Dengan rumah sakit sejenis seperti melalu database referensi.
3. Dengan standar - standar seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
organiasi profesional ataupun standar - standar yang ditentukan oleh undang -
undang atau peraturan.
4. Dengan praktik - praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan
sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih
baik) atau practice guideilines (panduan paktik klinis).
C. Validasi Data
Kredibilitas dari suatu performa sistem pengukuran tergantung pada kualitas
data yang dikumpulkan. Untuk memastikan kualitas data yang dikumpulkan
maka diperlukan validasi data dan uji reliabilitas. Beberapa istilah dalam
pengujian data adalah:
1. Repeatability: diulangnya hasil pengukuran hasil oleh orang yang sama atau
alat yang sama pada catatan yang sama dan kondisi yang sama
2. Reproducibility: diulangnya pengukuran oleh orang yang berbeda pada
catatan yang sama dan kondisi yang sama. Inilah yang disebut validasi.
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu data dan untuk
menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan
terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses
menetapkan prioritas penilaian, memilih apa yang dinilai, memilih dan mengetes
indikator, mengumpukan data, validasi data, serta menggunakan data untuk
peningkatan.
337
Keabsahan dan kepercayaan pengukuran adalah inti dari semua perbaikan
dalam program peningkatan mutu. Proses validasi data secara internal perlu
dilakukan karena program mutu dianggap valid jika data yang dikumpulkan
sudah sesuai, benar, dan bermanfaat. Suatu proses validasi dapat berjalan dengan
baik harus memiliki syarat sebagai berikut :
1. Validator (orang yang melakukan validasi) harus dilatih dengan cara yang
sama dengan pengumpul data pertama
2. Validator harus menggunakan definisi operasional data yang sama dengan
pengumpul data pertama
3. Validator mereview data yang sudah dikumpulkan oleh pengumpul data
pertama.
4. Validator harus mengumpulkan data dari sampel yang sudah ditentukan dan
dikumpulkan oleh pengumpul data pertama
Alasan umum kenapa tidak terjadi kesepakatan antara pengumpul data

pertama dan validator adalah :
1. Pengumpul data dan validator tidak mengidentifikasi elemen data yang sama
dengan sumber data
2. Pengumpul data pertama dan validator salah mengkategorikan elemen data ke
dalam numerator dan denominator
Alasan spesifik ketidaksepakatan adalah sebagai berikut:
1. Kamus indikator tidak jelas atau menimbulkan salah interpretasi
2. Definisi elemen data tidak jelas
3. Pelatihan untuk pengumpul data dan validator berbeda
4. Parameter pengumpulan data tidak diidentifikasi
5. Definisi operasional berbeda
6. Ada elemen-elemen yang hilang/ tidak dikerjakan (ommision) padahal bukan
bagian dari eksklusi (does not apply)
7. Input data tidak benar
8. Data di rekam medis bermasalah
9. Menggunakan sumber data yang berbeda
Validasi data tidak selalu dilakukan setiap waktu. Validasi hanya dilakukan
apabila:
a) Pengukuran indikator mutu baru;
b) Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui website rumah sakit
atau media lain
338
c) Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini sudah dilakukan, misalnya
perubahan profil indikator, instrumen pengumpulan data, proses agregasi
data, atau perubahan staf pengumpul data atau validator
d) Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa diketahui sebabnya
e) Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya terdapat perubahan sistem
pencatatan pasien dari manual ke elektronik;
f) Bila terdapat perubahan subjek data seperti perubahan umur rata rata pasien,
perubahan protokol riset, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta
adanya teknologi dan metodologi pengobatan baru.
Metode validasi yang dipakai adalah menggunakan cara sebagai berikut:

a. Pengumpul data mendapatkan data pencapaian 85%.
Validator mengambil sampel dari pengumpul data, dan diukur lagi kemudian
mendapatkan pencapaian sebesar 80%
Kesepakatan 80/85% = 94%
Hasil: Valid
b. Pengumpul data mendapatkan data pencapaian 90%.
Validator mengambil sampel dari pengumpul data, dan diukur lagi kemudian
mendapatkan pencapaian sebesar 80%
Kesepakatan 80/90% = 88%
Hasil: Tidak Valid
Tahapan Validasi data meliputi:
1. Menetapkan indikator yang akan divalidasi
2. Membaca kamus indikator untuk indikator yang akan divalidasi
3. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli)
4. Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara
statistik. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil
5. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
6. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan 100. Indikator mutu
yang dinyatakan valid bila kesesuaian antara pengumpul data dan validator
adalah ≥90%.
7. Jika elemen data yang diketemukan tidak sama dengan catatan alasannya
(misalnya data tidak jelas definisinya) maka dilakukan tindakan koreksi
339
8. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
9. Investigasi dilakukan bila tidak menghasilkan nilai kesepakatan 90% antara
pengumpul data pertama dan validator. Investigasi dilakukan dengan cara:
a. Pengumpul data pertama dan validator bersama-sama mengulang
pengumpulan data dari sampel yang sama
b. Standarnya adalah kamus indikator yag sudah ditetapkan
c. Tetapkan bersama angka indikator
D. Interpretasi Data
Data yang ada dibandingkan dari waktu ke waktu menggunakan grafik run
chart. Dengan demikian, dapat diketahui tren nya naik, turun atau stagnan.
Selain itu, data juga dibandingkan ke standar-standar sesuai dengan badan
akreditasi atau organisasi lain atau peraturan perundang-undangan. Data yang
tidak sesuai dengan standar dilakukan pendekatan perbaikan menggunakan
PDSA (Plan, Do, Study, Action).
Data indikator mutu perlu dibandingkan dengan rumah sakit sejenis untuk
mengetahui sampai batas mana pencapaian rumah sakit dengan sekitarnya.
Untuk itu, diperlukan surat tertulis permohonan benchmark data indikator mutu
dari satu rumah sakit ke rumah sakit lain.
Data pencapaian mutu juga dibandingkan dengan praktik terbaik, praktik
yang lebih baik, dan panduan praktik klinis untuk menekan varian yang ada.
E. Laporan Dan Feedback

Pelaporan rutin dilakukan secara periodik dari komite mutu dan keselamatan
pasien kepada Direktur dan ke PT setiap 3 bulan. Sedangkan pelaporan
insidentil dilaporkan sewaktu-watu bilamana dibutuhkan koordinasi dan
tatalaksana yang bersifat urgent. Hasil peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang telah dilakukan analisis dan pelaporan kemudian ditindak lanjuti
untuk dilakukan revisi atau perubahan untuk peningkatan
1. Data dapat disampaikan melalui rapat / pertemuan staf / karyawan secara
rutin minggu ke-3
2. Semua hal terkait PMKP dikomunikasi termasuk kemajuan dalam hal
penerapan sasaran keselamatan pasien
340
F. Rencana Perbaikan
Analisis data dari INM, IMP-RS dan IMP-U yang telah dikumpulkan
kemudian akan ditelaah apakah hasilnya tercapai atau belum tercapai. Bila
hasilnya tercapai, maka indikator mutu tersebut tetap dievaluasi konsistensi
capaiannya dan apabila sudah tidak ada peluang perbaikan, maka indikator
tersebut bisa diganti dengan indikator mutu yang baru.
Apabila hasil dari indikator mutu belum tercapai, maka ada rencana
perbaikan dengan skema PDSA (Plan, Do, Study, Action). Perencanaan atau
Plan adalah Langkah-langkah dan harapan penanggung jawab data indikator
mutu dari masing-masing unit. Pengerjaan atau Do adalah pengamatan apa yang
terjadi setelah melakukan/implementasi dari perencaan. Pengamatan meliputi
hasil observasi selama implementasi termasuk reaksi pasien, dokter, perawat.
Dalam pelaksanaanya, penanggung jawab bisa bertanya “ Apakah semuanya
berjalan sesuai rencana?” Apakah saya harus memodifikasi PLAN?”.
Pembelajaran atau Study dimaksudkan untuk menilai implementasi dari plan
telah sesuai sasaran atau tidak. Tindakan atau Act dimaksudkan untuk
mengambil kesimpulan dari implementasi apakah berhasil atau tidak. Bila tidak
berhasil, apa yang akan anda lakukan selanjutnya pada siklus berikut agar
implementasi berhasil
G. Keamanan dan Kerahasiaan Data

Pengisian IMP-RS, IMP-U, dan INM dilakukan oleh setiap staf pengumpul
data dengan link folder google drive yang berisi formulir survei dan profil
indikator masing-masing staf pengumpul data.
Hak akses semua data indikator mutu dibatasi oleh Ketua Komite Mutu
dengan Subkomite mutu dan Direktur RSUD Ilaga.
Data pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat
dipublikasikan melalui rapat atau pertemuan staf, papan informasi rumah sakit,
media cetak dan elektronik setelah proses validasi dan instruksi rencana tindak
lanjut oleh Direktur Rumah Sakit.
341
BAB VIII
MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
Direktur dan Komite Mutu Rumah Sakit melakukan pembinaan dan pengawasan
terhadap penyelenggaraan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Direktur dan
Komite Mutu Rumah Sakit melakukan supervisi terhadap pengumpulan data oleh unit
kerja di rumah sakit.
No Pengukuran Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Laporan Indikator
2 Laporan PMKP
3 Validasi data
4 Benchmarking
5 Rancang Ulang Bangun
6 Clinical Pathway
7 Audit Klinis
8 Pemantauan IKI dan IKU
9 Evaluasi IKI dan IKU
10 Koordinasi dengan PPI
11 Pemantauan kontrak klinis dan

manajemen
12 Evaluasi kontrak klinis dan

manajemen
Tabel 5.1 Monitoring Dan Evaluasi Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan
Pasien
342
BAB IX
PELAPORAN
A. Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi sebagaimana yang dimaksud di atas dilaporkan
secara tertulis kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit disertai rekomendasi,
paling sedikit setiap 3 (tiga) bulan atau sewaktu-waktu bila diperlukan.
B. Kepala atau Direktur Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
melaporkan hasil kegiatan penyelenggaraan mutu kepada pemilik Rumah Sakit,
atau dewan pengawas Rumah Sakit bagi Rumah Sakit milik pemerintah pusat dan
pemerintah daerah.
C. Pemilik atau dewan pengawas Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
memberikan umpan balik berupa rekomendasi kepada Kepala atau Direktur Rumah
Sakit untuk ditindaklanjut.
343

PPI PPI 12 - Pedoman Peningkatan Mutu - Highlight PPI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPI PPI 12 - Pedoman Peningkatan Mutu - Highlight PPI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU

DIREKTUR RSUD ILAGA

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2007

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD ILAGA TENTANG

b. Pendidikan dan pelatihan; dan/atau

c. Pemantauan dan evaluasi.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan proses kegiatan yang

Peran para pimpinan rumah sakit termasuk dalam mengembangkan program

1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

3 Dimensi Mutu Efektifitas Efisiensi

Terintegrasi Ketepatan Waktu

Adil Berorientasi kepada pasien/pengguna

4 Tujuan Meningkatkan ketertiban staf IGD dan rawat inap dalam

5 Definisi Gelang identitas pasien adalah gelang yang berisikan informasi

b. Eksklusi Tidak ada

Input Proses Outcome Output

Jumlah Presentase Satuan Waktu

13 Sumber Data Rekam Medis Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan:

Catatan Data Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan :

17 Metode Retrospektif Observasi

19 Periode pengumpulan data: (Pilih salah satu)

Harian Bulanan Yang lain, mohon disebutkan:

20 Periode analisis data dan pelaporan data:

Bulanan Triwulan 6 Bulanan Lainnya:

21 Penyajian Data: Menggunakan Run Chart

22 Instrumen Form IKP

3 Dimensi Mutu Efektifitas Efisiensi

Terintegrasi Ketepatan Waktu

Adil Berorientasi kepada pasien/pengguna

4 Tujuan Meningkatkan ketertiban staf IGD dan rawat inap dalam

b. Eksklusi Tidak ada

Input Proses Outcome Output

Jumlah Presentase Satuan Waktu

13 Sumber Data Rekam Medis Sistem Pelaporan

Catatan Data Lainnya

17 Metode Retrospektif Observasi

19 Periode pengumpulan data: (Pilih salah satu)

Harian Bulanan Yang lain, mohon disebutkan:

20 Periode analisis data dan pelaporan data:

Bulanan Triwulan 6 Bulanan Lainnya:

21 Penyajian Data: Menggunakan Run Chart

22 Instrumen Buku pelaporan/form harian

2 Dasar Pemikiran Permenkes RI No. 72 tahun 2016

3 Dimensi Mutu Efektifitas Efisiensi

Terintegrasi Ketepatan Waktu

Adil Berorientasi kepada pasien/pengguna

4 Tujuan Menghindari kesalahan pemberian obat golongan obat high alert,

1. Obat look alike sound alike (LASA) adalah obat yang

2. Obat high concentrate adalah obat dengan kandungan

3. Obat Sitostatika/obat-obatan kanker

Sticker high alert berwarna merah bertuliskan High Alert

Sticker LASA berwarna kuning bertuliskan LASA

Sticker high concentrate berwarna biru bertuliskan high

Input Proses Outcome Output

13 Sumber Data Rekam Medis Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan:

Catatan Data Laporan Lainnya : Sticker label di obat

16 Wilayah Unit Farmasi

17 Metode Retrospektif Observasi

19 Periode pengumpulan data: (Pilih salah satu)

Harian Bulanan Yang lain, mohon disebutkan:

20 Periode analisis data dan pelaporan data:

Bulanan Triwulan 6 Bulanan Lainnya:

21 Penyajian Data: Menggunakan Run Chart