SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RS ISLAM YATOFA

Nomor : 020/SK.DIR/RSIY/I/2022

TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU, PELAYANAN, DAN KESELAMATAN PASIEN
PADA RUMAH SAKIT ISLAM YATOFA

Direktur RS Islam Yatofa dengan senantiasa memohon bimbingan, lindungan dan ridho
Allah SWT,
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu secara keseluruhan
dengan terus menerus mengurangi resiko terhadap pasien dan
staf baik dalam proses asuhan klinis maupun lingkungan fisik;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, perlu
ditetapkan Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Islam Yatofa;
c. Bahwa Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Islam Yatofa sebagaimana tersebut pada huruf b,
perlu ditetapkan dan diatur dengan Keputusan Direktur;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015
tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tahun 2012 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012
Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
 7. Keputusan Direktur PT. Yatofa Sehat Wal Afiat Nomor:
001/SK.KOM/PT.YSW/A/I/2022 tentang Peraturan Internal RS
Islam Yatofa;
8. Keputusan Direktur PT. Yatofa Sehat Wal Afiat Nomor :
00/02/YSW/I/2018 tentang Penetapan Direktur RS Islam Yatofa;
9. Keputusan Direktur RS Islam Yatofa Nomor :
001/SK.DIR/RSIY/XII/2019 tentang Pemberlakuan Struktur
Organisasi RS Islam Yatofa;

MEMUTUSKAN
KESATU : KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU PELAYANAN DAN
KESELAMATAN PASIEN PADA RUMAH SAKIT ISLAM YATOFA;
KEDUA : Kebijakan sebagaimana dimaksud dictum KESATU tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini;
KETIGA Kebijakan sebagaimana dimaksud dictum KESATU harus dijadikan
acuan dalam upaya melaksanakan program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien pada Rumah Sakit Islam Yatofa;
KEEMPAT Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya..

Ditetapkan di : Bodak
Pada tanggal : 15 Januari 2022
Direktur RS Islam Yatofa,

dr. Haeril Arsyam

NIK. 20120125
 Lampiran
Keputusan Direktur RS Islam Yatofa
Nomor : 020/SK.DIR/RSIY/I/2022
Tanggal : 15 Januari 2022

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT ISLAM YATOFA

A. PENGELOLAAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)
1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dengan uraian tugas sebagai berikut:
a. Sebagai motor penggerak penyusuna program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) rumah sakit;
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) di unit kerja;
c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, menindaklanjuti
hasil capaian indikator.
d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaannya;
e. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data, dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
f. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan disajikan;
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait pelaksaan program mutu dan keselamatan pasien;
h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (PMKP);
i. Bertanggungjawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf;
j. Menyusun draf regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (PMKP).
 2. Penanggungjawan data mutu dan keselamatan pasien di tiap-tiap unit kerja
ditetapkan oleh Direktur
3. Dilakukan pelatihan dan uji kompetensi pada individu di dalam TIM Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
4. Pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai perencanaan dan jadwal yang telah
ditentukan.

B. PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1) Penyusunan pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan TIM
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) pada Rumah Sakit Islam
Yatofa sesuai dengan referensi terbaru.
2) Dalam rangka meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen
agar lebih baik, Rumah Sakit Islam Yatofa memberlakukan referensi terbaru yang
update yaitu:
a. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan
kedokteran dan international clinical guidelines;
b. Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
penelitian (khusus untuk rumah sakit…)
c. Literature ilmiah dan informasi lainnya yang dapat digunakan untuk mendukung
terselenggaranya manajemen yang baik.
d. Informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator
mutu di tingkat nasional atau internasional.
e. Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pmerintah.
3) TIM medis dan TIM keperawatan menggunakan referensi peningkatan mutu asuhan
klinis terkini.

1. TEKNOLOGI DAN DUKUNGAN LAINNYA UNTUK MEDUKUNG SIISTEM

MANAJEMEN DATA
a. Dalam rangka mendukung sistem manajemen data, dilakukan Penyususnan
Sistem Manajemen Data yang terintegrasi dan dikoordinasi oleh TIM PMKP
yang meliputi :
1) Pengumpulan, pelaporan, analissi, validasi, serta publikasi data untuk
internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi data yang tetap
memperhatikan pasien sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
 2) Data dimaksud pada huruf a, meliputi:
 Data dan indikator mutu unit dan indkator mutu prioritas rumah sakit;
 Data dan hasil pelaporan insiden keselamatan pasien;
 Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja
menggunakan indikator mutu);data hasil pengukuran budaya
keselamatan.
b. Untuk menerapkan sistem manajemen data., Rumah Sakit Islam Yatofa
menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan lain sesuai dengan sumber
daya yang ada di rumah sakit.

C. PROGRAM PELATIHAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Dalam rangka penyusunan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) dilakukan Pelatihan Mutu dan Keselamatan Pasien dengan
pendampingan/sosialisasi dan Narasumber yang berkompeten yang diikuti oleh:
a. Direktur, Kepala Bidang /Bagian/Instalasi/TIM.
b. Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data
mengikuti pelatihan PMKP, khususnya tentang sistem manajemen data.
2. Staf di semua unit kerja meliputi staf klinis dan non klinis dilatih sesuai dengan
pekerjaaan mereka sehari-hari.

D. PEMILIHAN PRIORITAS PENGUKURAN PELAYANAN KLINIS YANG AKAN

DIEVALUASI
Pemilihan prioritas pengukuran peyanan klinis yang akan dievaluasi difasilitasi oleh
TIM Peningkatan Mutu dan Pelayanan Pasien (PMKP);
1. Kegaiatan pengukuran mutu di unit pelayanan pelaporan dilakukan TIM Peningkatan
Mutu dan Pelayanan Pasien (PMKP) dengan sistem terkoordinasi dan terintegrasi;
2. Dalam rangka peningkatan kualitas pengukuran mutu dan keselamatan pasien
dilakuakn supervise terhadap progress pengumpulan data sesuai dengan yang
direncanakan oleh TIM Peningkatan Mutu dan Pelayanan Pasien (PMKP).

E. PEMILIHAN DAN PENETAPAN PRIORITAS PENGUKURAN MUTU

1. Dalam rangka pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
yang akan dievaluasi, Drektur Rumah Sakit Islam Yatofa berkoordinasi dengan para
kepala bidang/divisi.
2. Berdasr atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakan Indikator
 Area Klinis, Indikator Area Manajemen, Indikator Area Sasaran Keselamatan
Pasien.
3. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator yang meliputi:
a. Judul indikator;
b. Definisi operasional;
c. Tujuan dan dimensi mutu;
d. Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator;
e. Numerator, denominator, dan formula pengkuran;
f. Metodologi pengumpulan data;
g. Cakupan data;
h. Frekuensi pengumpulan data;
i. Frekuensi analisis data;
j. Metodologi analisis data
k. Sumber data;
l. Penanggungjawab pengumpul data;
m. Publikasi data.
4. Dalam rangka peningkatan kualitas Peningkatan Mutu dan Pelayanan Pasien
(PMKP), dilakuakn supervise terhadap proses pengumpulan data oleh Direktur
Rumah Sakit Islam Yatofa dan Komite Peningkatan Mutu dan Pelayanan Pasien
(PMKP).

1. EVALUASI DAN PENGUKURAN MUTU PELAYANAN KLINIK/KEDOKTERAN

a. Evaluasi mutu pelayanan klinis/kedokteran dilakukan dengan mengacu pada
panduan praktik klinis/alur klinis yang ditetapkan oleh Direktur/Rumah Sakit Islam
Yatofa .
b. Dari hasil evaluasi dapat dijadikan acuan dalam rangka dilakukannya tindak lanjut
perbaikan variasi dalam lima focus area pada pemberian pelayanan.
c. Audit klinis dan atau audit terhadap Panduan Praktik Klinis/Alur Klinis prioritas di
tingkat rumah dilakukan oleh oleh audit Klinikal Patway dan Sub TIM Mutu RS
Islam Yatofa.

F. PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

1. Pemilihan dan penetapan indikator mutu unit kerja dilaksankan meliputi :
a. Pengukuran prioritas mutu pelayanan klinis berdasarkan indikator mutu yang
dihimpun dari Indikator Mutu Unit Kerja sesuai profil indikator sebagaimana
 ketentuan dalam Point E angka 3.
b. Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki.
c. Melakukan koordinasi dengan TIM Medik, apabila evaluasi penerapan Panduan
Praktik Klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu.
2. Setiap unit kerja dan pelayanan memilih dan menetapkan Indikator Mutu Unit.
3. Setiap unit kerja diharuskan melakukan proses pengumpulan data dan pelaporan.
4. Proses pengumpulan data, pelaporan serta perbaikan mutu berdasar atas hasil
capaian indikator mutu yang terlebih dahulu dilakukan supervise oelh
impinan/Atasan langsung.

G. PENGELOLAAN DATA
1. Pengelolaan data, diatur dalam Manajemen Data sebagai berikut:
a. Sistem manajemen yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback,
dan publikasi;
b. Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau
menggunakan database eksternal;
c. Menjamin keamanan dan kerahasiaan data dalam nberkontribusi dengan
database eksternal.
2. Dalam rangka pengumpulan data, TIM Peningkatan Mutu dan Pelayanan Pasien
(PMKP) berkoordinasi dengan seluruh unit terkait.
3. Pegumpulan data dan informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen
rumah sakit, pengkajian praktik professional, serta program mutu dan keselamatan
pasien dilakukan secara menyeluruh.
4. Apabila diperlukan, kumpulan data dan informasi terkait pelaksanaan Peningkatan
Mutu dan Pelayanan Pasien (PMKP) dapat disampaikan kepada pihak luar Rumah
Sakit Islam Yatofa dan dilakukan sesuai peraturan yang berlaku.
5. Dalam hal berkontributor terhadap database eksternal dilakukan dengan menjamin
keamanan dan kerahasiaan.

H. ANALISIS DATA
1. Anaisis data dilakukan meliputi:
a. Perbanfingan data internal rumah sakit sendiri dari waktu ke waktu, yaitu dari
bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun.
b. Perbandingan data eksternal dari rumah sakit sejenis sepert melalui database
referensi.
2. Untuk mengidentifikasi kebutuhan, Rumah Sakit Islam Yatofa melakukan
 pengumpulan data, analisis, dan menyediakan informasi yang berguna.

3. Analisis data dilakukan dengan:

 Menggunakan metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan.
 Melakukan perbandingan dari waktu ke waktu di dalam rumah sakit, dengan
melakukan perbandingan database eksternal dari rumah sakit sejenis atau data
nasional/internasional.dan melakukan perbandingan dengan standar serta praktik
terbaik berdasar atas referensi terkini.
4. Pelaksana analisis data, yaitu dari staf Komite PMKP dan penanggungjawab data di
unit pelayanan kerja yang sudah mempunyai pengetahuan, pengalaman, dan
keterampilan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam proses tersebut dnegan
baik.
5. Hasil analisis data disampaikan kepada direktur, para kepala bidang/divisi, dan
kepala unit untuk ditindaklanjuti.

I. PROGRAM PMKP DAN DAMPAK TERHADAP PENINGKATAN MUTU

1. Pengumpulan dan analisis data program prioritas PMKP dilakukan TIM Peningkatan
Mutu dan Pelayanan Pasien (PMKP) yang meliputi:
a. Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen.
b. Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien.
c. Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam
pemberian pelayanan,
d. Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk
perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut.
2. Hasil analisis data ditindaklanjuti Direktur Rumah Sakit Islam Yatofa meliputi:
a. Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen.
b. Pengukuran kepatuhan penerapan sasran keselamatan pasien.
c. Pengukuran kepatuhan pelaksanan PPK-CP sehingga mengurnagi variasi dalam
pemberan pelayanan,
d. Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk
perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut.
3. Program, Prioritas dari Peningkatan Mutu dan Pelayanan Pasien (PMKP) diupayakan
untuk menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan.
4. Program Peningkatan Mutu dan Pelayanan Pasien (PMKP) dilakukan untuk
menghasilkan efiensi penggunaan sumber daya.
J. VALIDASI DATA INDIKATOR AREA KLINIK
1. Pelaksanaan validasi data indikator area klinik.
a. Validasi kebijakan data yang meliputi:
 Pengukuran area klinik baru
 Bila ada perubahan sisem pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah.
 Bila data dipublikasi ke masyarakat naik melalui website atau rumah sakit atau
media lain.
 Bila ada perubahan pengukuran
 Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya.
 Bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rata pasien,
protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta terdapat
teknologi dan metodologi pengibatan baru.
b. Proses validasi data mencakup:
 Pengumpulan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli).
 Penggunaan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang sahih secara
statistik. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus, atau
data lainnya sampai sangat kecil jumlahnya.
 Perbandingan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.
 Penghitungan keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100, tingkat
akurasi 90% adalah patokan yang baik.
 Jika elemen data yang ditemukan ternyata tidak sama dengan catatan
alasannya (misalanya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi.
 Koreksi sampl baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
c. Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media lainnya agar
diatur tersendiri dan dapat menjamin kerahasiaan pasien serta keakuratan data
jelas.
2. Validasi data pada pengukuran mutu area klinik dilakukan sesuai jadwal dan apabila
terjadi perubahan dapat dilakukan penyesuaian/revisi.
 3. Data yang dinyatakan valid dapat dilakukan publikasi melalui media website atau
media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan dengan persetujuan
Direktur Rumah Sakit Islam Yatofa.
4. Evaluasi dan revisi mulu data dilakukan berdasarkan hasil validasi data.

K. PELAPORAN DAN ANALISIS INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

1. Sistem pelaporan insiden internal dan eksternal di luar sesuai peraturan yang berlaku
dan dilaksanakan sesuai:
a. Pedoman;
b. Panduan;
c. Standar Prosedur Operasional
d. Alur;
e. Formulir;
2. Insiden yang harus dilaporkan, yaitu kejadiam yang sudah terjadi, potensial terjadi.
Ataupun yang nyaris terjadi
3. Siapa saja yang membuat laporan
4. Batas waktu pelaporan
5. Unit kerja melaporkan insiden keselamatan pasien
6. Rumah Sakit Islam Yatofa mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran
mutu agar solusi perbaikan yag dilakukan terintegrasi.
7. Rumah Sakit Islam Yatofa melaporkan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan
keada representasi pemilik/Dewan pengawas dan bila ada kejadian sentinel
dilaporkan ke setiap kejadian.
8. Rumah Sakit Islam Yatofa melaporkan insiden keselamatan pasien kepada TIM
Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

L. KEJADIAN SENTINEL
1. Kejadian Sentinel meliputi:
a. Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak terbatas hanya
 Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi pasien (contoh: kematian setelah infeksi pasca operasi atau ambil paru-
paru)
 Kematian bayi aterm
 Bunuh diri
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien atau
kondisi pasien.
 c. Operasi salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien.
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat tranfusi darah atau produk
darah atau transplantasi organ atau jaringan.
e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan
rumah orangtuanya.
f. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian
atau kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan (yang disengaja)
atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, serta
pemgunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah
sakit.
2. Rumah Sakit Islam Yatofa melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di
rumah sakit dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
sejak diberi tahu tentang terdapat kejadian.
3. Rencana tindaklanjut dan pelaksanaan langkah-langkah sesuai dengan hasil
AAM/RCA.

M. ANALISIS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) DAN LANGKAH TINDAK LANJUT

1. Analisis Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) melipui semua jenis kejadian yang tidak
diharapkan yang meliputi:
2. Konfirmasi terhadap semua reaksi tranfusi yang telah didefinisikan oleh rumah sakit.
3. Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event) yang telah
didefinisikan oleh rumah sakit.
4. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan yang sudah
didefinisikan oleh rumah sakit.
5. Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pasca operasi yang sudah dianalisis.
6. Efek samping atau pola efek samping selama sediasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi yang sudah dianalisis.
7. Kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit, yang sudah dianalisis:
 Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit
menular
 Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan ke luar lingkungan rumah
sakit yang tidak meninggal atau tidak cidera serius.
8. Proses pelaporan, dan analisis Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dibuat dengan
persetujuan Direktur Rumah Sakit Islam Yatofa.
N. ANALISIS KNC DAN KTC
1. Analisis KNC dan KTC dilakukan sesuai dengan definisi, jenis yang dilaporkan, dam
sistem pelaporan KNC dan KTC.
2. Dilakukan analisis data KNC dan KTC.

O. PENGUKURAN DAN EVALUASI BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

Pengkuran budaya keselamatan dilakukan 1 (satu) tahun sekali pada Rumah Sakit
Islam Yatofa.

P. PENCAPAIAN DAN UPAYA MEMPERTAHANKAN KEBAIKAN

1. Pencapaian dan upaya mempertahankan perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien dilakukan Rumah Sakit Islam Yatofa berdasar atas capaian hasil mutu.
2. Dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan perencanaan
perbaikan uji coba sesuai jadwal yang telah ditentukan dengan persetujuan Direktur
Rumah Sakit Islam Yatofa.
3. Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan.
4. Segala bentuk perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat rencana,
melaksanakan, dan mempertahankan perbaikan dilakukan pendokumentasian yang
baik.
5. Keberhasilan didokuementasikan dan dijadikan laporan Peningkatan Mutu dan
Pelayanan Pasien (PMKP).

Q. PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

1. Program manajemen resiko rumah sakit disusun meliputi:
a. Identifikasi resiko
b. Prioritas resiko
c. Pelaporan resiko
d. Manajemen resiko
e. Investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
f. Manajemen terkait tuntutan (klaim)
2. Daftar resiko di tingkat rumah sakit meliputi:
a. Pasien
b. Staf medis
 c. Tenaga kesehatan lainnya yang bekerja di rumah sakit
d. Fasilitas rumah sakit
e. Lingkungan rumah sakit
f. Bisnis rumah sakit
3. Strategi untuk mengurangin resiko dalam dilakukan sesuai:
a. Manajemen pengobatan
b. Resiko jauh
c. Pengendalian infeksi
d. Gizi
e. Resiko peralatan
f. Resiko sebagai akibat kondisi yang telah lama berlangsung.
4. Pada proses beresiko tinggi yang diprioritaskan dilakukan failure mode effect
analysis (analisis efek kegagalan) tiap satu tahun sekali.
5. Tindak lanjut hasil analissi modus dampak kegagalan (FMEA dilaksanakan semua
pihak berkompeten dengan diketahui Direktur Rumah Sakit Islam Yatofa).

Direktur RS Islam Yatofa,

dr. Haeril Arsyam

NIK. 20120125