KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 KHUSUS IBU HAMIL Jika dalam kond isi

7. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus terkontrol dan tidak
A. MEJA PRA-REGISTRASI ada komplikasi akut
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas maka vaksin dapat
Nama diberikan
NIK 8. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk Jika Ya: vaksinasi
Tanggal Lahir gangguan pembekuan darah, kelainan darah , defisiensi ditunda dan dirujuk
No. HP imun dan penerima produk darah/transfusi?
9. Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
Alamat
pengobatan immunosupressant seperti , kortikosteroid ditunda dan dirujuk
Vaksin yang diberikan
dan kemoterapi?
pada dosis 1
10. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID- Jika Ya: vaksinasi
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) 19? ditunda sampai 3
SKRINING (tiga) bulan setelah
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut sembuh
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi HASIL SKRINING :
ditunda sampai sasaran LANJUT VAKSIN Paraf petugas:
sembuh
TUNDA
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90
mmHg pengukuran tekanan TIDAK DIBERIKAN
darah diulang 5 (lima) sampai HASIL VAKSINASI
10 (sepuluh) menit kemudian
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
Jika masih tinggi maka
No. Batch:
vaksinasi ditunda (Lihat
pertanyaan nomor 4) Tanggal vaksinasi:
3. Berapa usia kehamilan Anda ?
Jam Vaksinasi:
a. Trimester 1 (sd 13 minggu) Jika kurang dari 13 minggu
b. Trimester 2 (14 sd 48 minggu) vaksinasi ditunda C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
c. Trimester 1 (29 minggu sd atem) HASIL OBSERVASI
4. Apakah Ibu memiliki kelihan dan tanda preeclampsia : Jika ada keluhan tersebut Paraf petugas:
maka vaksinasi ditunda dan Tanpa keluhan
- Kaki bengkang - Pandangan kabur
- Sakit kepala - Tekanan Darah >140/90 mmHg dirujuk ke RS
Ada keluhan
- Nyeri ulu hati Sebutkan keluhan jika ada,………..
Ya Tidak Tindak Lanjut
……………, …….…………. 2021
5.a Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Jika Ya: vaksinasi Dipahami/ Dimengerti /Disetujui
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak
ditunda dan dirujuk
napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi oleh Peserta Vaksinasi,
ke RS
berat lainnya karena vaksin?
5.b Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan
kontraindikasi untuk
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah vaksinasi ke-2
divaksinasi COVID-19 sebelumnya?
(______________________________)
6. Apakah Anda mempunyai penyakit penyerta, seperti : Jika dalam kond isi
a. Jantung e. HIV terkontrol dan tidak
b. Diabetes Melitus f. Hiperteroid/Hipoteroid ada komplikasi akut
c. Asma g. Penyakit ginjal kronik maka vaksin dapat
d. Penyakit Paru h. Penyakit hati diberikan