RINGKASAN ELEMEN PENILAIAN

PUSKESMAS SUNGAI DURI

user
uun puny@
BAB
I
KEPE
MIM
PINA
1
1.1 PERENCANAAN PUSKESMAS DILAKUKAN SECARA TERPADU

1.1.1 Penyediaan Jenis Pelayanan

Membuat SK tentang Visi Misi

Tujuan dan Tata Nila

Membuat SK tentang jenis

Berdasarkan hasil identifikasi
Pelayanan
dan analisis

1. Membuat RUK 5 Tahunan

2. Renstra Dinkes
PERENCANAAN
PUSKESMAS

1. Membuat SK Tim
Manajemen Puskesmas
2. RUK 2022, 2023, 2024
Membuat RPK Tahunan
1. Keterlibatan linprog dan
linsek dalam pembuatan
RUK dan RPK
2. Proses keterlibatan Tim
Manajemen Puskesmas

Membuat RPK Bulanan

Apabila ada perubahan anggaran
dan proses perubahan
2
1. Latar Belakang
2. Alasan
3. Proses keterlibatan dlm
perubahan rencana
1.1.2 AKSES PENGGUNA LAYANAN

Membuat SK tentang Hak dan

Kewajiban Pasien

Memiliki bukti kegiatan sosialisasi

Hak dan Kewajiban Pasien
AKSES PELAYANAN
LAYANAN

Dilakukan Evaluasi tentang

pelaksanaan sosialisasi hak dan
kewajiban pasien

Memiliki tim pengelola umpan 1. Memiliki sarana media umpan

balik dan keluhan dari balik (kotak saran, sosmed, dll
masyarakat dan pengguna 2. Register mencatat pengelolaan
layanan umpan balik

3
1.2 TATA KELOLA ORGANISASI PUSKESMAS
1.2.1 Ketetapan struktur organisasi
SK ttg struktur organisasi
memuat uraian tugas, tanggung
jawab, wewenang dan
persyaratan jabatan

SK tentang Penanggung jawab

dan coordinator pelayanan
PENETAPAN STRUKTUR
ORGANISASI

SK tentang pendelegasian
wewenang

1.2.2 Kebijakan, Pedoman, Prosedur, KAK terkait Pelaksanaan Kegiatan

Memiliki tata naskah Puskesmas

PEDOMAN TATA Ada dokumen regulasi

NASKAH
Pedoman, SOP, KAK utk keg KMP, UKM,
UKPP, Kefarmasian, Lab yang mengacu
pada tat naskah Puskesmas

4
1.2.3 Jaringan pelayanan Puskesmas dan Jejaring mutu pelayanan Puskesmas

1. Ada Dokumen bukti dilakukan

identifikasi jaringan dan jejaring
2. Register jaringan dan jejaring

PENGELOLAAN JEJARING
DAN JARINGAN
Ada dokumen pembinaan
PUSKESMA
jaringan dan jejaring

Ada dokumen evaluasi

pembinaan jaringan dan jejaring

1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi

Memiliki ANJAB dan ABK

Puskesmas

Ada peta jabatan

MANAJEMEN SDM

Bukti pemenuhan kebutuhan

pegawai berdasarkan ABK

5
1.2.5 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi

SK Penetapan Uraian Tugas

SK Indikator kinerja Pegawai

MANAJEMEN SDM

Dokumen hasil penilaian kinerja

pegawai dan RTL

1.3 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1.3.1 Ketersediaan SDM
SK Pengengkatan Pegawai, File
kepegawaian tiap pegawai

Bukti evaluasi kelengkapan file

KETERSEDIAAN SDM kepegawaian

6
1.3.2 Uraian Tugas

SK Penetapan Uraian Tugas

SK Indikator Kinerja Pegawai

URAIAN TUGAS

Dokumen hasil penilaian kinerja

dan RTL

1.3.3 Setiap Pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir

File kepegawaian tiap pegawai

PEGAWAI MEMILIKI Bukti evaluasi kelengkapan file

DOKUMEN LENGKAP kepegawaian

7
1.3.4 Pegawai baru dan alih tugas mengikuti orientasi dan mampu melaksanakan tupok dan tanggung jawab yang diberikan

SK Pelaksanaan OrientasiKAK
Orientasi

ORIENTASI PEGAWAI SK Indikator Kinerja Pegawai

BARU

Dokumen hasil penilaian kinerja

dan RTL

1.3.5 Penyelenggaran K3
SK Kapus tentang tim K3, Ada
pedoman sisitem manajemen
K3, Standar K3

Ada dokumen bukti program

pemeriksaan kesehatan dan bukti
PENYELENGGARAN K3 pelaksaan pemeriksaan

Ada bukti dokumen program

imunisasi bagi pegawai

Ada bukti konseling

8
1.4 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
1.4.1 Rencana manajemen dan Fasilitas Kesehatan

SK ttg PJ MFK dan SK Penetapan

program MFK Berdasarka
manajemen resiko

MANAJEMEN
FASILIOTAS DAN Identifikasi are beresiko
KESELAMATAN

Evaluasi dan Tindak Lanjut per

triwulan

1.4.2 Melaksanakan program keselamatan dan Keamanan

Identifikasi terhadap
pengunjung, petugas dan
petugas kebersihan

PROGRAM
Dilakukan ispeksi fasilitas secara
KESELAMATAN DAN
berkala meliputi bangunan dan
KEAMANAN
sarpras

Dilakukan simulasi terhadap kode

darurat secara berkala

Dilakukan pemantauan terhadap

pekerjaan konstruksi terkait
keamanan dan pencegahan
infeksi

9
1.4.3 Inventarisasi, Pengelolaan dan Penggunaan Bahan Berbahaya Beracun

Inventarisasi B3 dan Limbahnya

INVENTARISASI
Pengolahan limbah sesuai
PROGRAM B3
standar

Tersedia IPAL Sesuai Kebutuhan

Ada laporan, analisis dan TL

penanganan tumpahan, paparan B3

1.4.4 Puskesmas menyusun, , memelihara, melaksanakan dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal

Identifikasi risiko terjadinya

bencana internal dan eksternal

PROGRAM Dilaksanakannya program

KESELAMATAN DAN manajemen bencana
KEAMANAN

Simulasi dan evaluasi tahunan

diprogmrankan dan dilaksanakan

Dilakukan perbaikan terhadap

bencana dari hasil simulasi

10
1.4.5 Puskesmas menyusun, , memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran

Dilakukan program penanganan

kebakaran

Dilakukan inspeksi pengujian dan

PROGRAM pemeliharaan terhadap alat
PENANGANAN deteksi dini, alarm, jalur evakuasi
KEBAKARAN serta fungsi alat pemadam

Simulasi dan evaluasi tahunan

SK Larangan merokok di
Puskesmas

1.4.6 Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alkes

SK Inventarisasi alkes sesuai

ASPAK

PENYUSUNAN Inspeksi Dan Pengujian ALKES

KETERSEDIAAN ALKES secara periodik

Pemeliharaan dan kalibrasi secara

periodik

11
1.4.7 Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semua system utilitas

Melaksanakan program utilitas

Ketersediaan listrik, air selama 24

PROGRAM UTILITAS
jam

1.4.8 Puskesms menyusun dan melaksanakan Pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas

Sosialiasi Program MFK

PUSKESMAS MENYUSUN Dilaksanakan program MFK Bagi

MFK petugas

Evaluasi dan Tindak lanjut

perbaikan program MFK

12
1.5 PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA
1.5.1 Dilakukan pengawasan pengendalian dan penilaian kinerja dengan menggunakan indicator kinerja

1. SK jenis pelayanan di Puskesmas

2. SK Penetapan indicator mutu kinerja

1. SK Monitoring Evaluasi kegiatan

2. SOP Monitoring dan Evaluasi
3. SK Penilaian Kinerja
4. SOP Penilaian kinerja
5. SK Umpan Balik
6. SOP Tindak Lanjut dan Umpan Balik

Evaluasi dan TL monitoring kaji banding

DILAKUKAN PENGAWASAN
1. Dokumen KAK
PENGENDALIAN PENILAIAN
2. Instrumen kaji banding
KINERJA
3. Surat Permohonan
4. Laporan hasil kaji banding
5. RTL Perbaikan
6. Bukti TL Hasil kaji banding

Rencama perbaikan nkinerja revisi rencana

dapat terjadi perubahan : kegiatan, target,
waktu, lokus, metode, anggaran,pelaksana dan
pihak terkait

Bukti Pelaporan PKP Ke Dinkes

13
1.5.2 Loka karya mini lintas program dn loka karya mini lintas sector dilakukan sesuai prosedur

Jadwal Lokmin bulanan dan

tribulanan (Undangan, Daftar
Hadir, Foto, Notulen

PUSKESMAS MENYUSUN
MFK Dalam notulen mengagendkan
pembahasan hambatan dan
masalah dlm pelaksanaan
kegiatan dan kesepakatan

Bukti TL rekomendasi lokmin

14
1.5.3 Kepala Puskesmas dan PJ melakukan pengawasan, pengendalian kinerja dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan rapat tinjauan manajemen sesuai dengan masalah
kesehatan prioritas

SK Tim Audit Internal, dilengkapi dgn

uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang pedoman Audit Internal
dan pertemuan Tinjauan Manajemen

Rencana Program Tahunan Audit

Internal

SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen

DILAKUKAN PENGAWASAN (DAUN)
PENGENDALIAN PENILAIAN
KINERJA

Bukti tindak lanjut rekomendasi oleh

pelaksana, mengetahui PJ dan Kapus
bukti monitoring TL oleh auditor

Bukti TL rekomendasi

15
1.6 PERAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN
1.6.1 Dinkes melaksanakan pembiayaan dan pengawasan terhadap Puskesmas

Peran Dinkes dalam menentukan

stryktur organisasi Puskesmas

SK dan Program kerja dri Dinkes

yang disampaikan ke Puskesmas

Bukti Pembinaan / Pendampingan

PERAN DINKES
Ada bukti pendampingan

Hasil Minlok Jika ada yang harus

ditindak lanjuti

16
BAB
II
UPA
YA
KESE
17
2.1. Perencanaan Pelayanan UKM disusun berbasis wil melibatkan linprog dan linsek sesuai dengan analisis kebutuhan, hasil penilaian kinerja Puskesmas, PIS PK dan Capaian SPM
2.1.1. Perencanaan UKM disusun secara terpadu

Ada Laporan dan Bukti telah

dilakuakan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat

Ada hasil dan bukti telah dilakukan

IDENTIFIKASI analisis
KEBUTUHAN

Ada Capaian Kinerja UKM, Hasil

analisis

Tersedia RUK UKM sesuai siklus

perencanaan

2.1.2. Perencanaan UKM memuat pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan

18
 1. Ada fasilitasi pemberdayaan
masyarakat
2. Ada bukti proses penyusunan
(DAUN)

Ada ukti keterlibatan masyarakat

Perencanaan UKM dalam keg pemberdayaan P1, P2,
memuat pemberdayaan dan P3
masy
1. Ada Capaian Kinerja UKM, Hasil
analisis
2. Ada bukti proses pelaksanaan
kegiatan

1. Ada data cakupan kegiatan,

evaluasi dan RTL
2. Bukti proses evaluasi dan RTL

19
2.1.3.RPK Pelayanan UKM terintegrasi dengan RUK Puskesmas

1. Tersedia RPK UKM

2. Tersedia Dokumen RPK Tahunan
Pusk

1. Tersedia RPK bulanan UKM

2. Tersedia bukti proses
Perencanaan UKM
penyusunan
memuat pemberdayaan
masy
Tersedia KAK setiap kegiatan
UKM

Ada hasil evaluasi dan bukti proses

evaluasi

Jika terjadi perubahan rencana

tersedia rencana penyesuaian
dimaksud dan alasan

20
2.2. PJ. UKM, Kopel, Pelpro memastikan kemudahan akses sasaran terhadap pelayanan UKM
2.2.1. Penjadwalan pelaksanaan UKM disepakati Bersama dgn memeperhatikan masukan dari masy

1. Ada jadwal keg esesn dan

pengembanga
2. Bukti proses penyusunan
bersama

Ada bukti penyampaiann informasi

JADWAL UKM jadwal pelaksanaan kegiatan

Ada bukti penyampaian

informasi jika ada perubahan
jadwal

Ada evaluasi penyampaian informasi

21
 2.2.2. PJ. UKM, Kopel, Pelpro memastikan akses sasaran dan menyampaikam akses umpan balik

1. Ada rincian kegiatan UKM,

tujuan, tahap dan jadwal
pelaksanaan
2. Tersedia Bukti penyampaian ke
pada sasaran

AKSES SASARAN DAN

1. Keg UKM dilaksankan dengan
AKSES UMPAN BALIK
metode yg sudah dikenal
2. Tersedia bukti pelaksanaan keg

1. Ada umpan balik (kotak saran,

dll)
2. Tersedia rekapan umpan balik

2.3. Pergerakan dan Pelaksanaan Pelyanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan melibatkan linprog
2.3.1. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaranan pelayanan UKM Puskesmas

Ada bukti koordinasi dan komuniksi

oleh Pj. UKM Ko dan Pelaksana

KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

PENYELENGGARAN UKM 1. Ada informasi, catatan data
yang dikumpulkan dari keg tsb
2. Ada hasil evaluasi dan bukti TL

22
2.4. Pelayanan UKM dilaksanakan secara berjenjang agar efisien dan efektif
2.4.1. PJ. UKM, Kopel, Pelpro bertanggung jawab terhadap capaian tujuan, kinerja pelaksanaan kegiatan

1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan PJ.

UKM → Koordinato dan Pelaksana
2. Tersedia bukti pembinaan PJ ke coordinator
(catatan diskusi, rapat, dll)

PJ. UKM, dkk bertanggung 1. Tersedia sumber data untuk identifikasi dan
terhadap capaian kinerja analisis permasalahan
2. Ada dokumen hasil identifikasi dana analisis
permasalahan pelaks kegiatan

1. Kumpulan identifikasi masalah dan

hambatan hasil pembinaan PJ UKM
2. Bukti TL sesuai permasalahan

1. Dokumen hasil evaluasi jadwall pembinaan

PJ. UM
2. Bukti proses evaluasi (DAUN)
3. Bukti TL sesuai permasalahan

23
2.5. Pelaksanaan Pelayanan UKM diperkuat dengn PIS PK
2.5.1. PJ. UKM, Kopel, Pelpro dan TPK melaksanakan pemetaan dan intervensi permasalahan PIS PK

Sk Pembentukan Tim Pembina

Keluarga, tenaga admin, dan
surveior

1. Rencana kunj dan intervensi awal

2. Bukti kunjungan keluarga dan intervensi
awal data kunjungan, laporan, foto keg

1. Ada data IKS keluarga RT, RW, desa

dan kecamatan
2. Data sudah diinput di aplikasi

PJ UKM, dkkPEMETAAN
MASALAH PIS PK 1. Ada bukti penyampaian informasi
masalah kesehatan PIS PK (DAUN)
2. Tersedia hasil analisis

1. Ada intervensi lanjut sesuai

permsalahan keluarga
2. Bukti proses penyusunan rencana
intervensi lanjut

Ada rekam jejak / proses yang membuktikan

PJ UKM mengkoordinir pelaaksanaan
intervensi lanjut sesuai rencana

24
2.5.2. Intervensi lanjut berdasarkan permasalahan yang dipetakan 1. Hasil analisis awal dan pemetaan PIS PK
2. Rencana intervensi lanjut
3. Tersedia bukti proses analisis pemetaan (DAUN)

1. Rencana intervensi lanjut sebagai bahan yang

disampaikan
2. Bukti komunikasi dan koordinasi minlok (DAUN)
3. Bukti dikomunikasi dan koordinasikan

Bukti kegiatan mengikuti jenis intervensi lanjut yang

dibutuhkan sesuai rencana

INTERVENSI LANJUT 1. Bukti koordinasi dengn PJ. UKPP (DAUN)

MASALAH PIS PK 2. Bukti koordinasi dgn PJJ (DAUN)
3. Bukti koordinasi dgn PJ. Jejaring (DAUN)

1. Data capaian, ceklist supervise, monitoring,

laporan kegiatan
2. Hasil evaluasi dan TL
3. Bukti proses evaluasi

Laporan hasil intervensi dan bukti pemutakhiran

data PIS PK

25
2.5.3. Pelaksanaan GERMAS sebagai intervensi lanjut terhadap masalah di masy

SK Penetapan sasaran Germas

1. RUK didalam nya terdapat

rencana pembinaan GERMAS
INTERVENSI LANJT 2. Ada bukti proses penyusunan
GERMAS (DAUN)

Ada bukti pelaksanaan kegiatan

pemebrdayaan

1. Ada data capaian, hasil

monitoring, supervisi,
evaluasi TL
2. Tersedia ukti evaluasi dan TL

26
2.6. Penyelenggaraan UKM Essensial
2.6.1. Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
1. Ada capaian kinerja bulanan,
tribulanan, tahunan
2. Ada indikartor kinerja Tahunan
& bulanan

1. Rencana sesuai RPK

2. Jadwal Pelaksanaan
3. Bukti proses pelak (DAUN)

1. Ada rencana jadwal

PELAKSANAAN UKM pemantauan RPK
ESSENSIAL PROMKES 2. Bukti proses pemantauan dan
penilaian
3. Tersedia bukti TL sesuai hasil
pemantauan

1. Ada RTL
2. Buktu proses penyusunan RTL

Ada bukti pencatatan dan

Pelaporan

27
2.6.2.Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

1. Ada capaian kinerja bulanan,

tribulanan, tahunan
2. Ada indikartor kinerja Tahunan &
bulanan

1. Rencana sesuai RPK

2. Jadwal Pelaksanaan
3. Bukti proses pelak (DAUN)

4. Ada rencana jadwal

pemantauan RPK
5. Bukti proses pemantauan dan
PELAKSANAAN UKM penilaian
ESSENSIAL KESEGATAN 6. Tersedia bukti TL sesuai hasil
LINGKUNGAN pemantauan

3. Ada RTL
4. Buktu proses penyusunan RTL

Ada bukti pencatatan dan

Pelaporan

28
2.6.3. Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

1. Ada capaian kinerja bulanan,

tribulanan, tahunan
2. Ada indikartor kinerja Tahunan &
bulanan

1. Rencana sesuai RPK

2. Jadwal Pelaksanaan
3. Bukti proses pelak (DAUN)

1. Ada rencana jadwal

pemantauan RPK
2. Bukti proses pemantauan dan
PELAKSANAAN UKM penilaian
ESSENSIAL KESGA 3. Tersedia bukti TL sesuai hasil
pemantauan

1. Ada RTL
2. Buktu proses penyusunan RTL

Ada bukti pencatatan dan

Pelaporan

29
2.6.4.Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi

1. Ada capaian kinerja bulanan,

tribulanan, tahunan
2. Ada indikartor kinerja Tahunan &
bulanan

1. Rencana sesuai RPK

2. Jadwal Pelaksanaan
3. Bukti proses pelak (DAUN)

1. Ada rencana jadwal

pemantauan RPK
2. Bukti proses pemantauan dan
PELAKSANAAN UKM penilaian
ESSENSIAL GIZI 3. Tersedia bukti TL sesuai hasil
pemantauan

1. Ada RTL
2. Buktu proses penyusunan RTL

Ada bukti pencatatan dan

Pelaporan

30
2.6.5.Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pengendalian Penyakit

1. Ada capaian kinerja bulanan,

tribulanan, tahunan
2. Ada indikartor kinerja Tahunan &
bulanan

1. Rencana sesuai RPK

2. Jadwal Pelaksanaan
3. Bukti proses pelak (DAUN)

1. Ada rencana jadwal

pemantauan RPK
2. Bukti proses pemantauan dan
PELAKSANAAN UKM penilaian
ESSENSIAL P2 3. Tersedia bukti TL sesuai hasil
pemantauan

1. Ada RTL
2. Buktu proses penyusunan RTL

Ada bukti pencatatan dan

Pelaporan

31
2.7. UKM Pengembangan
2.7.1. Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan

Tersedia bukti proses penyusunan,

pemilihan dan penetapannya

1. Ada capaian kinerja bulanan,

tribulanan, tahunan
2. Ada indikartor kinerja Tahunan &
bulanan

1. Rencana sesuai RPK

2. Jadwal Pelaksanaan
3. Bukti proses pelak (DAUN)

1. Ada rencana jadwal

pemantauan RPK
PELAKSANAAN UKM 2. Bukti proses pemantauan dan
PENGEMBANGAN penilaian
3. Tersedia bukti TL sesuai hasil
pemantauan

1. Ada RTL
2. Buktu proses penyusunan RTL

Ada bukti pencatatan dan

Pelaporan

32
2.8. Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas menggunkan indicator kinerja UKM
2.8.1.Kapus dan PJ. UKM melakukan supervise untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM scara periodic

1. KAK supervise Pj. UKM

2. Jadwal supervise PJ. UKM

1. Jadwal suoervisi diinformasikan

2. Tersdia bukti pross penyampaian KAK

1. Ada data informasi yang telah dikumpulkan oleh masing2

pj. Program
2. Tersedia hasil analisis pelaksanaan

SUPERVISI KAPUS DAN PJ.

UKM 1. Ada KAK supervise PJ. UKM
2. Ada jadwal supervise KAPUS
3. Ada jadwal supervise PJ. UKM
4. Ada bukti proses supervise sesuai jadwal dan KAK (DAUN)

1. Data hasil supervise kapus

2. Data hasil supervise PJ. UKM
3. Bukti penyampaian data hasil supervise (DAUN)

1. Catatan yang perlu ditindaklanjuti dari hasil supervise Kapus

dan PJ. UKM yang perlu DI TL Pj. Program
2. Bukti telah dilakukan TL → Pembuktian sesuai jenis TL

33
2.8.2. PJ. UKM melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan UKM

1. Ada jadwal dan pemantauan

yang direncanakan PJ. UKM
2. Tersedia KAK Keg UKM
3. Bukti pelaksanaan
pemantauan

1. Tersedia data hasil pemantauan

2. Tersedia bukti pembahasan
LOKMIN (DAUN)

1. Ada RTL sesuai hasil pembahasan

PJ. UKM PEMANTAUAN 2. Bukti pelaksanaan TL
PELAKSANAAN UKM

1. Ada penyesuaian rencana

2. Bukti proses perbaikan

1. Ada jadwal baru atau

penyesuaiaan kegiatan
2. Tersedia bukti koordinasi

34
2.8.3. Kapus dan PJ. UKM melakukan perbaikan terhadap capaian kinerja UKM

1. SK indicator kinerja
2. Tersedia alampiran indicator masing pelayanan

Tersedia capaian pelayanan UKM oleh coordinator dan

pelaksana kegiatan

1. Tersdia data capaian UKM sesuai bulanan, tiga bulanan,

tahunan
2. Anaisis capaian dengan membandingkan target kinerja
3. Ada bukti proses pembahasan
KAPUS dan PJ. UKM
MELAKUKAN PERBAIKAN
1. Ada RTL sesuai hail pembahasan capaian kinerja
KINERJA
2. Tersedia bukti proses penyusunan

1. Ada bukti pelaporan kinerja yang dikirim ke dinkes

2. Ada bukti pengiriman pelaporan kinerja

Ada umpan balik dari dinkes laporan yang dikirm

1. RTL sesuai hasil umpan balik

2. Tersdia bukti proses penyusunan RTL
3. Tersedia bukti TL

35
2.8.4. Penilaian kinerja terhadap pelayanan UKM dilaksanakan secara periodic

1. Ada rencana pembahasan kinerja yg

di tetapkan
2. Tersedia bukti proses pembahasan
kinerja

1. Ada RTL sesuai hasil pembahasan

kinerja
2. Bukti proses penyusunan RTL (DAUN)

PENILAIAN KINERJA
DILAKSANAKAN PERIODIK 1. Ada laporan kinerja tahun berjalan
2. Ada bukti pengiriman laporan

Ada umpan balik dari dinkes laporan yang

dikirm

1. Ada TL atas umpan balik dari dinas

2. Tersedia bukti TL

36
BAB
III
PEN
YELE
NGG
37
3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan mutu pelayanan
3.1.1. Penyelenggaran pelayanan klinis mulai proses sampai dengan pemulangan memperhatikan mutu pelayanan

1. SK Kapus ttg kebijakan

Pelayanan Klinis
2. SK Hak dan Kewajaiban

PENYELENGGARAAN
PELAYANANAN KLINIS DARI DOkumen bukti pelaksanaan
DAFTAR → PULANG Informed Concent

3.2. Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
3.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup kebutuhan dan harapan pasien / keluarga

SOP Pengkajian awal klinis

(screening) meliputi kajian medis,
kajian penunjang medis mis kajian
gizi dan perwatan

SK Pelimpahan wewenang
PROSES KAJIAN AWAL
MENCAKUP KEBUTUHAN
PASIEN / KELUARGA Bukti pelaksanaan Asuhan
kolaboratif yang tercatat dlm
rekam medis

Bukti pelaksanaan penyuluhan /

Pendidikan kes dan evaluasi serta
TL bagi pasien dan keluarga

38
3.3. Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
3.3.1. Pasien gawat darurat diberika prioritas untuk asasement dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelayanan triase

Pasien diprioritaskan berdasarkan

kegawatdaruratan / Pelaksanaan
Triage

KEGAWATDARURATAN
SK, Pedoman dan SOP Rujukan

3.4. Pelayanan Anastesi local dan tindakan di Puskesmas sesuai standar

3.4.1. Pelayanan anatesi local dan tindakan di Puskesmas dilakukan sesuai standar

Pelaksanaan anastesi local

tercatat dlm form pemantauan
anastesi lokal

PELAYANAN ANASTESI LOKAL Rekam medik yg mencatat jenis,

dosis dan Teknik anastesi local
dan pemantauan status fisiologi
pasien

39
3.5. Terapi gizi dilakukan sesuai kebutuhan pasien
3.5.1. Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara regular
Asuhan gizi

Jadwal dan monitoring pemberian

makan

Lembar Pendidikan dan

TERAPI GIZI Penyuluhan

Rekam medis mencatat asuhan

medis dan asuhan gizi

Rekam medis mencatat respon

terapi gizi

3.6. Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai SOP

3.6.1. Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan sesuai SOP

SK dan SOP Pemulangan dan TL

PEMULANGAN DAN TL PASIEN Resume medis yang berisi tentang :

riwayat, pemeriksaan fisik diagnostic,
indikasi pasien rawat inap, diagnosis
komorbiditas, prosedur dan terapi yg
sudah berikan, obat yg sudah diberikandan
obat utk pulang, kondisi kesehatan pasien,
instruksi TL dijelaskan pasien.

40
3.7. Rujukan
3.7.1. Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai ketentuan dan SOP

Persetujuan rujukan

Rekam medis yang berisi

komunikasi petugas dengan fasilitas
PELAKSANAAN RUJUKAN kesehatan rujukan. Berisi catatan
SESUAI SOP stabilisasi pasien sebelum di rujuk
ke FKRTL

Form serah terima pasien. Dokumen

resume pasien diisi lengkap

3.7.2. Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL

SK dan SOP asuhan pasien rujuk balik

FKRTL

Rekam medis yang berisi tentang TL

TL RUJUKAN BALIK Program rujuk balik

Form monitoring PRB

41
3.8. Penyelenggaraan Rekam Medis
3.8.1. Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai peraturan

SK Pelayanan Rekam Medis,

Pedoman pelayanan ekam
medis, SOP Pelayanan rekam
medis

PENYELENGGARAAN REKAM
MEDIS Bukti kelengkapan pengisian
rekam medis termasuk waktu,
nama ttd PPA, bukti koreksi
pengisian rekam medis

3.9. Penyelenggaraan pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai peraturan

3.9.1. pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai peraturan

SK Pelayanan Laboratorium, Pedoman

pelayananlab, SOP Pel Lab

Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia

sesuai regulasi, bukti perhitungan kebutuhan
reagensia

PELAYANAN LABORATORIUM Hasil monev kepatuhan terhap prosedur

pelayanan lab dan TL, bukti monitoring
panggunaan AP dan TL

Bukti pelaksanaan PMI dan PME, bukti

pelaksanaan perbaikan

Form hasil pemeriksaan lab, hasil pemantauan

pelaporan hasil pemeriksaan lab

42
3.10. Penyelenggaraan kefarmasian dilaksanakan sesuai peraturan
3.10.1. Penyelenggaraan kefarmasian dilaksanakan sesuai peraturan

SK, SOP Pedoman Pelayanan Kefarmasian

LPDP serta bukti pengawasan pengelolaandan

penggunaan obat oleh dinkes, kartu stok bukti
penanganan obat ED

Form rekonsilidasi obat, bukti asuan farmasi dl

PELAYANAN KEFARMASIAN
rekam medis

Bukti pelaksanaan PIO

Bukti Penyediaan Obat Emergensi serta

monitoringnya

Hasil evaluasi dan TL ketersediaan obat

terhadap formularium dan hasil evaluasi dan
TL kesesuaian resep dgn formularium

43
BAB
IV
PRO
GRA
M
44
4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting
4.1.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai peraturan

Ada bukti pelaksanaan program stunting

Ada SK Indikator dan target kinerja, KAK,

SOP, Pedoman

1. SK Tim Penurunan Stunting Pkm

PENCEGAHAN DAN 2. SK Tim penurunan Stunting Kec
PENURUNAN 3. Pedoman Panduan Penurunan Stunting
STUNTING 4. KAK, SOP
PEMANTAUAN DAN
EVALUASI

1. Rencana jadwal sesuai RPK

2. Bukti proses pemantauan, catatan pelaks
3. Bukti TL, RTL
4. Bukti Proses penyusunan TL

Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan

45
4.2 Penurunan Angka kematian AKI AKB
4.1.2 Puskesmas melakukan pelayanan kesehatan Ibu hamil, pelayanan ibu bersalin, pelayanan bufas dan kesehatan bayi baru lahir

Ada SK Indikator dan target Pelayanan dan bukti

pelayananan kesehatan

Ada SK Indikator dan target kinerja, KAK, SOP,

Pedoman prog penurunan AKI / AKB

SK, Pedoman, pancuan, KAK, SOP Penyediaan obat,

BHP dan sarana pendukung termasuk alat
kegawatdaruratan

PELAYANAN BUMIL,
BULIN, DAN BBL
Ada SK, Pedoman, Pancuan, KAK, SOP Pelayanan
kesehatan pada masa hamil, masa salin, masa nifas dan
BBL (SK, SOP Pelayanan ANC terpadu)

1. SK Tim penurunan AKI / AKB PKM

2. SK Tim penurunan AKI / AKB KEC
3. Pedoman, panduan penurunan AKI /AKB
4. KAK Kegiatan
5. SOP SURVEILANS AKI / AKB

46
 1. Ada rencana atau jadwal pemantauan
2. Tersedia ceklist pemantauan dan peilaian
3. Bukti TL sesuai hasil pemantauan
4. RTL sesuai hasil pemantauan
5. Bukti penyusunan rencana selanjutnya

PELAYANAN BUMIL,
BULIN, DAN BBL

SOP Pencatatan dan Pelaporan

Bukti pencatatan dan Pelaporan

47
4.2 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
4.2.1 Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan di evaluasi agar mencapai cakupan imunisasi yang optimal

Ada SK Indikator dan target Pelayanan dan bukti

pelayananan imunisasi

Ada SK Indikator dan target kinerja, KAK, SOP,

Pedoman prog imunisasi

SK, Pedoman, pancuan, KAK, SOP Penyediaan vaksin

dan logistic sesuai kebutuhan imunisasi

PELAYANAN Ada SK, Pedoman, Pancuan, KAK, SOP pengelolaan

IMUNISASI vaksin

1. SK Tim Peningkatan Cakupan Mutu Imunisasi Pkms

2. SK Tim Peningkatan Cakupan Mutu Imunisasi Kec
3. KAK Kegiatan
4. SK, SOP Media komunikasi

1. Ada rencana atau jadwal pemantauan

2. Tersedia ceklist pemantauan dan peilaian
3. Bukti TL sesuai hasil pemantauan
4. RTL sesuai hasil pemantauan
5. Bukti penyusunan rencana selanjutnya

SOP Pencatatan dan Pelapporan, bukti pencatatan dan

Pleaporan

48
4.3 Program Penanggulangan Tubercolosis
4.3.1 Puskesmas melaksanakan pelayanan pasien TB dari penemuan kasus, orang terduga TB, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan TB, tata laksana
kasus

Ada SK Indikator dan target Pelayanan dan bukti

pelayananan kesehatan

KAK PENANGGULANGAN TB

SK tantang TB DOTS di Pusk

SOP Permintaan OAT, SOP Penerimaan OAT, SOP

Pengelolaan OAT, SOP Pendisitribusian OAT, SOP
Pemusnahan OAT
PELAYANAN
TUBERCOLOSIS
Juknis tata laksana kasus TBC

Rencana Program Penanggulangan TBC

SOP ttg pencatatan dan Pelaporan

49
4.4 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Faktor Resiko
4.4.1 Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular meliputi hipertensi, DM, kanker paudara dan leher Rahim, PRB sesuai kompetensi tingkat primer

Ada SK Indikator dan target Pelayanan dan bukti

pelayananan kesehatan

KAK PTM

Rencana program PTM

Pedoman, SOP, KAK Pemeriksaan PTM di Posbindu

PELAYANAN
PENGENDALIAN Juknis tata laksana kasus
PENYAKIT TIDAK
MENULAR
Rencana Program PTM

SOP ttg pencatatan dan Pelaporan

50
 BAB V
PENINGKATAN MUTU
PUSKESMAS

51
4.5 Peningkatan Mutu dilakukan secara berkesinambungan
4.5.1 Kapus menetapkan tim dan program peningkatan mutu

1. SK Penananggung jawab mutu

2. Kejelasan uraian tugas
3. Pedoman program peningkatan mutu
4. Program keselamatan pasien
5. Program manajemen risiko
KAPUS MENETAPKAN TIM 6. Program PPI
PROGRAM PENINGKATAN
MUTU PKMS

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

program dalam RTM, Lokmin

4.5.2 Kapus dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu

SK Indikator mutu, Indikator Nasional Mutu,

Indikator Muti Prioritas, indicator sasaran
keselamatan pasien, indicator PPI

Bukti Pengumpulan dan analisis capaian

KAPUS dan TIM indicator mutu
BERKOMITMEN

Bukti RTL hasil analisis capaian indicator mutu

Rencana peningkatan pengetahuan dan

ketrampilan staf yang terlibat

52
 4.5.3 Dilakukan analisis dan validasi terhadap hasil pengumpulan data indicator mutu

Bukti pengumpulan data indicator mutu

secara manual maupun aplikasi

Dokumen validasi data indicator mutu

DILAKUKAN ANALISIS DAN
VALIDASI HASIL INDIKATOR
MUTU Bukti melakukan analisis (melihat trend,
dokumen kaji banding)

4.5.4 Peningkatan mutu di capai dan dipertahankan

4.6 Program manajemen resik digunakan untuk melakukan identifikasi, Analisa dan penatalaksanaan resiko untuk mengurangi cedera terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran UKM
4.6.1 Resiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya puskesmas terhadap pengguna layanan diidentifikasi di analisis dan dilakukan penatalaksanaanya

Register resiko

IDENTIFIKASI RISIKO
Identifikasi daftar potensi risiko

53
4.6.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya terhap pengguna layanan yang telah diidentifikasi di analisis dan tditindaklanjuti

Program manajemen risiko hasil analisis

tercantum dalam RUK

Strategi reduksi dan mitigasi risiko dan

pemantauan
DILAKUKAN ANALISIS DAN
VALIDASI HASIL INDIKATOR
MUTU Bukti hasil program manajemen risiko dan
TL

Bukti FMEA

4.7 Sasaran keselamatan Pasien

4.7.1 Proses identifikasi pasien dilakukan secara benar

Bukti dilakukan identifikasi sesuai pprosedur

IDENTIFIKASI KESELAMATAN
PASIEN Bukti dilakukan prosedur tepat identifikasi

54
4.7.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan

Bukti dilakukan komunikasi efektif di rekam

medis

Bukti dilakukan pelaporan nilai kritis di rekam

medis
PENINGKATAN EFEKTIFITAS
KOMUNIKASI

Bukti komunikasi saat serah terima pasien

4.7.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat – obat yang perlu diwasapadai ditetapkan dan dilaksanakan

Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat

dengan nama atau rupa mirip

IDENTIFIKASI KESELAMATAN
PASIEN Bukti pengawasan dan pengendalian
penggunaan

55
4.7.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur tepat sisi pada pasien yang menjalani tindakan medis di tetapkan dan dilaksnakan

SOP Penandaan lokasi operasi

Bukti proses verifikasi sebelum tindakan

dilakukan sesuai kebijakan
PROSES PEMASTIAN PASIEN

Bukti dilakukan time – on sebelum operasi

4.7.5 Proes untuk mengurangi resiko jatuh disusun dan dilaksanakan

SOP penapisan pasien risiko jatuh

PROSES MENGURANGI RISIKO

Bukti dilakukan nya lokasi yang berisiko
pasien jatuh

56
4.8 Puskesmas menetapkan system pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
4.8.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan dan pencegahan insiden keselamatan pasien

SK SOP Pelaporan insiden keselamatan

pasien

SISTEM PELAPORAN
KESELAMATAN PASIEN
Dokumen Laporan insiden

4.8.2 Tenaga kesehatan pemberia asuhan berperan penting dalam memperbaiki prilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan

SK dan SOP penerapan budaya mutu dan

keselamatan pasien
NAKES MENCERMINKAN
BUDAYA MUTU DAN
Sosialisasi budaya mutu klinis dan
KESELAMATAN
keselamatan pasien

4.9 Program Pencegahan Penyakir Infeksi dilaksanakan untk mencegah dan meiminimalkan terjadinya infeksi

57
4.9.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan

SK dan SOP Pedoman program PPI

REGULASI DAN PROGRAM

PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI SK Indikator PPI

4.9.2 Dilakukan identifikasi risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk mengurangi resio

Dokumen ICRA

IDENTIFIKASI RISIKO INFEKSI

DLM PENYELENGGARAAN
SK Indikator PPI → Bukti monev dan RTL
PELAYANAN
Program PPI

4.9.3 Pusksmas mengurangi resiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatn perlu melaksanakan dan mengimplementasikan PPI

58 Bukti penerapan PPI

4.9.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi

SOP kebersihan tangan

KEBERSIHAN TANGAN
MENURUNKAN RISIKO
INFEKSI Instrument monitoring kelengkapan fasilitas

Instrument audit dan bukti audit kepatuhan

kebersihan tangan

4.9.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengen penerapan kewaspadaan standar dan kewaspadaan trasmisi

59
 SOP Penatalaksanaan pasien infeksi

UPAYA PENCEGAHAN
PENULARAN INFEKSI Bukti monitoring dan TL dari pemantauan
pencegahan transmisi

4.9.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi

SK DAN SOP Penatalaksanaan Outbreak

OUTBREAK INFEKSI
Bukti pelaksanaan, monitoring dan TL
Penanggulangan outbreak

60
DAFTAR SK

61
DAFTAR SK

62
DAFTAR SK

63
DAFTAR SK

64
DAFTAR SK

65
DAFTAR SOP

66
DAFTAR SOP

67
DAFTAR SOP

68
DAFTAR SOP

69
DAFTAR SOP

70
DAFTAR SOP

71
DAFTAR SOP

72
DAFTAR SOP

73
DAFTAR SOP

74
DAFTAR SOP

75
DAFTAR SOP

76
EVALUASI

77
EVALUASI

78
EVALUASI

79
EVALUASI

80
EVALUASI

81
NOTED

82
NOTED

83
NOTED

84
NOTED

85
NOTED

86
NOTED

87