POKJA KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

KPS RINCIAN ELEMEN PENILAIAN CEKLIS NAMA DOKUMEN

a. Perencanaan dan Pengelolaan Staf

Kepala unit merencanakan dan menetapkan
persyaratan pendidikan,
KPS 1 keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya
bagi semua staf di
unitnya sesuai kebutuhan pasien.

Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kualifikasi

Pendidikan
dan staf meliputi poin :
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas serta
kebutuhan Kepdir Pedoman Renbut
a v
pasien.
c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah
sakit.
d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
e) Peralatan medis yang digunakan untuk pelayanan
pasien.

Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan

persyaratan
b pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf di unitnya v Dokumen Usulan Kebutuhan Pegawai dari Unit
sesuai
peraturan dan perundang-undangan.
Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e)
c dalam maksud v Notulensi Rapat Renbut
dan tujuan.
Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis,
dan
d kualifikasi staf menggunakan metode yang diakui v Kepdir Pedoman Renbut
sesuai peraturan
perundang – undangan.
Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan
e rotasi/alih v bukti telaah staf
fungsi staf.

Efektivitas perencanaan staf dipantau secara

f berkelanjutan dan v bukti rapat evaluasi perencanaan
diperbarui sesuai kebutuhan.

Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam uraian

KPS 2
tugas.

Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan Form Uraian Jabatan
a tugas yang v
diberikan.
PERWAL 28 TH 2021 SOTK baru

Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a) hingga

d) dalam
b maksud dan tujuan, memiliki uraian tugas yang sesuai v uraian tugas masing-masing tenaga kesehatan dan uraian tugas m
dengan
tugas dan tanggung jawabnya.

Kepala unit menyusun dan menerapkan proses

rekruitmen, evaluasi, dan
KPS 3
pengangkatan staf serta prosedur-prosedur terkait
lainnya.

Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses

rekruitmen,
a evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan v KepKadinkes tentang Pedoman Rekrutmen
mekanisme
pengangkatan staf di rumah sakit.
 Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin a-c
b di maksud v Dokumen bukti rekrutmen dari lamaran hingga penerbitan SPK-R
dan tujuan secara seragam.**
Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan
bahwa kompetensi
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) sesuai dengan
KPS 4
persyaratan jabatan
atau tanggung jawabnya untuk memenuhi kebutuhan
rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses
untuk KepKadinkes tentang Pedoman Rekrutmen
a v
menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan
pasien.
Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan
memulai penilaian sebelum penempatan
b v
pekerjaannya oleh kepala unit di mana PPA tersebut
ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang
didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian tugas penilaian akhir tahun PPA
c v
setiap
tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan
bahwa kompetensi
KPS 5 staf non klinis sesuai dengan persyaratan
jabatan/posisinya untuk
memenuhi kebutuhan rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses
untuk
a menyesuaikan kompetensi staf non klinis dengan v KepKadinkes tentang Pedoman Rekrutmen
persyaratan
jabatan/posisi.
Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat
akan memulai Penilaian Orientasi Staf Non Klinis
b v
pekerjaannya oleh kepala unit di mana staf tersebut
ditugaskan.

Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang

didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai Hasil Penilaian Akhir Tahun Pegawai non Klinis
c v
uraian tugas
setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.

Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi

KPS 6 dalam file
kepegawaian setiap staf.

File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara

a serta dijaga v File Perorangan Pegawai
kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah sakit.

File kepegawaian mencakup poin :

a) Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, kompetensi,
staf.
b) Bukti orientasi.
c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf. File Perorangan Pegawai
b v
e) Penilaian kinerja staf.
f) Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar
rumah sakit
yang telah diikuti.
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti
vaksinasi/imunisasi, hasil medical check up.

Semua PPA dan staf non klinis diberikan orientasi

mengenai rumah sakit
KPS 7 dan unit tempat mereka ditugaskan dan tanggung
jawab pekerjaannya
pada saat pengangkatan staf.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
a orientasi bagi staf v Kepdir Pedoman Orientasi Pegawai
baru di rumah sakit.
 PPA baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi
b khusus v Bukti pelaksanaan orientasi kepada pegawai baru (Laporan kegia
sesuai.
Staf non klinis baru telah diberikan orientasi umum dan
c orientasi v Bukti pelaksanaan orientasi kepada pegawai baru (Laporan kegia
khusus.
Staf yang di kontrak, staf paruh waktu, mahasiswa atau
trainee dan
d sukarelawan telah diberikan orientasi umum dan v Bukti pelaksanaan orientasi kepada pegawai baru (Laporan kegia
orientasi khusus
(jika ada).
b. Pendidikan dan Pelatihan
Tiap staf diberikan pendidikan dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk
KPS 8
mendukung atau meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya.

Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan

pendidikan staf
berdasarkan sumber berbagai informasi:
a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan
keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan
keselamatan.
a e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan v Pendataan Pelatihan Internal & Eksternal Tahun 2020
peralatan medis baru,
keterampilan dan pengetahuan baru yang diperoleh dari
penilaian
kinerja.
f) Prosedur klinis baru.
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa
yang akan
datang.
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit.

Program pendidikan dan pelatihan telah disusun

b berdasarkan hasil v pelatihan case manager dan MOD tahun 2021
identifikasi sumber informasi pada EP 1.
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan
c kepada staf v Pendataan Pelatihan Internal & Eksternal Pegawai RSUD Tahun 2
rumah
Rumahsakit
sakitbaik
telahinternal maupunwaktu,
menyediakan eksternal.
anggaran
dengan sarana
dan prasarana yang memadai bagi semua staf untuk Program Kerja PKRS (Promosi Kesehatan RS)
d v
mendapat
kesempatan mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf yang
dibutuhkan.
ditentukan rumah
KPS 8.1 sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan teknik
resusitasi jantung paru
Rumah
dengan sakit telah menetapkan pelatihan teknik
benar.
resusitasi jantung
Pedoman BHD
paru tingkat dasar (BHD) pada seluruh staf dan
a v
bantuan hidup
Pedoman BHL
tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah
sakit.
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang
mengikuti
b pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut telah v Sertifikat BHD dan BHL
lulus
pelatihan tersebut.
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus
diulang
berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang
c ditetapkan v Pelatihan BHD Ulang untuk CS dan Satpam
oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua)
tahun jika
tidak menggunakan program pelatihan yang diakui. c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan
KPS 9 dan keselamatan
staf.
 Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan dan Kepdir tentang Pedoman K3RS
a v
keselamatan staf.

Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup

setidaknya a)
hingga h) yang tercantum dalam maksud dan
tujuan.*****
a) Skrining Kesehatan Awal
b) tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan
kerja yang berbahaya, seperti pajanan terhadap obat-
obatan beracun dan tingkat kebisingan yang berbahaya
c) pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara
pemberian asuhan pasien yang aman
d) pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait Kepdir tentang Pedoman K3RS
b v
pengelolaan kekerasan di tempat kerja
e) pendidikan, pelatihan dan intervensi terhadap staf
yang berpotensi melakukan kejadian tidak diharapkan
atau kejadian sentinel
f) tata laksana kondisi terkait pekerjaan umum dijumpai
seperti cedera punggung atau cedera lain yang lebih
darurat.
g) vaksinasi/imunisasi pencegahan dan pemeriksaan
kesehatan berkala
h) pengelolaan kesehatan mental staf seperti pada saat
kondisi kedaruratan penyakit infeksi/pandemi

Rumah sakit telah menetapkan kode etik staf rumah Pedoman Etik dan Perilaku
c v
sakit.
Data Pegawai Isoman
Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi
atau
d paparan yang dapat terjadi pada staf serta melakukan v
upaya nota dinas vaksin booster
pencegahan dengan vaksinasi.

Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah DOKUMENTASI VAKSINASI

sakit
e v
mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular serta
melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
Dokumentasi Pelaksanaan Vaksinasi

Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling,

dan tata SOP Isoman
laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit
f infeksi serta v
dikoordinasikan dengan program pencegahan dan
pengendalian Notulensi KIPI
infeksi.

Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang Program Keselamatan Area Beresiko,
berpotensi untuk
g terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja (workplace v
violence) dan
menerapkan upaya untuk mengurangi risiko tersebut. Kepdir tentang Pedoman K3RS

Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling,

dan tata
h laksana lebih lanjut untuk staf yang mengalami cedera v Bukti /Laporan Evaluasi dr Tim K3RS
akibat
tindakan kekerasan di tempat kerja.
d. Staf Medis
Rumah sakit menyelenggarakan proses kredensial
yang seragam dan
KPS 10 transparan bagi staf medis yang diberi izin memberikan
asuhan kepada
pasien secara mandiri.

Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal staf Perwal TKRS no 32 th.2020
medis
(medical staf bylaws) yang mengatur proses
a v
penerimaan,
 (medical staf bylaws) yang mengatur proses
a v
penerimaan, Draft Hbl,
kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial staf
medis Pedoman Komite Medik

Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan

pemberian
kewenangan klinis untuk pelayanan diagnostik,
b konsultasi, dan tata tdd
laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri di
rumah sakit
secara seragam

Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan

pemberian kewenangan klinis kepada dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit seperti konsultasi
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak
c tdd
jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG),
serta pemeriksaan lain yang serupa.

Setiap staf medis yang memberikan pelayanan di

rumah sakit wajib Dokumen Kontrak Kerja Dokter
d v
menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi
rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke
Lembaga/Badan/instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui yang mengeluarkan Bukti pelaksanaan verifikasi Ijazah
e v
izin/sertifikat, dan kredensial lain dalam proses
kredensial sesuai dengan peraturan
perundangundangan atau yang
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber
yang mengeluarkan apabila staf medis yang meminta Tidak ada yang mengajukan
f
kewenangan klinis tambahan yang canggih atau kredensial tambahan
subspesialisasi.
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap
pendidikan,
KPS 10.1 registrasi/izin, pengalaman, dan lainnya dalam proses
kredensialing staf
medis.
Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas
kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi Usulan Renbut Tahun 2022
a v
pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan
untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya

izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber
utama yang mengeluarkan surat tesebut dan staf medis
b dapat memberikan pelayanan kepada pasien di bawah v Perwal TKRS no 32 th.2020 pasal 52
supervisi sampai semua kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya

Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan supervisi dengan
c mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang v Perwal TKRS no 32 th.2020 pasal 52
ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial staf
tersebut.

Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,

objektif, dan berdasar
bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang
KPS 11 kepada staf medis
untuk memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai
dengan
kualifikasinya

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

mendapat
rekomendasi dari Komite Medik termasuk kewenangan contoh dok SKK&RKK dr.Arya
a v
tambahan
dengan mempertimbangan poin a)-k) dalam maksud
dan tujuan.
 Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas
b rekomendasi v Bukti rekomendasi kewenangan klinis
kewenangan klinis dari Komite Medik.
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan
tambahan setelah
c melakukan verifikasi dari sumber utama yang belum belum ada pelaksanaannya
mengeluarkan
ijazah/sertifikat.

Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis

anggota staf
d medis dalam bentuk cetak atau elektronik (softcopy) v bukti penyimpanan spk dan rkk di unit pelayanan
atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan.

Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan klinis

e sesuai v contoh dok SKK&RKK dr.Arya
kewenangan klinis yang diberikan kepadanya.

Rumah sakit menerapkan penilaian praktik profesional

berkelanjutan
(OPPE) staf medis secara seragam untuk menilai mutu
KPS 12
dan keselamatan
serta pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses

penilaian
a kinerja untuk penilaian mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik,
dan disiplin (OPPE) staf medis
Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area umum
b a-c dalam
maksud dan tujuan

Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam

c pencapaian target
indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf

medis dikaji
secara objektif dan berdasar atas bukti, jika
d
memungkinkan
dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah
Data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf medis
sakit.
sekurangkurangnya setiap 12 (dua belas) bulan
dilakukan oleh kepala unit,
ketua kelompok staf medis, subkomite peningkatan
e mutu komite
medik dan pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan,
dan
tindakan didokumentasikan di dalam file kredensial staf
medis
Jika tersebut
terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau
pelanggaran
perilaku etik maka dilakukan tindakan terhadap staf
f medis tersebut
secara adil (just culture) berdasarkan hasil analisa
terkait kejadian
tersebut.

Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian

kewenangan
staf medis, temuan tersebut didokumentasi ke dalam
g file staf medis
dan diinformasikan serta disimpan di unit tempat staf
medis
Rumah
memberikansakit pelayanan.
paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun
melakukan rekredensial
berdasarkan hasil penilaian praktik profesional
berkelanjutan (OPPE)
KPS 13 terhadap setiap semua staf medis rumah sakit untuk
menentukan apabila
staf medis dan kewenangan klinisnya dapat dilanjutkan
dengan atau
tanpa modifikasi.
 Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan
staf medis,
rumah sakit menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga)
belum ada pelaksanaannya karena
a tahun, apakah
belum habis masa berlaku kredensia
kewenangan klinis staf medis dapat dilanjutkan dengan
atau tanpa
modifikasi (berkurang atau bertambah).
Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap staf medis
b untuk semua belum ada pelaksanaannya
kredensial yang perlu diperbarui secara periodik.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan
didasarkan atas
kredensial yang telah diverifikasi dari sumber
c belum ada pelaksanaannya
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara pendidikan
atau pelatihan.
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
e. Tenaga Keperawatan
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk
melakukan kredensial
KPS 14 tenaga perawat dengan mengumpulkan, verifikasi
pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses
kredential
a yang efektif terhadap tenaga keperawatan meliputi poin v Panduan Kredensial Keperawatan
a-c dalam
maksud dan tujuan.

Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,

sertifikasi, izin,
b pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file v Scan File Kredensial
tenaga
keperawatan.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber
c Badan/Lembaga/institusi penyelenggara v Bukti Pelaksanaan Verfikasi Ijazah
pendidikan/pelatihan yang seragam.

Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara

d pada setiap v bukti dokumentasi penyimpanan file tenaga keperawatan
tenaga keperawatan.

Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan

bahwa Scan File Kredensial Perawat THL
e v
kredensial perawat kontrak lengkap sebelum
penugasan.
Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab
pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar
KPS 15
atas hasil kredensial tenaga perawat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan

a klinis perawat v RKK DAN SPK
berdasar hasil kredensial terhadap perawat.

Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis

tenaga SPK
b v
perawatan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga

keperawatan
KPS 16 termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga

perawat Penilaian Kerja Perawat THL
a secara periodik menggunakan format dan metode v
sesuai ketentuan
yang ditetapkan rumah sakit. Penilaian Kinerja Perawat PNS (SKP)
Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi
pemenuhan uraian Penilaian Kerja Perawat THL
b tugasnya dan perannya dalam pencapaian target v
 b tugasnya dan perannya dalam pencapaian target v
indicator mutu Penilaian Kinerja Perawat PNS (SKP)
yang diukur di unit tempatnya bekerja.

Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil

(just culture)
c ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, v bukti rapat evaluasi pelayanan
laporan
insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko.

Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,

tindakan yang
d diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab v bukti notulensi evaluasi
pekerjaan perawat
dalam file kredensial perawat.
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk f. Tenaga Kesehatan Lainnya
melakukan kredensial
tenaga kesehatan lain (PPA) dengan mengumpulkan
KPS 17
dan memverifikasi
pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan
pengalamannya.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses
kredential
a yang efektif terhadap tenaga Kesehatan lainnya v Panduan Kredential dan Rekredential Nakes Lain
meliputi poin a)-c)
dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin,
b pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file v File Tenaga Kesehatan Lainnya
tenaga
Kesehatan lainnya.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber
c Badan/Lembaga/institusi penyelenggara v Bukti Pelaksanan Verifikasi Ijazah
Pendidikan/pelatihan yang seragam.
Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari Bukti Penyimpan dan Pemeliharaan Dokumen Kredential
d v
setiap tenaga kesehatan lainnya.
Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab
pekerjaan dan
memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil
KPS 18
kredensial tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan

klinis
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf SPK dan RKK
a v
klinis lainnya
berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan
lainnya.

Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis

kepada SPK dan RKK
b v
tenaga Kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan
perundangundangan.

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga

Kesehatan lainnya
KPS 19 termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga

Kesehatan
a lainnya secara periodik menggunakan format dan v Penilaian akhir tahun Nakes Lain
metode sesuai
ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.

Penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi

pemenuhan
b uraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian target v Penilaian akhir tahun Nakes Lain
indicator
mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
 Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil
(just culture)
c ketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, v Evaluasi di Pelayanan
laporan
insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko.

Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,

tindakan yang
diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab Evaluasi di Pelayanan
d v
pekerjaan tenaga
kesehatan dalam file kredensial tenaga kesehatan
lainnya.
A KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

HASIL EVALUASI

erencanaan dan Pengelolaan Staf

H
a
r
u
Pedoman yang dibuat harus ditinjau kembali karena s
DITINJAU KEMBALI KEPDIR RENBUT TERUTAMA MENGE
belum memenuhi point a-e
d
i
b
u
a
t

Usulan tiap unit harus ditinjau kembali apakah sudah t

disesuaikan dengan metode yang ada. Dokumen a
dokumen yang ada itu tahun 2020
usulan harus meliputi aspek a-e dari setiap unit sesuai b
dengan pedoman renbut e
l

Usulan tiap unit harus ditinjau kembali e

dokumen yang ada itu tahun 2020
v
a
l
u
Dokumen bisa dibuat satu saja jika saling keterkaitan a
s
i
dibuat pedoman rotasi staf atau alih fungsi
a
staf .Dokumen bisa dibuat satu saja jika saling
n
keterkaitan
t
a
Belum ada evaluasi perencanaan kebutuhan tiap r
tahunnya dan harus dibuat tabel evaluasi antara a
rencana dan realisasi kebutuhan SDM. Evaluasi
usulan dari tiap unit apakah sudah sesuai dengan r
perencanaan atau belum. Target perencanaan dan e
pengukuran efektif dari perencanaan tersebut n
c
a
n
a

Setiap pegawai harus mempunyai uraian tugas sehingga Bisa

d pakai SKP gak ya? Atau lampirkan Kepdir tupoksi Ad
pegawai mengetahui apa yang menjadi tupoksinya. Uraian a
harus disesuaikan dengan jabatan masing-masing. n

r
e
a
l
i
s
a
s
i

k
e
b
u
t
u
h
Dokumen yang dibuat harus sesuai dengan peraturan yang a
berlaku. Pedoman rekrutmen harus ditinjau kembali. Harus n
dibuat SOP atau alur terkait rekrutmen tersebut.
 Dokumen saat penilaian orientasi pegawai, dan bukti Form atau bukti penilaian PPA setelah orientasi dan seb
telah melakukan orientasi berupa sertifikat orientasi

Dokumen saat penilaian orientasi pegawai, dan bukti Penilaian Orientasi Pegawai Sebelum Penempatan
telah melakukan orientasi berupa sertifikat orientasi

Harus dibuat SPO tentang penyimpanan file

kepegawaian

Hasil verifikasi ijazah, SPK, RKK, bukti orientasi staf

berupa sertifikat, uraian tugas harus dijadikan dalam
satu file masing-masing pegawai, STR harus
diverifikasi, dan sertifikat diklat yang telah cek lagi poin a-g
dilaksanakan harus legalisir dari lembaga yang
mengeluarkan sertifikat tersebut dan SPT penempatan
dari tiap pegawai harus ada dan disatuin dalam satu
file tiap pegawai.
 Sertifikat Orientasi harus dibuat dan harus ada dalam
file kepegawaian, Seluruh pegawai harus mengetahui
Visi dan Misi rumah sakit

b. Pendidikan dan Pelatihan

identifikasi pelatihan yang dibutuhkan hasil evaluasi

permasalahan yang ada di rumah sakit. Bentuk TOR - TOR Pelatihan
dokumen : pedoman indentifikasi kebutuhan pelatihan.
Harus dibentuk unit diklat.

Setiap pegawai harus mengetahui 5 Momen dalam

pelatihan BHD, Refresh kemampuan BHD baik nakes
maupun non nakes.

sehatan dan keselamatan kerja staf

 bukti skrining kesehatahan bisa dalam bentuk
questioner atau google form. Skrining kesehatan bisa
dalam bentuk pernyataan terkait kebiasaan buruk
terkait kesehatan dan solusi dalam mengatasi
kebiasaan buruk tersebut. Pihak yang terkait :
koordinasi dengan Promkes, dan nakes yang terkait
untuk menyelesakan permasalahan dari hasi skrining
kesehatan tersebut.

EP ini akan ditinjau kembali

regulasi terkait identifikasi penularan penyakit dan

upaya bisa dalam bentuk pedoman atau panduan

bukti indentifikasi terkait penyakit yang menular sesuai

epidemologi penyakit. Identifikasi area-area yang
paling beresiko akan terpapar penyakit menular

SOP terkait evaluasi, konseling dan tata laksana lebih

lanjut untuk staf yang terpapar penyakit berdasarkan
hasil identifikasi penyakit yang menular sesuai dengan
epidemologi penyakit.

Tinjau lagi ke Tim K3RS

d. Staf Medis

Update ke TKRS
 bagi tenaga PNS harus ada pakta integritas atau
penilaian kinerja terkait uraian tugas yang ditanda
tangani bersama Direktur

harus ditambahkan verifikasi sertifikat pelatihan

Harus dibuat panduan terkait kredensial dan re- Lakukan jika ada yang mengajukan
kredensial

MASA PERCOBAAN UNTUK STAF KLINIS YANG

dibuat SPO terkait Penugasan dibawah supervisi

(bidang pelayanan koordinasi dengan komite medis)

LAPORAN SUPERVISI

Surveyor akan meninjau apakah SPK RKK yang

dibuat telah sesuai pelaksanaannya dengan yang ada
di rekam medis
 SPO terkait pemberian kewenangan tambahan (tapi
jika belum ada kasus tidak perlu dibuatkan dulu)

bentuk surveyornya: observasi di rekam medis

buat regulasi terkait penilaian OPPE (bidang

pelayanan koordinasi dengan komite medis)

Harus segera dibuat terkait dokumen OPPE

 di buat regulasi terkait kredensial dan rekredensial

Harus dibuat panduan terkait kredensial dan re- Lakukan jika ada yang mengajukan
kredensial

e. Tenaga Keperawatan

Surveyor akan meninjau apakah SPK RKK yang

dibuat telah sesuai pelaksanaannya dengan yang ada
di rekam medis
f. Tenaga Kesehatan Lainnya

Surveyor akan meninjau apakah SPK RKK yang

dibuat telah sesuai pelaksanaannya dengan yang ada
di rekam medis
EP KPS YANG BELUM TERPENUHI
KPS RINCIAN ELEMEN PENILAIAN CEKLIS
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan
berdasar
bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada staf
KPS 11
medis
untuk memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan
kualifikasinya

Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah

EP c melakukan verifikasi dari sumber utama yang mengeluarkan
ijazah/sertifikat.

Rumah sakit menerapkan penilaian praktik profesional berkelanjutan

(OPPE) staf medis secara seragam untuk menilai mutu dan
KPS 12
keselamatan
serta pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses penilaian

EP a kinerja untuk penilaian mutu praktik profesional berkelanjutan, etik,
dan disiplin (OPPE) staf medis

EP Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area umum a-c dalam
b
maksud dan tujuan

EP Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam pencapaian target

c
indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf medis dikaji
EP d secara objektif dan berdasar atas bukti, jika memungkinkan
dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit.

Data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf medis

sekurangkurangnya setiap 12 (dua belas) bulan dilakukan oleh
kepala unit,
EP e ketua kelompok staf medis, subkomite peningkatan mutu komite
medik dan pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan
tindakan didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis
tersebut

Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau pelanggaran

EP perilaku etik maka dilakukan tindakan terhadap staf medis tersebut
f
secara adil (just culture) berdasarkan hasil analisa terkait kejadian
tersebut.
 Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan
EP staf medis, temuan tersebut didokumentasi ke dalam file staf medis
g
dan diinformasikan serta disimpan di unit tempat staf medis
memberikan pelayanan.
NAMA DOKUMEN
*
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas serta kebutuhan
pasien.
c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit.
d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
e) Peralatan medis yang digunakan untuk pelayanan pasien.
**
a) rekruitmen staf sesuai kebutuhan rumah sakit.
b) evaluasi kompetensi kandidat calon staf.
c) pengangkatan staf baru.
***

a) Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, kompetensi, staf.

b) Bukti orientasi.
c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf.
e) Penilaian kinerja staf.
f) Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar rumah sakit
yang telah diikuti.
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti
vaksinasi/imunisasi, hasil medical check up.
**** a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan keselamatan.
e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan peralatan medis baru,
keterampilan dan pengetahuan baru yang diperoleh dari penilaian
kinerja.
f) Prosedur klinis baru.
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa yang akan
datang.
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit.