RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH

LAMONGAN - JATIM
Jl. Merpati 62 Sidokumpul Lamongan 62213
Telepon.(0322)321522, 321427, 323440, Fax.(0322) 321427
E-Mail : rsinashrulummah@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL

UMMAH
Nomor : 1765/ SK / DIR / II/ 2015
TENTANG
KEBIJAKAN EVALUASI KINERJA STAFF MEDIS DI RSI. NASHRUL
UMMAH LAMONGAN
Direktur Rumah Sakit Islam NASHRUL UMMAH Lamongan
Menimbang

a. bahwa Rumah sakit harus menjaga kualitas pelayanan

terhadap pasien. Salah satu faktor penting dalam
keselamatan pasien adalah kewenangan staf medis
(dokter) untuk melakukan tindakan medis. Demi menjaga
keselamatan pasien dari tindakan medis yang dilakukan
oleh dokter, rumah sakit perlu mengambil langkahlangkah untuk mempertahankan kinerja dokter melalui
sebuah penilaian kinerja terhadap dokter;

b. bahwa untuk memastikan kualitas asuhan medis yang

diberikan oleh staf medis maka diperlukan evaluasi
kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going
professional practice evaluation), maupun evaluasi
kinerja profesi yang terfokus (focused professional
practice evaluation).
c. bahwa untuk mewujudkan tujuan tersebut diperlukan
suatu kebijakan rumah sakit melalui surat keputusan
direktur RSI. Nashrul Ummah Lamongan.
Mengingat
Kesehatan;

: 1. UndangUndang Nomor : 36 Tahun 2009 Tentang

2. Undang-Undang Nomor : 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
3. Permenkes RI Nomor : 417/MENKES/PER/II/2011 Tentang
Komisi Akreditasi Rumah Sakit;
4. Surat Keputusan Direktur RSI. Nashrul Ummah Lamongan
Nomor : 1778/SK/DIR/I/2015 Tentang Penetapan dan
Pemberlakuan Struktur Organisasi RSI. Nashrul Ummah
Lamongan Tahun 2015.
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama
: Menetapkan kebijakan tata kelola evaluasi kinerja staff
medis, baik dokter
organik (dokter tetap) atau dokter mitra (kontrak kerja atau
dokter
konsulen) di RSI. Nashrul Ummah Lamongan sebagaimana
terlampir.

Hal. | 1

RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH

LAMONGAN - JATIM
Jl. Merpati 62 Sidokumpul Lamongan 62213
Telepon.(0322)321522, 321427, 323440, Fax.(0322) 321427
E-Mail : rsinashrulummah@yahoo.com

Kedua

Ketiga

: Keputusan ini per tanggal 05 Februari 2015 dan berlaku

mengikat untuk
pelaksanaan pendelegasian pada penetapan pertama.
: Bilamana dalam penetapan ini
kesalahan akan
terdapat
diadakan
pembetulan dan perhitungan kembali sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan
di
:LAMONGAN
Pada
: 02 Februari
tanggal
2015
Direktur RSI Nashrul
Ummah

Dr. H. Muwardi
Romli,Sp.B,M.Kes
NIK. 120001

Salinan surat disampaikan kepada Yth :

1. Panitia Sub Kredensial Komite Medis RSI. Nashrul Ummah Lamongan
2. Kabag/Kabid Pelayanan Administrasi dan Fungsional RSI. Nashrul Ummah Lamongan
3. Arsip,-

Hal. | 2

RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH

LAMONGAN - JATIM
Jl. Merpati 62 Sidokumpul Lamongan 62213
Telepon.(0322)321522, 321427, 323440, Fax.(0322) 321427
E-Mail : rsinashrulummah@yahoo.com
Lampiran
Dari SK Direktur
Nomor
Tanggal Terbit
Perihal

: 01
: 1765/SK/DIR/II/2015
: 05 Februari 2015
: Kebijakan Penilaian Kinerja Staff Medis RSI. Nashrul Ummah Lamongan

I. PENDAHULUAN
Rumah sakit harus menjaga kualitas pelayanan terhadap pasien. Salah
satu faktor krusial atau penting dalam keselamatan pasien adalah
kewenangan staf medis (dokter) untuk melakukan tindakan medis. Demi
menjaga keselamatan pasien dari tindakan medis yang dilakukan oleh
dokter,
rumah
sakit
perlu
mengambil
langkah-langkah
untuk
mempertahankan kinerja dokter melalui sebuah penilaian kinerja terhadap
dokter. Seluruh dokter yang praktik di Rumah Sakit Islam Nashrul Ummah
akan dilakukan evaluasi.
Penilaian kinerja terhadap dokter selain sebagai cara untuk menentukan
kelayakan terhadap dokter yang melakukan tindakan medis, juga merupakan
hal yang dapat mempengaruhi profesionalitas dan akuntabilitas dokter di
rumah sakit. Selain itu, hasil penilaian terhadap dokter juga dapat menjadi
bahan pertimbangan berkaitan dengan pemberian kewenangan klinisnya.
II. TUJUAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS
Evaluasi kinerja terhadap staf medis bertujuan untuk:
1.Mempertahankan dan meningkatkan kualitas pelayanan.
2.Bahan pertimbangan untuk penerbitan penugasan klinis ulang
(reappointment).
3. Sebagai panduan bagi masing masing ketua SMF (Staf Medis
Fungsional) untuk melakukan penilaian kompetensi dokter.
4.Melidungi pasien serta staf medis yang bersangkutan, atas tindakan
yang dilakukan.
III. KEBIJAKAN EVALUASI STAF MEDIS
A.
KETENTUAN EVALUASI
1. Seluruh dokter akan dilakukan evaluasi berkala sekurang-kurangnya 6
(enam) bulan sekali dan paling lama 1 (satu) tahun sekali berdasarkan
jenis pelayanan medis yang ditetapkan rumah sakit dan kondisi yang
ada di lapangan.
2.Manajer Pelayanan Medis bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
evaluasi staf medis di setiap SMF. Evaluasi staf medis akan dilakukan
oleh masing-masing ketua SMF untuk mendapatkan dokter yang
memiliki kompetensi sesuai kualifikasi, baik di sisi hard-skill maupun
soft-skill.
3. Evaluasi kinerja terhadap staf medis harus berpedoman pada Peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran di Indonesia, meliputi kedisiplinan,
pelayanan terhadap pasien, pengetahuan medis/klinis, pengembangan
diri
dan
practice-based
learning,
ketrampilan
komunikasi,
profesionalisme, serta system-based practice.

Hal. | 3

RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH

LAMONGAN - JATIM
Jl. Merpati 62 Sidokumpul Lamongan 62213
Telepon.(0322)321522, 321427, 323440, Fax.(0322) 321427
E-Mail : rsinashrulummah@yahoo.com

B. KRITERIA EVALUASI KINERJA STAF MEDIS

1. Kedisiplinan.
Kedisiplinan diukur berdasarkan ketepatan waktu dokter dalam melayani
pasien sesuai jam praktik dokter di Rumah Sakit Islam Sultan Agung. Selain
itu, kedisiplinan juga diukur berdasarkan kontinuitas dan rutinitas dokter
dalam melakukan visite kepada pasien.
Ketepatan waktu dokter dalam melayani pasien, sumber penilaiannya
diperoleh dari laporan kehadiran dokter oleh kepala instalasi rawat jalan.
Sedangkan untuk penilaian kontinuitas dan rutinitas visite dokter, sumber
penilaiannya diperoleh dari laporan aktivitas dokter visite oleh kepala
instalasi rawat inap.
2. Pelayanan terhadap pasien.
Pelayanan terhadap pasien adalah kegiatan dokter dalam melakukan
pelayanan terhadap pasien. Sumber penilaiannya berasal dari kuesioner
rawat jalan yang dilakukan oleh bagian Pemasaran.
3. Pengetahuan medis/klinis.
Pengetahuan medis/klinis didasarkan pada sejauh mana dokter yang
bersangkutan menguasai bidang medis dan klinis tertentu. Sumber
penilaian dalam hal pengetahuan medis/klinis tersebut diperoleh dari
rekomendasi Ketua SMF.
4. Pengembangan diri dan practice-based learning.
Dalam hal kemampuan individu dokter, pengembangan diri dan practicebased learning diperoleh dari pelatihan-pelatihan kompetensi yang telah
diikuti oleh dokter yang bersangkutan. Sedangkan sumber penilaian
terhadap kategori pengembangan diri dan practice-based learning ini
didasarkan pada sertifikatsertifikat pelatihan yang telah diikuti dokter.
Pelatihan-pelatihan yang akan dipertimbangkan untuk dinilai adalah
pelatihan yang diikuti dalam masa periode penilaian di tahun yang sedang
berjalan.
5. Ketrampilan komunikasi.
Seorang dokter harus memiliki ketrampilan komunikasi yang baik dalam
melakukan pelayanan kepada pasien. Kemampuan komunikasi tersebut
akan dapat diketahui berdasarkan penilaian orang-orang yang terdapat
hubungan komunikasi dengannya. Oleh sebab itu, penilaian ketrampilan
komunikasi dokter diperoleh dari kuisioner rawat jalan yang dilaksanakan
oleh bagian Humas dan Pemasaran.

Hal. | 4

RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH

LAMONGAN - JATIM
Jl. Merpati 62 Sidokumpul Lamongan 62213
Telepon.(0322)321522, 321427, 323440, Fax.(0322) 321427
E-Mail : rsinashrulummah@yahoo.com

6. Profesionalisme
Profesionalisme berkaitan dengan kepandaian atau keahlian dokter dalam
menekuni bidang keahliannya, kemudian diterapkan dalam memberikan
pelayanan kepada pasien. Sumber penilaiannya diperoleh dari data yang
telah diolah berdasarkan hasil penilaian dengan pembagian kuisioner
kepada pasien yang dilakukan oleh bagian Humas dan Pemasaran.
7. System-based practice
System-based practice adalah kegiatan yang berkaitan dengan sistem
pelayanan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung. Penilaiannya didasarkan
pada kepatuhan dokter terhadap penggunaan formularium serta tinjauan
terhadap ada/tidaknya KNC (Kejadian Nyaris Cedera) dan KTD (Kejadian
yang tidak diharapkan) yang terkait dengan dokter yang bersangkutan,
dalam masa periode penilaian di tahun yang sedang berjalan.
C. MATRIK PENILAIAN
Tabel 01
Matrik Penilaian Kinerja Staff Medis RS
No. Kriteria
Penilaian
Kedisiplinan

Pelayanan terhadap
pasien

Pengetahuan
medis/klinis

Pengembanga
n
diri
practicebased
learning

Ketrampilan
komunikasi

Sumber Penilaian

Kategori Penilaian
Minimal 80 % dokter
Laporan kehadiran dokter telah
dalam pelayanan sesuai melaya
denga
jadual
ni
sesuai
n
ketepatan jadual
praktik
praktik
Kuesioner rawat jalan
bagian
Pemasar
an

Minima
l
80 %
pasien
menyataka
n
bahwa dokter
tersebut dinilai baik,
dalam
melayani pasien.

yan
Dokter g
dinilai harus
mendapat rekomendasi
baik,
oleh Ketua SMF.
Sertifika pelatiha
Minimal memiliki satu
dan t
n
atau sertifikat
kompetensi yang diikuti pelatihan/kompete
oleh
nsi
yang
diikuti dalam periode
dokter
penilaian
di tahun yang sedang
berjalan
Kuesioner rawat jalan
Minima
bagian
l
80 %
pasien
Humas dan
menyataka
Pemasaran
n
bahwa dokter
Rekomendasi Ketua SMF

Profesionalis
me

Kuesioner rawat jalan

bagian

tersebu dinilai
t
baik,
dalam
berkomunikasi dengan
pasien
Minima
l
80 %
pasien
Hal. | 5

RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH

LAMONGAN - JATIM
Jl. Merpati 62 Sidokumpul Lamongan 62213
Telepon.(0322)321522, 321427, 323440, Fax.(0322) 321427
E-Mail : rsinashrulummah@yahoo.com

menyatakan
bahwa

Pemasaran

System-based practice

1.
Kepatuhan dokter dalam
pengguna
an
formularium
atau
pelayana
prosedur
n

dokter
memilik
i

tersebut dinilai
profesionalis
me
yang baik,
dalam memberikan
pelayanan
kepada
pasien
Menggunaka
n
formularium
sesuai
patu
aturan,
h kepada
prosedu
aturan
r standar
pelayan
terdapa
an
dan tidak
t
catatan tentang KNC dan
KTD

RS.
2. Catatan tentang ada
atau
tidaknya
da
KNC
n
KTD dokter yang bersangkutan.
dokter yang
bersangkutan.

Lebih lanjut tentang penjabaran diskripsi parameter penilaian akan dijelaskan

dalam lampiran dibawah ini.
D. FORM PENILAIAN EVALUASI
STAF MEDIS
:
XXX
SMF

:
Nama
XXX
dokter

SIP : XXX
...............
STR : XXX ...........

DAFTAR NILAI EVALUASI STAF

MEDIS
Nama
Nilai

No.
XXX
1
X
Hasil Rekomendasi:

Keterangan

> 80

Baik/Rekomendasi

Yang Menilai,

Yang Dinilai,

Direkomendasikan
Tidak Direkomendasikan

Mengetahui,
Direktur RSI. Nashrul Ummah

(
.)

(..)
()

Hal. | 6

RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH

LAMONGAN - JATIM
Jl. Merpati 62 Sidokumpul Lamongan 62213
Telepon.(0322)321522, 321427, 323440, Fax.(0322) 321427
E-Mail : rsinashrulummah@yahoo.com

IV. PROSEDUR
1. Kabid Pelayanan Medis berkoordinasi dengan Ketua SMF tentang
pelaksanaan evaluasi kinerja staf medis.
2. Kabid Pelayanan Medis mengusulkan daftar nama staf medis yang akan
dilakukan evaluasi tahunan, kepada direktur.
3. Direktur menugaskan Kabid Pelayanan Medis bersama dengan Ketua SMF
untuk melaksanakan evaluasi sfat medis.
4. Kabid
Pelayanan
Medis
mengkoordinasikan
kegiatan
persiapan,
pelaksanaan, dan pelaporan kepada direktur.
5. Hasil evaluasi staf medis disimpan dalam file dokter di bagian SDM
(Sumber Daya Manusia) dan di Komite Medik RSI . Nashrul Ummah
Lamongan.
V. PENUTUP
Seluruh dokter yang praktik di RSI. Nashrul Ummah Lamongan harus
mendapatkan persetujuan dari manajemen rumah sakit. Hal itu dibuktikan
dengan pemberian penugasan klinis (clinical appointment) kepada dokter
yang bersangkutan. Dalam prosesnya, pemberian penugasan klinis
tersebut dilakukan melalui berbagai tahap.
Dokter yang telah menerima penugasan klinis, hanya dapat melakukan
tindakan sesuai dengan yang tertera dalam penugasan klinis tersebut.
Penugasan klinis itu dapat dilakukan perubahan berkaitan dengan
penilaian staf medis yang dilakukan setiap tahun, sesuai dengan kondisi
dan kompetensi dokter yang bersangkutan.

:LAMONG
AN
: 02 Februari
Pada tanggal
2015
Direktur RSI Nashrul
Ummah
Ditetapkan di

Dr. H. Muwardi
Romli,Sp.B,M.Kes
NIK. 120001

Hal. | 7

RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH

LAMONGAN - JATIM
Jl. Merpati 62 Sidokumpul Lamongan 62213
Telepon.(0322)321522, 321427, 323440, Fax.(0322) 321427
E-Mail : rsinashrulummah@yahoo.com

Lampiran

:
01

Petunjuk Teknis Penilaian

Parameter
Matrik Penilaian Kinerja Staff Medis
RS
No. Kriteria
Penilaian

Sumber
Penilaian

Kategori Penilaian
K
(0)

Kedisiplina
n

Pelayanan

Minim 8
Laporan kehadiran dokter al
0 % dokter
dalam pelayanan sesuai
telah
jadual
melayani
sesuai
dengan ketepatan
praktik
jadual
praktik
terhada
p

pasien

Pengetahu
an
medis/klini
s

Pengembangan diri
dan
practicebased
learning

Ketrampilan
komunikasi

Profesionalisme

Kuesione rawa
bagia Minim
r
t
jalan
n al
80 % pasien
Pemasar
menyatak
an
an
bahwa
terseb
dokter
ut
dinilai
baik, dalam
melayani
pasien.
Dokter yang dinilai
harus
mendapat
rekomendasi
baik, oleh Ketua
SMF.
Minim memilik
atau al
i
satu

< 50%

C
(5)
50%70%

< 50%

50%70%

Skoring
B
(10)

SB
(15)

70%-85%

>80%

70%-85%

>80%

46

>6

sertifikat

sertifikat

70%-85%

>80%

70%-85%

>80%

Rekomendasi Ketua SMF

pelatiha
Sertifikat n
0
13
kompetensi
yang
diikuti oleh sertifikat
sertifikat sertifikat
dokter
pelatihan/kompetensi
yang diikuti dalam
period penilaia
e
n
di
sedan
tahun yang
g
berjala
n
Kuesione rawa
bagia Minim 8
50%r
t
jalan
n al
0 % pasien < 50%
70%
Humas dan
menyatak
Pemasaran
an
bahwa
terseb
dokter
ut
dinilai
baik,
dalam
berkomunikas denga
i
n
pasien
Kuesione rawa
bagia Minim 8
50%r
t
jalan
n al
0 % pasien < 50%
70%
Pemasar
menyatak
an
an
bahwa
terseb
dokter
ut
dinilai
memili
ki
profesionalis
yang

me
baik,
dalam
memberik
an
pelayanan
kepada
pasien
System-based
practice

1
.

Kepatuhan
dokter dalam
pengguna formulariu
an
m
atau
pelayana
prosedur
n

RS.
2 Catat
. an

Menggunakan
formulariu
m
sesuai
aturan
kepad
,
patuh
a
aturan prosedur
standar
tentan
da
g
ada atau pelayanan n
tidak
Hal. | 8

RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH

LAMONGAN - JATIM
Jl. Merpati 62 Sidokumpul Lamongan 62213
Telepon.(0322)321522, 321427, 323440, Fax.(0322) 321427
E-Mail : rsinashrulummah@yahoo.com
tidaknya
KNC
dokter
bersangkuta
n.

SMF
Nama
dokter
Status
Kerja

dan KTD terdapat

tentang
yang KNC
dokter
bersangkut
an.

catatan
dan KTD
yang

FORM PENILAIAN EVALUASI STAF

MEDIS
: ..
SIP :
.........

......
: ..
STR : ..........

..
: Mitra/Organik**

DAFTAR NILAI EVALUASI STAF MEDIS

No.
Nama
Nilai
Keterangan
Dr.
> 80
1
.
%
Baik/Rekomendasi
Berdasarkan hasil penilaian kinerja profesi dokter tersebut sebelumnya
tertanggal ..,
maka diberikan hasil rekomendasi sebagai berikut :
Direkomendasikan
Tidak Direkomendasikan
Catatan :
Jika tidak direkomendasikan mohon diberikan alasan
.......

Lamongan,

Mengetahui,
Direktur RSI. Nashrul Ummah

(
.)

Yang Menilai,

Yang Dinilai,

(..)
()

Hal. | 9