RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

NOMOR TAHUN 2015

TENTANG

PANDUAN PENOMORAN FORMULIR DILINGKUNGAN RSUD BUDHI ASIH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSUD BUDHI ASIH

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan tertib administrasi

pelayanan RSUD Budhi Asih, maka diperlukan Panduan
Penomoran Formulir Dilingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Budhi Asih yang bermutu tinggi;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

butir a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Budhi Asih.

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012/Menkes/Per/III/2012
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
4. Peraturan Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 194
Tahun 2012 tentang Tata Naskah Dinas
5. Peraturan Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 219
Tahun 2014 tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUD Budhi Asih;
6. Komisi Akreditasi Rumah Sakit tentang Panduan Penyusunan
Dokumen Akreditasi Tahun 2012
7. Keputusan Direktur RSUD Budhi Asih Nomor 702 Tahun 2015
tentang Bagan dan Struktur Organisasi tata Kerja RSUD Budhi
Asih.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BUDHI ASIH TENTANG

PANDUAN PENOMORAN FORMULIR DILINGKUNGAN RSUD
BUDHI ASIH

KESATU : Memberlakukan panduan penomoran formulir dilingkungan RSUD

Budhi Asih sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Dengan berlakunya Surat Keputusan ini segala bentuk formulir baik
formulir rekam medis atau formulir umum yang tidak mengikuti
panduan penomoran ini dianggap tidak berlaku.

KETIGA : Apabila ada formulir yang masih diperlukan dan belum mendapat
persetujuan dari penomoran seperti panduan ini, maka pengguna
(user) untuk melaporkan dan mendaftarkan ke Panitia Rekam
Medis dan Sekretariat RSUD Budhi Asih

KEEMPAT : Dengan dikeluarkannya Peraturan Direktur ini, maka apabila

terdapat peraturan yang bertentangan dengan Peraturan Direktur
ini maka peraturan-peraturan yang terdahulu dinyatakan tidak
berlaku.

KELIMA : Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan dan/atau kekeliruan

dalam Peraturan Direktur ini maka akan diadakan perubahan dan
perbaikan sebagaimana mestinya.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 2015
DIREKTUR RSUD BUDHI ASIH
PROVINSI DKI JAKARTA

IBN BANJAR
NIP 196301101989011001
Lampiran Keputusan Direktur
Nomor : Tahun 2015
Tanggal :
Tentang : Panduan Penomoran Formulir Dilingkungan RSUD Budhi Asih

PANDUAN PENOMORAN FORMULIR DILINGKUNGAN RSUD BUDHI ASIH

BAB I
DEFINISI

Formulir adalah suatu bentuk lembaran catatan dengan kolom-kolom di

dalamnya yang harus diisi dengan angka – angka, jawaban-jawaban ataupun
keterangan – keterangan yang sesuai dengan pertanyaan – pertanyaan atau
instruksi-instruksi yang ada.
Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan pada sarana pelayanan
Penomoran adalah proses, cara , perbuatan memberi nomor atau angka.

BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Panduan Penomoran Formulir dilingkungan RSUD Budhi Asih

ini menguraikan cara pemberian nomor formulir pada formulir – formulir rekam
medis dan formulir umum yang dipakai pada unit kerja.

BAB III
TATA CARA

Tata cara penomoran formulir

1. Semua formulir dilingkungan RSUD Budhi Asih harus diberi nomor

formulir baik formulir rekam medis dan formulir umum
2. Rumah Sakit membuat kebijakan tentang pemberian nomor formulir
3. Penomoran menggunakan sistem digit
4. Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor .
Contoh : R M 01 : Identitas Pasien

RM : Rekam Medis
01 : Nomor Formulir

R M 03 : Pengkajian Awal Pasien Rawat Jalan Dewasa

RM : Rekam Medis
03a : Nomor Formulir

Contoh : BA/01/16 : PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

BA : Kode formulir RSUD Budhi Asih

01 : Nomor formulir

16 : Tahun pembuatan formulir