LAMPIRAN II

FORMULIR
KESEDIAAN

PROGRAM DIKLAT KEPEMIMPINAN

TINGKAT III
ANGKATAN II TAHUN 2016

DATA PRIBADI
Nama Lengkap
(berikut gelar
pendidikan)
NIP
Tempat &Tanggal
Lahir
Jabatan
Pangkat / Golongan
Alamat Rumah

Pria

Email:
Pendidikan
Agama
Nama Istri/Suami
(berikut gelar
pendidikan)
Riwayat Penyakit
yang Pernah Diderita
Olahraga Kegemaran

Wanita

Telp/HP:

S.1

S.2

S.3

Bidang Studi :

ISLAM
-

Informasi Lain

Merokok

Ukuran Pakaian
Olahraga

Tidak Merokok
L

XL

XXL

DATA INSTANSI
Instansi

Pemerintah Provinsi/Kab/Kota

Alamat Kantor

Jl.
Telp: Fax:Email:
Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Diklatpim Tk. III
Angkatan II Tahun 2016 secara penuh dan mengikuti semua ketentuan
yang berlaku

Untuk Menjadi Perhatian:

1. Formulir kesediaan yang telah terisi di setor
ke Panitia paling lambat senin, 18 Juli 2016

MAJENE,

2016

2. Berkas persyaratan seperti disebut dalam

Lampiran II diserahkan langsung pada saat
daftar ulang tanggal 18 Juli 2016

(
DITULIS DENGAN HURUF BALOK

)
Nama dan Tanda Tangan