KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 6-7, Gd. Ditjen AHU Jakarta 12940
Tel. +62 215202391 / Faksimili +62 21 5261082, http://www.ahu.go.id

5 Juni 2023
Nomor : AHU.5.AH.12.05.-17448 2023
Lampiran : 2 (dua) lembar
Hal : Permohonan Spesimen Tanda Tangan/Keabsahan Tanda Tangan dan Cap

Yth.
Kepala Kantor Notaris Fatiroh S.H, M.Hum, M.Kn
Kantor Notaris Fatiroh, SH, M.Hum, M.Kn
di
tempat
Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik.
2. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan.
3. Surat Permohonan dari Sdr./i: Nurul Huda tanggal 5 Juni 2023 yang maksudnya untuk
melegalisasi tanda tangan Sdr./i. Fatiroh S.H, M.Hum, M.Kn, Kepala Kantor Notaris
Fatiroh S.H, M.Hum, M.Kn, Kantor Notaris Fatiroh, SH, M.Hum, M.Kn , pada Kutipan Lain-
lain tanggal 2023-05-30 dengan nomor 60755 (terlampir).

Sehubungan dengan dasar sebagaimana tersebut diatas, bersama ini kami mohon dapat
dikirimkan kepada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia, spesimen tanda
tangan Sdr./i. Fatiroh S.H, M.Hum, M.Kn berikut dengan contoh cap/stempel Kepala Kantor Notaris
Fatiroh S.H, M.Hum, M.Kn Kantor Notaris Fatiroh, SH, M.Hum, M.Kn .
Permohonan ini disampaikan karena contoh tanda tangan (spesimen) dan cap/stempel
tersebut belum tersimpan pada arsip pangkalan data di Direktorat Jenderal Administrasi Hukum
Umum, Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia. Contoh tanda tangan
sebagaimana tersebut diatas kami perlukan sebagai pedoman dalam layanan pemberian legalisasi
pada dokumen yang akan dipergunakan di luar negeri sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam
Keputusan Gubernur Jenderal tanggal 25 Mei 1909 Nomor 32 Lembaran Negara Hindia Belanda
Nomor 09 - 291.
Apabila pejabat yang dimaksudkan selaku pejabat penanda tangan dokumen tersebut sudah
tidak menjabat lagi (meninggal dunia, pensiun, dan lain-lain), mohon kiranya dapat diberikan
keterangan tentang kebenaran dan keabsahan jabatan, tanda tangan, beserta stempel instansi
sebagaimana tertera pada dokumen.
Atas Perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum

Cahyo R Muzhar, S.H., LL.M.

NIP. 196909181994031001

Catatan:
1. Untuk kecepatan dan kemudahan layanan legalisasi, maka kami lampirkan Format Formulir Spesimen/Cap serta
Formulir Keterangan/bila diperlukan (Lampiran 02 dan Lampiran 03);
2. Untuk mempercepat penyampaian surat balasan ke Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia, agar surat dan/atau Formulir tersebut dibawa/diserahkan langsung kepada yang membawa surat ini;
3. Mohon maaf apabila ada kesalahan pada pengetikan nama dan jabatan
4. Surat Permohonan Spesimen Tanda Tangan ini diproses melalui Online Sistem yang ditanda tangani secara
elektronik
 LAMPIRAN FORMULIR 02

Kepada: Direktur Perdata Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum Kementerian

Hukum dan Hak Asasi Manusia, d/a. Jl. H.R. Rasuna Said Kav 6-7 Kuningan Jakarta
12940

Perihal : PENYAMPAIAN SPESIMEN TANDA TANGAN

Dengan ini menyampaikan spesimen (contoh tanda tangan) dan cap pejabat sebagai berikut.
Nama Pejabat :
NIP :
Jabatan :

Alamat Instansi :

Tanda Tangan

Paraf

Cap/Stempel

Demikian Disampaikan dengan sebenar-benarnya.

* (tanggal)
** (nama/jabatan/tanda tangan/stempel)
 LAMPIRAN FORMULIR 03
(bila diperlukan)
Kepada: Direktur Perdata Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia, d/a. Jl. H.R. Rasuna Said Kav 6-7 Kuningan Jakarta
12940
Perihal : KETERANGAN KEABSAHAN TANDA TANGAN & CAP

Dengan ini kami menerangkan bahwa terhadap pejabat sebagaimana berikut.

Nama Pejabat :
NIP :
Jabatan :

Adalah benar sebagai pejabat yang menandatangani dokumen sebagai berikut :

Dan menyatakan keabsahan tanda tangan dan cap yang tertera dalam dokumen tersebut.
Kami menyatakan untuk saat ini terhadap nama pejabat sebagaimana tersebut diatas adalah tidak
menduduki jabatan tersebut dikarenakan (mohon diuraikan) :

Demikian kami sampaikan

* (tanggal)
** (nama/jabatan/tanda tangan/stempel)