KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 6-7, Gd. Ditjen AHU Jakarta 12940
Tel. +62 215202391 / Faksimili +62 21 5261082, http://www.ahu.go.id

4 Agustus 2023
Nomor : AHU.5.AH.12.05.-21463 2023
Lampiran : 2 (dua) lembar
Hal : Permohonan Spesimen Tanda Tangan/Keabsahan Tanda Tangan dan Cap

Yth.
Kepala Sekolah SMK SETIH SETIO 1 MUARA BUNGO
SMK SETIH SETIO 1 MUARA BUNGO
di
tempat
Dasar : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik.
2. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi Pemerintahan.
3. Surat Permohonan dari Sdr./i: RAGIL RISKY PANDUA tanggal 4 Agustus 2023 yang
maksudnya untuk melegalisasi tanda tangan Sdr./i. Mahmoed,S.Pd, Kepala Sekolah SMK
SETIH SETIO 1 MUARA BUNGO, SMK SETIH SETIO 1 MUARA BUNGO , pada Kutipan
Dokumen Pendidikan tanggal 2021-06-10 dengan nomor M-SMK/K13-3/1131561
Sehubungan dengan dasar sebagaimana tersebut diatas, bersama ini kami mohon dapat
(terlampir).
dikirimkan kepada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia, spesimen tanda
tangan Sdr./i. Mahmoed,S.Pd berikut dengan contoh cap/stempel Kepala Sekolah SMK SETIH
SETIO 1 MUARA BUNGO SMK SETIH SETIO 1 MUARA BUNGO .
Permohonan ini disampaikan karena contoh tanda tangan (spesimen) dan cap/stempel
tersebut belum tersimpan pada arsip pangkalan data di Direktorat Jenderal Administrasi Hukum
Umum, Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia. Contoh tanda tangan
sebagaimana tersebut diatas kami perlukan sebagai pedoman dalam layanan pemberian legalisasi
pada dokumen yang akan dipergunakan di luar negeri sesuai dengan Peraturan Presiden Nomor 2
Tahun 2021 tentang Pengesahan Convention Abolishing the Requirement of Legalisation for Foreign
Public Documents (Konvensi Penghapusan Persyaratan Legalisasi Terhadap Dokumen Publik Asing)
dan Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Nomor 6 Tahun 2022 tentang Layanan
Legalisasi Apostille pada Dokumen Publik.
Apabila pejabat yang dimaksudkan selaku pejabat penanda tangan dokumen tersebut sudah
tidak menjabat lagi (meninggal dunia, pensiun, dan lain-lain), mohon kiranya dapat diberikan
keterangan tentang kebenaran dan keabsahan jabatan, tanda tangan, beserta stempel instansi
sebagaimana tertera pada dokumen.
Atas Perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum

Cahyo R Muzhar, S.H., LL.M.

NIP. 196909181994031001

Catatan:
1. Untuk kecepatan dan kemudahan layanan legalisasi, maka kami lampirkan Format Formulir Spesimen/Cap serta
Formulir Keterangan/bila diperlukan (Lampiran 02 dan Lampiran 03);
2. Untuk mempercepat penyampaian surat balasan ke Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia, agar surat dan/atau Formulir tersebut dibawa/diserahkan langsung kepada yang membawa surat ini;
3. Mohon maaf apabila ada kesalahan pada pengetikan nama dan jabatan
4. Surat Permohonan Spesimen Tanda Tangan ini diproses melalui Online Sistem yang ditanda tangani secara
elektronik
 LAMPIRAN FORMULIR 02

Kepada: Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia, d/a. Jl. H.R. Rasuna Said Kav 6-7 Kuningan Jakarta 12940

Perihal : PENYAMPAIAN SPESIMEN TANDA TANGAN

Dengan ini menyampaikan spesimen (contoh tanda tangan) dan cap pejabat sebagai berikut.
Nama Pejabat :
NIP :
Jabatan :

Alamat Instansi :

Tanda Tangan

Paraf

Cap/Stempel

Demikian Disampaikan dengan sebenar-benarnya.

* (tanggal)
** (nama/jabatan/tanda tangan/stempel)
 LAMPIRAN FORMULIR 03
(bila diperlukan)
Kepada: Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia, d/a. Jl. H.R. Rasuna Said Kav 6-7 Kuningan Jakarta 12940

Perihal : KETERANGAN KEABSAHAN TANDA TANGAN & CAP

Dengan ini kami menerangkan bahwa terhadap pejabat sebagaimana berikut.

Nama Pejabat :
NIP :
Jabatan :

Adalah benar sebagai pejabat yang menandatangani dokumen sebagai berikut :

Dan menyatakan keabsahan tanda tangan dan cap yang tertera dalam dokumen tersebut.
Kami menyatakan untuk saat ini terhadap nama pejabat sebagaimana tersebut diatas adalah tidak
menduduki jabatan tersebut dikarenakan (mohon diuraikan) :

Demikian kami sampaikan

* (tanggal)
** (nama/jabatan/tanda tangan/stempel)