UNIT KEGIATAN MAHASISWA UNIVERSITAS PANCASAKTI BEKASI

“MAHASISWA PECINTA ALAM ADIKARA SAKTI”

Jl. Raya Hankam No.54 RT 04/02, Jatirahayu, Pondok Melati,
Kota Bekasi, Jawa Barat 17414
Phone: (021) 84979181
Email: mapalaadikarasakti17@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLATSAR KE-II

MAPALA ADIKARA SAKTI

I. Data Pribadi
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat Domisili :
Nomor Telepon (WA) :

II. Data Pendidikan\

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :
Fakultas :
Jurusan :
Angkatan Tahun

III. Data Kesehatan

Tinggi Badan :
Berat Badan :
A B AB O
Golongan Darah :

Penyakit Berat Yang Pernah Diderita : Tahun :

Dengan ini, yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa data yang
tertera adalah benar adanya, dan di isi dalam keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Bekasi,…………………..2022
Yang Bersangkutan,

Note :
 Pengumpulan formulir sampai tanggal 30 Oktober 2022
 Dikumpulkan ke Sekretariat Mapala Adikara Sakti (Basement kampus A2)