FORMULIR PENDAFTARAN MUTASI

PESERTA DIDIK SMA NEGERI 8 JAKARTA

SEMESTER GENAP
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

DATA PENDAFTARAN
Tulislah identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia

No Pendaftaran : 2 3 0 1
Kelas : X
Nama Lengkap :

Nama Asal Sekolah :

Jenis Kelamin : Perempuan Laki-Laki

Tempat / Tanggal Lahir : / - -
Alamat Rumah :
RT / RW : / Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Provinsi :
Nomor Telp. / HP :

DATA NILAI RATA-RATA RAPORT(PENGETAHUAN)

Tulislah data-data nilai untuk setiap mata pelajaran

Nilai Rapor Semester

No Mata Pelajaran Rata Nilai
1 Jakarta,
Calon Peserta Didik Mutasi
Kelompok A
Pendidikan Agama dan
1
Budi Pekerti
Pendidikan Pancasila dan
2
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia Tanda Tangan dan Nama Jelas

4 Matematika Umum

5 Sejarah Indonesia

6 Bahasa Inggris

Kelompok B
1 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani,
2 Panitia Mutasi Peserta Didik
Olahraga, dan Kesehatan
Prakarya dan SMA Negeri 8 Jakarta
3
Kewirausahaan
Kelompok C
Matematika Peminatan /
1
Geografi *)
2 Biologi / Sejarah *) Tanda Tangan dan Nama Jelas

3 Fisika / Sosiologi *)
4 Kimia / Ekonomi *)

5 IPA

6 IPS

Rata-Rata
*Coret yang tidak perlu
Apabila dikemudian hari diketahui data tersebut tidak benar maka saya siap menerima konsekuensi yang diberikan, termasuk pembatalan hasil seleksi
mutasi.