FORMULIR PENDAFTARAN MUTASI

PESERTA DIDIK SMA NEGERI 8 JAKARTA

SEMESTER GENAP
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

DATA PENDAFTARAN
Tulislah identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia

No Pendaftaran : 2 0 2 1 diisi oleh petugas pendaftaran*)

Kelas / Peminatan : XI / MIPA / IPS *)
Nama Lengkap :

Nama Asal Sekolah :

Jenis Kelamin : Perempuan Laki-Laki

Tempat / Tanggal Lahir : / - -
Alamat Rumah :

RT / RW : / Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Provinsi :
Nomor Telp. / HP :

DATA NILAI RATA-RATA RAPORT(PENGETAHUAN) DATA NILAI IJAZAH

Tulislah data-data nilai untuk setiap mata pelajaran

Nilai Rapor Semester

No Mata Pelajaran Rata Nilai No Mata Pelajaran Nilai
1 2 3 4

Kelompok A Kelompok A
Pendidikan Agama Islam Pendidikan Agama
1 1
dan Budi Pekerti dan Budi Pekerti
Pendidikan Pancasila dan Pendidikan Pancasila
2 2
Kewarganegaraan dan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia 3 Bahasa Indonesia
4 Matematika Umum 4 Matematika
5 Sejarah Indonesia 5 Ilmu Pengetahuan Alam

6 Bahasa Inggris 6 Ilmu Pengetahuan Sosial

Kelompok B 7 Bahasa Inggris

1 Seni Budaya Kelompok B
Pendidikan Jasmani,
2 1 Seni Budaya
Olahraga, dan Kesehatan
Prakarya dan Pendidikan Jasmani,
3 2
Kewirausahaan Olahraga dan Kesehatan
Kelompok C 3 Prakarya
Mat. Pemintan /
1 Rata-Rata
Geografi *)
2 Biologi / Sejarah *)
Jakarta, ……………………. 2021
3 Fisika / Sosiologi *)
Calon Peserta Didik Mutasi
4 Kimia / Ekonomi *)
5
6
_______________________
Rata-Rata

Apabila dikemudian hari diketahui data tersebut tidak benar maka saya siap menerima konsekuensi yang diberikan, termasuk pembatalan hasil seleksi
mutasi.