1. Nama : ......................................................................................
2. NIK : .....................................................................................
3. Alamat : .....................................................................................
........................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai penghasilan netto tidak melebihi
atau dibawah Pendapatan Tidak Kena Pajak (PTKP), sehingga saya tidak
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
Yang Menyatakan,
( ………………………………………….)