SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, Jumat tanggal Enam Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Empat Belas, saya
yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat
No Identitas

:
:
:
:

Dalam hal ini bertindak sebagai istri yang sah berdasarkan kutipan akta nikah
nomor
..................................
tanggal
.............................................
bulan ...................................... tahun ................................................ sebagaimana yang tercatat
pada
Kantor
Urusan
Agama
Kecamatan
........................................,
Kabupaten ................................ Propinsi ................ dari suami saya sebagai berikut:
2.

Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat
No Identitas

:
:
:
:

dengan ini saya menyatakan memberikan persetujuan kepada suami saya tersebut untuk
melakukan utang piutang dengan menjadikan SEBIDANG TANAH beserta RUMAH
dan MOBIL sebagai berikut:
1. Jenis Hak atas Tanah
Jenis Sertipikat
Nomor Sertipikat
Nomor Surat Ukur
Luas tanah/Rumah
Alamat Rumah
Atas Nama
2. Jenis Mobil
Tahun Mobil
Atas Nama
No BPKB
No STNK Mobil

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Dimana SEBIDANG TANAH beserta RUMAH dan MOBIL tersebut sebagai objek jaminan
dalam hal utang piutang senilai Rp. 100.000.000 (SERATUS JUTA RUPIAH) dalam jangka
waktu 1 (satu) bulan terhitung surat perjanjian utang piutang ditanda tangani kepada:
3. Nama
Tempat, Tanggal Lahir
Alamat
No Identitas

:
:
:
:

Dalam hal ini sebagai pihak kreditor atau pemberi pinjaman.

demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, .....................................................
SUAMI

ISTRI

Materai 6000

(................................................)

(...................................................)

PEMBERI PINJAMAN

(.........................................................)