DAFTAR OBAT RESTRIKSI PROLANIS 2022
NAMA OBAT HARGA BPJS
Allopurinol 100 Hexp tab 100 mg
Alopurinol 300 Hexp tab 300 mg
Alprazolam 0.25 SK21 tab 0,25 mg
Alprazolam 0.5 Mers tab 0,5 mg
Alprazolam 1 Mers tab 1 mg
Amlodipin 10 Samp tab 10 mg
Amlodipin 5 Temp tab 5 mg
Aricept Evess 10 Esai tab eff 10 mg
Atovastatin 10 mg Dexa tab 10 mg
Atovastatin 20 Dexa tab 20 mg
Berotec Boeh 100 mcg/puff inh 200 dosis
Betahistine mesilat 24 mg Yari tab 24 mg
Betahistine mesilat 6 mg Dexa tab 6 mg
Bisoprolol 2.5 Dexa tab 2,5 mg
Bisoprolol 5 Dexa tab 5 mg
Brilinta 90 Asca tab 90 mg
Calcitriol 0,25 Prat Kalsitriol tab 0,25 mcg
Candesartan Cilexetil 16 Dexa 16 mg tab 16 mg
Candesartan Cilexetil 8 Dexa tab 8 mg
Clopidogrel 75 Kifa Klopidogrel tab 75 mg
JUMLAH MAKSIMAL KANDUNGAN
87 Tidak untuk nyeri akut. Maks 30 tab/bln Alopurinol
200 Tidak untuk nyeri akut. Maks 60 tab/bln Alopurinol
a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis
Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic attack, panic
78 disorder c. Peresepan oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan. Alprazolam
Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan
a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis
Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic attack, panic
78 Alprazolam
disorder c. Peresepan oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan.
Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan
a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis
Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic attack, panic
99 Alprazolam
disorder c. Peresepan oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan.
Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan
Untuk angina dengan bradiaritmia dan antihipertensi. Maks.
70 Amlodipin
30 tab/bln
a. Untuk angina dengan bradiaritmia; b. untuk
53 Amlodipin
antihipertensi. Maks 30 tab/bulan
Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai
6,888 sedang.Hanya diresepkan oleh neurologi brdsrkn Donepezil
pemeriksaan neurobehaviour. Maks 30 tab/bulan
Maks pemberian selama 3 bln.Px ASCVD (post PCI, CABG,
stroke iskemi dan/atau PAD, pasca infark) yang dibuktikan
323 dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL Atorvastatin
adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3 bulan.
Maks 30 tab/bln
Maks pemberian adalah selama 3 bulan.Pasien ASCVD (post
PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pasca infark) yang
467 dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Atorvastatin
Target LDL adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3
bulan. Maks 30 tab/bul
86,930 Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan Fenoterol HBr
4,945 Hanya untuk sindrom meniere. Maks 90 tab/bulan Betahistine mesilat
a. Hny utk sindrom meniere n vertigo perifer. b. Utk sindrom
88 meniere n vertigo non BPPV di F TK 2 dan3. Maks BPPV 1 Betahistine mesilat
mggu. Non BPPV 30tab/bln
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus
didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil
123 hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah Bisoprolol
terbaik. b. untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs
ventrikular sistolik yang sd
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus
didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil
137 hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah Bisoprolol
terbaik. b. untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs
ventrikular sistolik yang sd
Untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary Syndrome
8,404 Ticagrelor
(ACS). 60 tab/bulan maks 1 th
Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 dan pasien
1,595 hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 Calcitriol
mmol.Maks 90 kaps/bulan
Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya
sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi thdp ACE
319 Kandesartan
inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya.
Maks 30 tab/bulan.
Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya
sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi thdp ACE
212 inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya. Kandesartan
Maks 30 tab/bulan.
Sesuai Fornas. Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan
575 Klopidogrel
4-8 tab. Maintenance: 1 tab/hari selama 1 tahun.

Clozapine 100 Dexa Klozapin 100 mg
Clozapine 25 Dexa Klozapin tab 25 mg
Concor 1.25 Merc tab 1.25 mg
Concor 10 Merc tab 10 mg
Digoksin 0.25 SK21 tab 0,25 mg
Diltiazem 30 Dexa tab 30 mg
Donepezil Eter tab 5 mg
Dopamet 250 Acta tab 250 mg
Dorner 20 Ciph tab 20 mcg
Euthyrox 50 Merc Tab 50 mcg
Fenofibrat 100 Dexa tab 100 mg
Fenofibrat 300 Dexa tab 300 mg
Fenoterol HBr serb ih 0,1% SK21 btl 50 mL
Gabapentin 100 SK21 kaps 100 mg
Gabapentin 300 Dexa kaps 300 mg
Gemfibrozil 300 Phap tab 300 mg
Gemfibrozil Infa 600 mg tab 600 mg
Haldol Decanoas 50 Soho Haloperidol Inj 50 mg/mL
Haloperidol 0,5 Holi tab 0,5 mg
Herbesser CD 100 Tana kap 100 mg
Herbesser CD 200 Tana kap 200 mg
Hidroksi Klorokuin 200 Imed tab 200 mg
Humalog Kwikpen Bayr Inj 100 UI/ml, prefilled pen @
a. Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten
terhadap antipsikotik lain, b.untuk skizofrenia yang
997 Clozapine
resisten/intoleran, c. lakukan cek leukosit secara berkala
(hati-hati agranulositosis. Maks 90 tab/bulan.
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten
473 terhadapantipsikotik lain. Maks 60 tab/bln Klozapin
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fs
1,905 ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi. Maks. 30 Bisoprolol
tab/bln
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus
didasarkan pada prinsip dosis titras. b. untuk gagal jantung
3,097 kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang sd Bisoprolol
terkompensasi. Maks 30 tab/bln
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus
129 Digoksin
takikardia. Maks 30 tab/bln
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada
prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai
129 Diltiazem
dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 90
tab/bulan
Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai
1,600 sedang.Hanya diresepkan oleh neurologi brdsrkn Donepezil
pemeriksaan neurobehaviour. Maks 30 tab/bulan
Selektif untuk wanita hamil. Maks 90 tab/bulan selama
985 Metildopa
hamil.
4,900 Untuk hipertensi pulmonal. Maks untuk 90 tab/bln Beraprost Na
722 Untuk substitusi 150-200 mcg/hari. Maks 90 tab/bulan. Levotiroksin
a) Hanya utk hipertrigliseridemia dgn kadar trigliserida > 250
473 mg/dL. b) Pemeriksaan trigliserida dilakukan pd pasien yg Fenofibrat
tlh menjalani puasa. Maks 30 tab/bulan
a) Hanya utk hipertrigliseridemia dgn kadar trigliserida > 250
573 mg/dL. b) Pemeriksaan trigliserida dilakukan pd pasien yg Fenofibrat
tlh menjalani puasa. Maks 30 tab/bulan
140,264 Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan Fenoterol HBr
Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati
1,076 diabetikum. Maks 60 kaps/bulan Gabapentin
Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati
643 diabetikum.. Maks kaps 30/bln Gabapentin
a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan
300 Gemfibrozil
diberikan bersama statin. Maks 30 kapl/bulan.
a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan
847 Gemfibrozil
diberikan bersama statin. Maks 30 kapl/bulan.
Untuk terapi rumatan pada pasien skizofrenia yang tidak
109,000 dapat menggunakan terapi oral. Maks 1 amp/2 minggu Haloperidol
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan
47 Haloperidol
Jiwa. Maks 90 tab/bulan.
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada
prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai
4,750 Diltiazem
dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 30
kaps/bulan
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada
prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai
5,150 Diltiazem
dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 30
kaps/bulan
a. Untuk kasus SLE b. Untuk kasus RA (Rheumatoid
2,475 Hidroksi Klorokuin
Arthritis). Maks 60 tab/bln
Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk.
Analog Insulin Rapid
89,500 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20
Acting
IU/hari.
 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk.
Analog Insulin Mix
Humalog Mix 25 Kwikpen Bayr Inj 100 UI/ml, prefille 112,000 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20
Acting
IU/hari.

Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk.

Analog Insulin Mix
HUMALOG MIX 50 KWIKPEN Bayr prefilled, pen 3 mL 112,000 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20
Acting
IU/hari.

Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk.

Human Insulin Short
Humulin R Kwikpen Bayr fast acting inj 100 UI/ml, pe 85,000 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20
Acting
IU/hari.
a)Utk CML. b) Untuk polisitemia vera. Maks 40
Hydroxyurea Medac Dipa 500 mg 3,900 mg/kgBB/hari selama 30 hari. Hidroksi Urea

Ibuprofen 400 SK21 tab 400 mg 193 Nyeri Akut 14 tab/kasus, Nyeri Kronis Maks 60 tab/bulan. Ibuprofen

Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk

Ipratropium Bromida SK21 20 mcg/puff inh 200 dosis 93,301 jangka panjang. Maks 1 tbg/bln Ipratropium Bromida

Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya

sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi thdp ACE
Irbesartan 150 Hexp tab 150 mg 424 Irbesartan
inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya.
Maks 30 tab/bulan.

Utk pasien yg telah mendpt ACE inhibitor sebelumnya

sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami intoleransi
Irbesartan 300 Hexp tab 300 mg 749 terhadap ACE inhibitor yg dibuktikan dgn melampirkan Irbesartan
resep sebelumnya. Maks 30 tab/bulan

15-30 gram/hari dibagi dlm 2-3 kali pemberian. Maks slm 5 Kalsium Polistirena
Kalitake 5 Dipa serbuk 5 gram 5,370
hr sampai dg dialisis dilakukan Sulfonat
Kalium Aspartat 300 Temp tab 300 mg 625 Maks 90 tab/bulan Kalium Aspartat
Hny utk penyakit GGK grade 5 dan pasien hipoparatiroid
Kalsitriol 0.5 mcg Phap Calcitriol tab 0.5 mcg 2,600 pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol. Maks 9 Calcitriol
kaps/bulan. Maks 90 kaps/bulan
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan
Kalsium Folinat tab 15 SK21 tab 15 mg 9,460 Kalsium Folinat
memperkuat efek 5-fluorourasil
Kalsium Laktat 500 Mers tab 500 mg 60 Untuk hipoparatiroidisme. Kalsium laktat (Kalk)
Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 setiap 3
Karboplatin 150 Sanb inj 150 mg/mL 127,070 Karboplatin
minggu
Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3
Karboplatin 450 Sanb inj 450 mg/45ml 288,090 minggu Karboplatin

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi

Karvedilol 6.25 Dava Carvedilol tab 6.25 mg 1,309 ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi. Maks 60 Carvedilol
tab/bulan
Klorokuin 250 Kifa tab 250 mg 285 a. Untuk SLE; b. Untuk RA Klorokuin

Kombinasi: Levodopa
Kombinasi: Levodopa 100 mg; Karbidopa 25 mg; Ente 8,800 Hanya diresepkan oleh Neurologi.Maks 90 tab/bulan 100 mg; Karbidopa 25
mg; Entekapon 200 mg

Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung,

Lansoprazole 30 Hexp kap 30 mg 278 tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam Lansoprazol
sebelum makan. Maks 30 tab/bln

Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk.

Analog Insulin Long
Lantus Solostar Aven inj 100 UI/ml, pen @ 3ml 89,000 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 Acting
IU/hari.

Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk.

Analog Insulin Long
LEVEMIR FLEXPEN Beta 100 IU pen/flexpen, 3 mL 89,000 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 Acting
IU/hari.
Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi onset parsial.
Levetirasetam 500 Acta tab 500 mg 4,080 Levetirasetam
Maks 90 tab/bln
Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi onset parsial.
Levetirasetam tab 250 Acta Tab 250 mg 3,500 Levetirasetam
Maks 60 tab/bln
Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, hanya dilakukan di
Loratadine 10 Hexp tab 10 mg 109 Loratadin
Faskes Tk. 2 dan 3
Metilprednisolon 4 Hexp tab 4 mg 102 Jika sebagai Anti Asma maka maks 10 tab/kasus. Metilprednisolon
Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk.
Human Insulin Mix
Mixtard 30 HM PENFILL BPha inj 100 IU/mL, 3mL 81,800 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20
Insulin
IU/hari.
 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk.
Human Insulin Mix
MIXTARD 30 HM VIAL Bpha Human insulin mix Vial 10 155,000 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20
Insulin
IU/hari.

Hny utk pemakaian pd tndkn anestesi atau perawatan di

RSdan untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak respons
Morfin 30 SK21 tab SR 30 mg 41,471 terhadap analgesik non narkotik atau nyeri pada serangan Morfin HCl
jantung. 60 tab/bulan.

Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk.

Analog Insulin Mix
NOVOMIX 30 FLEXPEN Bpha Mix Insulin flexpen/catri 112,000 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20
Acting
IU/hari.

Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk.

Analog Insulin Rapid
NOVORAPID FLEXPEN Beta inj 100 IU/ml, flexpen 3 m 89,500 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20
Acting
IU/hari.

Hny dpt diresepkan olhDokter Sp.KJ. a) utk skizofrenia. b)

Adjunctive treatment pada kasus bipolar yg tdk memberikan
Olanzapin 10 Dexa tab 10 mg 4,000 Olanzapin
respons dgn pemberian litium atau valproat. Maks 60
tab/bulan

Hny dpt diresepkan olhDokter Sp.KJ. a) utk skizofrenia. b)

Adjunctive treatment pada kasus bipolar yg tdk memberikan
Olanzapin 5 Dexa tab 5 mg 713 Olanzapin
respons dgn pemberian litium atau valproat. Maks 60
tab/bulan

Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung,

Omeprazol 20 Hexp kap 20 mg 129 tukak duodenum dan refluks esofagistis. Diberikan 1 jam Omeprazol
sebelum makan. Maks 30 kaps/bulan

Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau

Pioglitazon 15 mg Dexa tab 15 mg 423 riwayat keluarga bladder cancer. Maks 30 tab/bulan. Pioglitazone

Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau

Pioglitazon 30 mg Dexa tab 30 mg 747 Pioglitazone
riwayat keluarga bladder cancer. Maks 30 tab/bulan.

Secondary prevention pada pasien stroke dengan Cerebral

Pletaal SR 100 Otsu Cilostazol tab SR 100 mg 5,800 Cilostazol
Small Vessel Disease (CSVD). Maks 60 tab/bln

Propiltiourasil 100 mgDexa tab 100 mg 385 Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan. Propiltiourasil
a) Untuk kasus dengan gangguan tiroid b) untuk tremor
Propranolol 10 Holi tab 10 mg 56 esensial, tremor distonia, dan tremor holmes. Maks 90 Propranolol
tab/bulan
Propranolol Holi 40 mg tab 40 mg 79 NULL Propranolol HCl
Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang tidak
memberikan respon terhadap pemberian lithium atau
Quetiapine 100 Amgp tab 100 mg 8,800 valproat. C) Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ Maks Quetiapine
120 tab/bulan

a) Utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien

bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian
Risperidon 1 Dexa tab 1 mg 102 Risperidon
litium atau valproat. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter
Spesialis Kesehatan Jiwa. Mak 60 tab/bulan.

a) Monoterapi skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada

Risperidon 1 mg/mL Bern oral sol 1 mg/mL, btl 30 mL 19,300 pasien bipolar yang tidak memberikan respons dengan Risperidon
pemberian litium atau valproat. Maks 5btl/bln

a) Utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien

bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian
Risperidon 2 Dexa tab 2 mg 123 litium atau valproat. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Risperidon
Spesialis Kesehatan Jiwa. Mak 90 tab/bulan.

a) Utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien

bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian
Risperidon Dexa 3 mg tab 3 mg 259 Risperidon
litium atau valproat. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter
Spesialis Kesehatan Jiwa. Mak 60 tab/bulan.

Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk.

Analog Insulin Mix
Ryzodeg Inj 100 UI/ml Ferr, prefilled pen @ 3ml 112,000 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20
Acting
IU/hari.

Salbutamol Rotacaps refill SK2020 200 mcg/kap refill
Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme
yang menyertai PPOK atau SOPT .Asma persisten ringan-
468 Salbutamol
sedang, SOPT: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat, PPOK: 2
tbg/bulan.

Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme

yang menyertai PPOK atau SOPT .Asma persisten ringan-
Salbutamol Rotahaler 200 SK21 200 mcg/puff inh 7,016 sedang, SOPT: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat, PPOK: 2 Salbutamol
tbg/bulan.

Kombinasi: Salmeterol
Seretide Diskus 100 Glax 100 mcg/puff inh 60 dosis 111,850 Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln 50 mcg; Flutikason
propionat 100 mcg

Kombinasi: Salmeterol
Seretide Diskus 250 SK21 250 mcg/puff inh 60 dosis 125,716 Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln 50 mcg; Flutikason
propionat 250 mcg

Kombinasi: Salmeterol
Seretide Diskus 500 Glax 500 mcg/puff 137,492 Untuk PPOK. Maks 1 tbg/bln 50 mcg + Flutikason
Propionate 500 mcg

Kombinasi: Salmeterol
Seretide Inhaler 50 Glax 50 mcg/puff 59,000 Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln 25 mcg; Flutikason
propionat 50 mcg

Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang tidak

Seroquel XR 200 Asca tab 200 mg
Setirizin 10 Samp Cetirizine tab 10 mg
Silostazol 100 mg Bern tab 100 mg
memberikan respon terhadap pemberian lithium atau
13,400 Quetiapine
valproat. C) Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ Maks
60 tab/bulan
49 Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan Setirizin
Hny utk kss PAD atau pasien Yg tlh resisten terhadap asam
5,900 asetilsalisilat, ditunjukkan dgn hsl pemeriksaan resistensi Cilostazol
asam asetilsalisilat. Maks 60 tab/bln

Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan

Simvastatin 20 Kifa tab 20 mg 150 pasien thdp kontrol diet dan hasil LDL dilampirkan setiap 6 Simvastatin
bulan. Maksimal 30 tab/bulan.

Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan

Simvastatin Hexp 10 mg tab 10 mg 68 pasien thdp kontrol diet dan hasil LDL dilampirkan setiap 6 Simvastatin
bulan. Maksimal 30 tab/bulan.

Utk trp rumatan pd asma. Utk trp pelega pd asma persisten

sdg-berat.Utk trp rumatan pd PPOK.Tdk utk bronkhospasme Kombinasi: Budesonide
Symbicort 120 dosis Asca 160/4.5mcg inh 150,704 akut.Maks Asma persisten sdg:2tbg/bln. Asma berat:3-4 Formoterol
tbg/bln.PPOK:2tbg/bln

Utk trp rumatan pd asma. Utk trp pelega pd asma persisten

sdg-berat.Utk trp rumatan pd PPOK.Tdk utk bronkhospasme Kombinasi: Budesonide
Symbicort 60 dosis Asca 160/4.5mcg inh 135,577 akut.Maks Asma persisten sdg:2tbg/bln. Asma berat:3-4 Formoterol
tbg/bln.PPOK:2tbg/bln

Utk terapi rumatan pada penderita asma. Utk trp pelega pd

asma presisten rgn-berat. Tdk utk bronkhospasme. Rmaks Kombinasi: Budesonide
Symbicort 60 dosis Asca 80/4.5 mcg inh 135,577
Asma persisten ringan-sedang 3 tbg/bln. Asma persisten Formoterol
berat : 4 tbg/bln

Utk trp rumatan pd asma. Utk trp pelega pd asma persisten

sdg-berat.Utk trp rumatan pd PPOK.Tdk utk bronkhospasme Kombinasi: Budesonide
Symbicort rapihaler 120 dosis Asca 160/4.5mcg inh 150,704
akut.Maks Asma persisten sdg:2tbg/bln. Asma berat:3-4 Formoterol
tbg/bln.PPOK:2tbg/bln
Tiamazol 10 SK21 tab 10 mg 1,325 Untuk bulan pertama maks 90 tab/bulan. Tiamazol
Tiamazol 5 SK21 tab 5 mg 679 Maks 120 tab/bulan. Tiamazol
Dapat digunakan pada gangguan ekstrapiramidal karena
Triheksilfenidil 2 Mers tab 2 mg 63 Triheksifenidil
obat. Maks 90 tab/bln. Sesuai Fornas

Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy).

Valproat ER 250 Dexa Natrium Valproat tab ER 250 m 2,800 Valproat
Maks 120 tab/bulan. Untuk gangguan bipolar 60 tab/bln

Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy).

Valproat Sirup Dexa 250 mg/5 ml sir 250 mg/5 ml, btl 11,532 Valproat
Maks 5 btl/bln
 Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy)
Valproat tabsal 250 mg Nove tab salut 250 mg 990 Valproat
maks 90 tab/bulan. Untuk gangguan bipolar 60 tab/bln

Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy)

Valproate ER 500 Dexa Natrium Valproat tab 500 mg 1,421 Maks 60 tab/bulan. Untuk gangguan bipolar maks 60 Valproat
tab/bln

Utk px yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya sekurangnya 1

bln dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang
Valsartan 160 mg Dexa tab 160 mg 718 dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya. Maks Valsartan
30tab/bln

Untuk pasien yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya

sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi terhadap
Valsartan 80 mg Dexa tab 80 mg 397 ACE inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan resep Valsartan
sebelumnya. Maks 30 tab/bln

Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi

V-Bloc 25 Kalb Karvedilol tab 25 mg 1,210 ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi. Maks 60 Carvedilol
tab/bulan