PEMERINTAH PROPINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE

Jl. Cempaka Tanah Tinggi Telp. 0921-3121281, Fax 0921-3121777 Kode Pos 97715
TERNATE

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE
NO: 445 / 250 / KPTS/ RSUD / 2014

TENTANG

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie , perlu mengatur Tata Naskah di
lingkungan RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, diatas
perlu ditetapkan Tata Naskah di lingkungan RSUD Dr. H. Chasan
Boesoirie dengan Peraturan Direktur RSUD Dr. H. Chasan
Boesoirie Ternate.
Mengingat : 1. Undang undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
Tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
147/MENKES/PER/I/2010 Tentang Perijinan Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.HK.07.06/III/4437/09
Tentang Pemberian Ijin Penyelenggaraan Perpanjangan (I) untuk
Menyelenggarakan RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri No 78 Tahun 2012 tentang Tata
Kearsipan Kemendagri;
4. Keputusan Gubernur Maluku Utara Nomor 8 Tahun 2008 tentang
Struktur Organisasi RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate;
5. Keputusan Gubernur Maluku Utara Nomor 49 tahun 2009
tentang Tugas Pokok Fungsi dan Uraian Tugas Jabatan RSUD
Dr. H. Chasan Boesoirie Propinsi Maluku Utara.
6. Peraturan Gubernur Maluku Utara No 11 Tahun 2010 Tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Propinsi Maluku
Utara.

1
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN UMUM TATA

NASKAH DI LINGKUNGAN RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
TERNATE
kedua : Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSUD Dr. H. Chasan
Boesoirie digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di
lingkungan RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate;
ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Ternate
Pada tanggal : 5 Agustus 2014
Direktur,
RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate

Dr. Syamsul Bahri Ms.Hi.Idris, Sp.OG.SH.M.M.Kes

NIP. 19650210 199603 1 003

2
Lampiran
Keputusan Direktur RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate
Nomor : 445/ 250/ KPTS/ RSUD/ 2014
Tanggal : 5 Agustus 2014

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie
Ternate. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan RSUD Dr. H. Chasan
Boesoirie Ternate adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi
tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan
lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar
dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas
RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk
itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan RSUD Dr. H. Chasan
Boesoirie Ternate sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di lingkungan RSUD
Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie
Ternate dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie
Ternate bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah di Lingkungan RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;

3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;

3
 4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan RSUD Dr. H. Chasan
Boesoirie Ternate yang efisien dan efektif;

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum
dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan RSUD Dr. H. Chasan
Boesoirie Ternate meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah,
serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.

4
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate,
secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate dengan pihak lain di luar lingkungan
RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo,dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

5
 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie
Ternate untuk mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu
dalam lingkungan RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan
d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak
e. Standar Prosedur Operasional;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak
f. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hokum yang telah disepakati
bersama.

6
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang
yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenaisesuatu permasalahan/persoalan.
h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan
penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh
pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas
setengah folio.
i Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate.
j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.

7
k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.
l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran folio.
m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran
tentang sesuatu masalah.
o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang
q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.
r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.

8
B. BENTUK
Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum
berupa regulasi.
Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo RSUD Dr. H. Chasan
Boesoirie Ternate.
b. Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c. Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital. Penomoran Surat
Keputusan Direktur
445/ . /KPTS/RSUD/2012

Tahun penerbitan surat

Nama instansi

Singkatan Keputusan

Nomor urut surat

Nomor penerbitan surat

berdasarkan jenis

d. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e. Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2. Pembukaan
a. Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital.
b. Konsiderans
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
2. Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
c. Diktum
1. Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.

9
 2. Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
3. Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.
3. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan.
4. Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan,
tanda tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat
keputusan.
5. Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD Dr. H.
Chasan Boesoirie Ternate. dan keabsahan salinan dilakukan oleh
Sekretaris Direksi.

10
 FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH PROPINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Tanah Tinggi Telp. 0921-3121281, Fax 0921-3121777 Kode Pos 97715
TERNATE

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD DR. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

NOMOR :

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE TERNATE

Menimbang : a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
b. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Mengingat : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
3. dst.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Kedua : mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
Ketiga : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di...
Pada tanggal
Direktur,

NAMA JELAS

11
b. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai
berikut.
1. Kepala
a. Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo RSUD Dr. H.
Chasan Boesoirie Ternate.
b. Tanggal edaran dicantumkan di bawah kanan logo RSUD Dr. H. Chasan
Boesoirie Ternate.
c. Nomor, lampiran dan perihal surat edaran ditulis dibawah kiri logo
Penomoran surat edaran
003.1 / / 2012

Tahun penerbitan surat

Nomor urut surat

Nomor urut
penerbitan surat berdasarkan jenis

2. Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;.
3. Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a. tempat dan tanggal penetapan;
b. nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c. tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d. nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e. Stempel RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate.
4. Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur RSUD Dr. H. Chasan
Boesoirie Ternate dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

12
 FORMAT NASKAH SURAT EDARAN

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921- 3121281, Fax. 0921-3121777
T E R N A T E Kode Pos 97715

Mmmmmmm, .2012

Nomor :
Lampiran :
Perihal :

iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii

Direktur,

NAMA JELAS

13
e. Standar Prosedur operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kepala sebelah kiri memuat
1. Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate serta alamat RSUD di bawahnya.
2. Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan di bawah logo
RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate.
b. Kepala sebelah kanan memuat
1. Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf
kapital.
2. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul.
3. Tulisan Standar Prosedur Operational (SPO), Tanggal terbit dan
tanda tangan Direktur secara simetris dibawah bagian ketiga.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.

14
 MMMMMMMM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE

Standar Prosedur Tanggal Terbit Ditetapkan

Operasional Direktur
(SPO)

NAMA JELAS
Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit terkait

15
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut
1. Kepala naskah perjanjian
a. Tulisan Surat Perjanjian yang ditempatkan ditengah
lembar naskah dinas;
b. Nomor dan tahun;
c. Tulisan Tentang;
d. Judul Surat Perjanjian.
2. Isi naskah perjanjian
a. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b. Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
c. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian atau dibagi dalam pasalpasal dan dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d. Sanksi sanksi Hukum;
e. Penyelesaian-penyelesaian.
3. Bagian akhir naskah perjanjian
a. Tulisan Pihak ke ..;
b. Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c. Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d. Materai;
e. Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f. Pangkat dan NIP bagi PNS;
g. Stempel Jabatan/Instansi;
h. Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

16
 FORMAT NASKAH PERJANJIAN

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921- 3121281, Fax. 0921-3121777
T E R N A T E Kode Pos 97715

SURAT PERJANJIAN
NOMOR: ././/..
TENTANG
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

Pada hari bbbbbbbbbbbbbbb, Tanggal bbbbbbbbbbbbbb, Bulan bbbbbbbbbbbbbb dan

Tahun BBBB, bertempat di bbbbbbbbb, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
bbbbbbbbbbbbbbbbbb PIHAK KE I
2. Bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
bbbbbbbbbbbbbbbbbb PIHAK KE II
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmMmmmmmmmmmmmm

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
__________________________
Pasal Umum

MmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmMmmmmmmmmmmmm

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI :
1. .. : (tandatangan).
2. .. : (tanda tangan).

17
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat dinas terdiri atas logo RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie
Ternate;
b. Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri; Penomoran naskah
surat biasa.
445 / . / RSUD / 2011

Tahun penerbitan surat

Singkatan rumah sakit

Penomoran surat

Nomor urut
penerbitan surat berdasarkan jenis

d. Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. nama jabatan;
b. tanda tangan;
c. nama lengkap;
d. stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e. tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

18
 FORMAT NASKAH SURAT BIASA

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921- 3121281, Fax. 0921-3121777
T E R N A T E Kode Pos 97715

Iiiiiiiiiiiiiiiiiii, .

Nomor : iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
Lampiran : iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
Perihal : iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmMmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan,
Nama Jelas

Tembusan :

19
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat keterangan terdiri logo RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie
Ternate.
b. Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf capital dan
diletakkan di tengah margin.
c. Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
800 / .. / 2011

Tahun pembuatan surat

nomor surat

Nomor urut
surat berdasarkan jenis

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, nip, pangkat/gol, jabatan yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan
keterangan.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. tempat, tanggal, bulan, tahun;
b. nama jabatan;
c. tanda tangan;
d. nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e. stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian
kanan bawah.

20
 FORMAT SURAT KETERANGAN

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921- 3121281, Fax. 0921-3121777
T E R N A T E Kode Pos 97715

SURAT KETERANGAN
NOMOR

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate
menerangkan bahwa :
Nama : Sssssssssssssssssssssssssssssssssssss
Nip : Sssssssssssssssssssssssssssssssssssss
Pangkat/Gol : Sssssssssssssssssssssssssssssssssssss
Jabatan : Sssssssssssssssssssssssssssssssssssss
Unit kerja : Sssssssssssssssssssssssssssssssssssss

Maksud
Ssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssss
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sssssssss,
Jabatan

NAMA JELAS

21
c. Surat Perintah
1. Kepala
a. Kop surat perintah terdiri atas logo RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie
Ternate.
b. Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c. Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.`
2. Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital
diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama, nip,
pangkat/gol dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah kepada
ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a. tempat dan tanggal surat perintah;
b. jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
c. paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah
kiri nama jabatan penanda tangan;
d. tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e. nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f. stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1. Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor
urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2. Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masa berlakunya berakhir.

22
 FORMAT NASKAH SURAT PERINTAH

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921- 3121281, Fax. 0921-3121777
T E R N A T E Kode Pos 97715

SURAT PERINTAH
NOMOR.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (yang memberikan perintah) : Ssssssssssssssssssssssssss
Nip : Ssssssssssssssssssssssssss
Pangkat / Gol : Ssssssssssssssssssssssssss
Jabatan : Ssssssssssssssssssssssssss

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : Ssssssssssssssssssssssssss
Nip : Ssssssssssssssssssssssssss
Pangkat / Gol : Ssssssssssssssssssssssssss
Jabatan : Ssssssssssssssssssssssssss

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dikeluarkan di
pada tanggal .
Jabatan,

NAMA JELAS

Tembusan :

23
d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
Naskah di lingkungan RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate terdiri dari dua jenis, yaitu :
1) Kepala
a. Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa
Permohonan Cuti/Izin.
b. Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan cuti / izin
ditujukan..
2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
a. Identitas yang diberi izin, meliputi:
1. Nama
2. NIP
3. Pangkat / Gol
4. Jabatan
35 Unit Kerja
b. Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat izin ditulis
dalam bentuk uraian.
c. Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti/izin.
3) Kaki
a. Sebelah kanan bawah berisi :
1. Tempat dan tanggal surat;
2. Tanda tangan pemohon;
b. Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan mengetahui
permohonan cuti/izin .
c. Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.

24
 FORMAT NASKAH SURAT CUTI / IZIN

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921- 3121281, Fax. 0921-3121777
T E R N A T E Kode Pos 97715

PERMOHONAN CUTI / IZIN

NOMOR :

Diberikan cuti kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : .
NIK : .
Pangkat / Gol :
Jabatan : .
Unit kerja : .

Terhitung mulai tanggal sampai dengan tanggaldan bekerja

kembali pada tanggal.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dikeluarkan di, .
Pada Tanggal, .
Jabatan
Nama Jelas

25
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop surat kuasa terdiri atas logo RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate.
b. Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di
tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa dan
penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b. tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
c. materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1. Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah
kiri.
2. Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

26
 FORMAT NASKAH SURAT KUASA

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921- 3121281, Fax. 0921-3121777
T E R N A T E Kode Pos 97715

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ...........................
Alamat : ...........................
Jabatan : ...........................
No. KTP : ...........................
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,
Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama : ............................
Alamat : ............................
Jabatan : ............................
No. KTP : ............................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa
KHUSUS
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mmmmm,.................
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai
Nama Jelas Nama Jelas

27
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop surat undangan terdiri atas logo RSUD Dr. H Chasan Boesoirie Ternate.
b. Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan
c. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d. Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a. Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b. isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat
Penutup
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. Nama jabatan;
b. Tanda tangan;
c. Stempel jabatan / instansi, dan;
d. tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah

28
 FORMAT NASKAH SURAT UNDANGAN

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921- 3121281, Fax. 0921-3121777
T E R N A T E Kode Pos 97715

Mmmmmm, .

Nomor : mmmmmmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmmmmmm
Perihal : mmmmmmmmmmmm

Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm
Hari / tanggal :.
Pukul :.
Tempat :
Acara :

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan,

Nama Jelas

29
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b. Nama Perorangan yang dipanggil;
c. Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a. Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil;
b. Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a. Nama jabatan;
b. Tanda tangan pejabat;
c. Stempel jabatan / instansi, dan;
d. tembusan jika perlu

30
 FORMAT SURAT PANGGILAN

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921- 3121281, Fax. 0921-3121777
T E R N A T E Kode Pos 97715

Mmmmmm, .

Nomor : mmmmmmmm
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal : Panggilan
Kepada Yth.
Mmmmmmmmm
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor mmmmmm
Hari : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : Mmmmmmmmmmmmmmm
Pukul : Mmmmmmmmmmmmmmm
Tempat : Mmmmmmmmmmmmmmm

Menghadap
Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmm
Alamat : Mmmmmmmmmmmmmmm

Untuk
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm
Demikian untuk dilaksanakan.

Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan :

31
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut
1) Kepala
a. Kop memorandum terdiri atas logo RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate;
b. Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c. Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d. Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. Nama jabatan;
b. Tanda tangan pejabat;
c. Nama lengkap;
d. tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

32
 FORMAT NASKAH MEMORANDUM

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921- 3121281, Fax. 0921-3121777
T E R N A T E Kode Pos 97715

MEMORANDUM

Mmmmmm,
Kepada Yth.
Mmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Nama Jabatan

Nama Jelas

Tembusan

33
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop surat terdiri atas logo RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate.
b. Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis dengan huruf
kapital.
c. Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
d. Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a. alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b. peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c. pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d. informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. tempat dan tanggal penetapan;
b. jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma;
c. tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d. nama lengkap yang menandatangani;
e. stempel.

34
 FORMAT NASKAH PENGUMUMAN

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921- 3121281, Fax. 0921-3121777
T E R N A T E Kode Pos 97715

PENGUMUMAN
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Ditetapkan di .
pada tanggal
Nama Jabatan,

NAMA JELAS

35
j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama
pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman
laporan.
2) Isi laporan
a. Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan
dasar laporan.
b. Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan
kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c. Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan.
d. Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.

36
37
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop surat pengantar terdiri atas logo RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate.
b. Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c. Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan
surat.
d. Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e. Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a. nomor urut,
b. jenis naskah dinas yang dikirim,
c. banyaknya naskah/barang, dan
d. keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
a. nama jabatan pembuat pengantar,
b. tanda tangan,
c. nama dan
d. stempel jabatan/instansi.
4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. tempat dan tanggal penerimaan,
b. nama jabatan penerima,
c. tanda tangan,
d. nama dan
e. stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim. Hal yang perlu
diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk
penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.

38
 FORMAT SURAT PENGANTAR

Kepada Yth.
Mmmmmmm

SURAT PENGANTAR
NOMOR :

No Jenis yang Banyaknya Keterangan

dikirim

Diterima tanggal .

Yang Menerima
Jabatan Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

39
l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
a. Bagian kiri atas
1. Asal surat
2. No surat
3. Tanggal surat
b Bagian kanan atas
1. Tanggal diterima surat
2. Nomor Agenda
3. Sifat dari surat
c Perihal
d. Diteruskan kepada
e. Catatan
f. Tanda tangan atasan

FORMAT LEMBAR DISPOSISI

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921- 3121281, Fax. 0921-3121777
T E R N A T E Kode Pos 97715

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No Agenda :
Sifat
No Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Tgl. Surat :
Perihal :

Diteruskan kepada sdr : Dengan hormat harap :

1. mmmmmmmmmmm 1. mmmmmmmmmmm
2. mmmmmmmmmmm 2. mmmmmmmmmmm
3. mmmmmmmmmmm 3. mmmmmmmmmmm
4. dst 4.
Catatan : Tanda Tangan
Atasan

NAMA JELAS

40
m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop berita acara terdiri atas logo RSUD Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate.
b. Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a. Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan,
dan tahun;
b. Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c. Kegiatan yang dilaksanakan;
d. Kalimat penutup dengan frasa Demikian berita acara ini dibuat Untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya..
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a. Nama tempat;
b. Tanggal, bulan, tahun;
c. Tanda tangan para pihak;
d. Nama jelas penanda tangan;
e. Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah
dengan mencantumkan nama dan tanda tangan.

41
 FORMAT BERITA ACARA

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921- 3121281, Fax. 0921-3121777
T E R N A T E Kode Pos 97715

BERITA ACARA

TENTANG

Pada hari ini tanggal ggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg

Gggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg
Gggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg
gggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg

Gggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg
Gggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg
gggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggggg.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ggggggggg,
Pihak ke II Pihak ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

42
n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a. judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b. telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat
permasalahan.
2) Batang Tubuh
a. Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b. Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan
kejadian pada masa yang akan datang.
c. Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan permasalahan/persoalan.
d. Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e. Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak atau
jalan keluar.
f. Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b. tanda tangan;
c. nama lengkap
d. tembusan.

43
 FORMAT NASKAH TELAAH STAF

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921- 3121281, Fax. 0921-3121777
T E R N A T E Kode Pos 97715

TELAAH STAF

Kepada : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Dari : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Tanggal : MMMMMMMM
Nomor : MMMMMMMM
Sifat : mmmmmmmm
Lampiran : mmmmmmmm
Perihal :
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan/Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :

NAMA JABATAN

NAMA JELAS
Tembusan :
1. Mmmmmmmmmmmmmm

44
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a. Tulisan Rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b. Nomor ditempatkan dibawah tulisan Rekomendasi ;
c. Tulisan Tentang ;
d. Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b. Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c. Tanda tangan pejabat;
d. Nama Jelas;
e. Stempel jabatan/instansi.

45
 FORMAT NASKAH REKOMENDASI

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921- 3121281, Fax. 0921-3121777
T E R N A T E Kode Pos 97715

REKOMENDASI
NOMOR

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Dddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddd
dddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddd
dddddddddddddddddddddddd
a. Ddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddd
b. Ddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddd
Dddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddddd
dddddddddddddddddddddddd

Dddddddd, .
NAMA JABATAN

NAMA JELAS

46
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a. Tulisan Daftar Hadir ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b. Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a. Kolom nomor urut;
b. Kolom nama;
c. Kolom jabatan;
d. Kolom tanda tangan / paraf;
e. Kolom keterangan.

47
 FORMAT DAFTAR HADIR

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

RSUD Dr. H. CHASAN BOESOIRIE
Jl. Cempaka Kel. Tanah Tinggi Telp. 0921- 3121281, Fax. 0921-3121777
T E R N A T E Kode Pos 97715

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal : .......................................................................................................

Waktu : .......................................................................................................
Tempat : .......................................................................................................
Acara : ...................................................................................................................

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KET

48
q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas.
1) Kepala yaitu tulisan Sertifikat Pelatihan
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta pelatihan,
termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b. Nama jabatan dan instansi;
c. Tanda tangan;
d. Nama jelas.

49