PENGENDALIAN DOKUMEN

No. Dok :
058/SOP.DOK-INT/SBT/2019

No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit :
11 Januari 2019

Halaman :10 Halaman

PUSKESMAS dr. Nooraisyah, M.Kes

SEBATUNG NIP. 19851102 201101 2 008

1. Pengertian - Dokumen adalah Informasi dan medium

pendukungnya.
- Pengendalian dokumen adalah kegiatan
mengatur dokumen dari mulai pembuatan
pemeliharaan dokumen sampai meninjau ulang
dan pemusnahannya.
- Prosedur adalah cara tertentu untuk
melaksanakan sebuah kegiatan atau proses.
- Distribusi adalah kegiatan menyerahan salinan
dokumen kepada unit – unit terkait.
- Revisi dokumen adalah perubahan terhadap
suatu dokumen.
- Penarikan dokumen adalah kegiatan menarik
dokumen yang sudah tidak berlaku dari unit – unit
terkait.
- Pemusnahan dokumen adalah kegiatan
memusnahkan / menghancurkan salinan
dokumen yang sudah tidak berlaku agar terjadi
kesalahan penggunaan.
- Dokumen terkendali adalah dokumen yang
memenuhi persyaratan sebelum diterbitkan,
peredarannya diawasi, bila dilakukan revisi maka
dokumen lama harus disingkirkan dan diganti
dengan dokumen baru, pemegang dokumen
dicatat.

1
 - Dokumen Eksternal adalah dokumen dari luar
puskesmas yang digunakan dalam pelaksanaan
Sistem
1) Mengendalikan seluruh dokumen yang berlaku.
2) Dokumen mudah diidentifikasi dan mudah
2. Tujuan digunakan.
3) Menghindari penggunaan dokumen yang sudah
tidak berlaku
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sebatung No.
3. Kebijakan 030/SK.DOK-INT/SBT/2019 Tentang Pengendalian
Dokumen dan Pengendalian Rekaman
4. Referensi Manual Mutu Puskesmas Sebatung Tahun 2019
5. Prosedur ATK
6. Langkah - langkah A. PENETAPAN JENIS DOKUMEN
Menetapkan jenis dokumen terkendali, meliputi:
1. Tata Naskah
2. Manual Mutu
3. SK
4. PEDOMAN
5. PANDUAN
6. SOP
7. KAK
8. Dokumen Pendukung
Menetapkan masa berlaku suatu dokumen
terkendali yaitu selama tiga tahun. Dalam periode
tersebut apabila diperlukan dimungkinkan untuk
dirubah.

B. PEMBUATAN DOKUMEN
Menetapkan format pembuatan dokumen sebagai
berikut :
1. PEDOMAN
HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman

2
 C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A.Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B.Distribusi Ketenagaan
C.Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan Pelayanan
B. Metode
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

2. PANDUAN
HALAMAN JUDUL
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

3. KERANGKA ACUAN KERJA

A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan
pelaporan
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi
Kegiatan

3
 4. SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Langkah-langkah
7. Diagram Alir
8. Hal-hal yang perlu diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekam Histori

5. DOKUMEN PENDUKUNG
Terdiri dari :
- Form / Blangko
- Buku Bantu

C. PENGESAHAN DOKUMEN
Setiap dokumen terkendali harus mendapat bukti
persetujuan dan pengesahan dari personil yang
berwenang.

D. PEMBERIAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian
header yang merupakan identitas dokumen
yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Nomor kode dokumen
4. Nomor Revisi ( dua digit )
5. Tanggal mulai berlaku
6. Jumlah Halaman
7. Penanggung jawab ( disiapkan, diperiksa,
disahkan )

4
E. PENOMORAN DOKUMEN
Setelah disahkan, diberikan nomor dokumen
yang terdiri dari 4 bagian. Penomoran SK,
Pedoman, Panduan, SOP, KAK, Dokumen
Pendukung Internal, Check List dan Dokumen
Eksternal
1. Penomeran Dokumen Internal
a) Pedoman dan Panduan menggunakan
formasi : CC/(PDM/PDN).DOK-INT/XX/YY
Contoh Pedoman :
001/PDM.DOK.INT/SBT/2019
Contoh Panduan :
001/PDN.DOK.INT/SBT/2019
Keterangan :
CC : Nomor Urut
PDM / PDN : Kode Pedoman atau
Panduan
DOK-INT : Dokumen Internal
XX : Nama Puskesmas
YY : Tahun
b) SK, KAK dan SOP diisikan nomor urut
dokumen sesuai format berikut :
Contoh :
Isikan sesuai Nomor Urut

Nomor : ….. / .DOK-INT/ Inisial

Puskesmas / Tahun (tanpa spasi)

Nomor : 001/SOP.DOK-INT/SBT/2019

1. Tanggal dokumen diisikan tanggal,

bulan dan tahun dokumen tersebut
diterbitkan
2. Kode Puskesmas
Sebatung : SBT

5
 c) Pedoman, Panduan, KAK dan SOP
Program di Puskesmas menggunakan
formasi :
CC/(PDM/PDN/KAK/SOP).PG.DOK-INT/X
X/YY
Contoh : 001/PDM.DOK.INT/SBT/2019
Keterangan :
CC : Nomor Urut
PDM/PDN/KAK/SOP:Kode Pedoman,
Panduan, KAK atau
SOP
PG : Kode Program
DOK-INT : Dokumen Internal
XX : Nama Puskesmas
YY : Tahun

d) Pedoman, Panduan, KAK dan SOP Unit

Pelayanan di Puskesmas dengan
menggunakan kode ruang dan formasi :
CC/(PDM/PDN/KAK/SOP).(KODE RUANG).DOK-
INT/XX/YY
Contoh : 001/PDM.01.DOK-INT/SBT/2019
Keterangan :
CC : Nomor Urut
PDM/PDN/KAK/SOP :Kode
Pedoman,Panduan,
KAK atau SOP
KODE RUANG :
01 : Ruang Tata Usaha
02 : Ruang Pendaftaran
03 : Ruang Pemeriksaan Umum
04 : Ruang pemeriksaan Gigi dan
Mulut
05 : Ruang KIA
06 : Ruang KB
07 : Ruang Imunisasi
08 : Ruang Tindakan
09 : Ruang TB
10 : Ruang PKPR dan Napza

6
 11 : Ruang Promkes
12 : Ruang Kesling
13 : Ruang Gizi
14 : Ruang Laboratorium
15 : Ruang Apotek
16 : Ruang Kepala Puskesmas
17 : Sekretariat Mutu
DOK-INT : Dokumen Internal
XX : Nama Puskesmas
YY : Tahun

e) Metode Penomoran Dokumen Eksternal

Metode penomoran dokumen Internal
ditetapkan menggunakan formasi :
CC/DOK-EKS/XX/YY
Contoh : 001/DOK.EKS/SBT/2019
Keterangan :
CC : Nomor Urut
DOK-EKS : Dokumen Eksternal
XX : Nama Puskesmas
YY : Tahun

F. PENDAFTARAN KE BUKU DAFTAR INDUK

DOKUMEN
Setelah diberi nomor, dokumen didaftarkan ke
buku daftar induk dokumen.

G. PENERBITAN DAN DISTRIBUSI DOKUMEN

1. Suatu dokumen dapat diterbitkan bila sudah
mendapat persetujuan dan pengesahan dari
personil yang berwenang.
2. Dokumen diperbanyak dan didistribusikan
kepada semua pihak yang berkepentingan
dengan mengisi Buku distribusi dokumen dan
Buku Penerimaan Dokumen pada masing-
masing unit.
3. Tim Mutu bertanggung jawab menyimpan
dokumen asli dan memelihara dokumen yang

7
 ada dan dicap ASLI dengan tinta biru
menunjukkan dokumen tersebut ASLI.
4. Salinan dokumen diberi cap “TERKENDALI ”
dengan tinta cap berwarna biru untuk
menunjukkan dokumen tersebut terkendali.
5. Dokumen dicap “KADALUWARSA” untuk
dokumen yang sudah digantikan atau
diperbaharui dengan dokumen baru yang
sama.
6. Dokumen dicap “TIDAK TERKENDALI” warna
biru untuk menunjukkan dokumen tersebut
tidak terkendali / dipakai diluar Puskesmas
Sebatung.

H. REVISI DOKUMEN
Suatu dokumen dapat direvisi dengan tata
cara :
1) Identifikasi sebab revisi
2) Permintaan revisi disetujui oleh personil
yang berwenang.
3) Revisi dicatat dalam catatan perubahan
pada tiap dokumen.

I. PENERBITAN ULANG DOKUMEN

Suatu dokumen dapat diterbitkan ulang jika :
1) Telah mengalami revisi sebanyak 5 kali.
2) Terjadi perubahan sistem mutu.
3) Ada perubahan struktur organisasi yang
mempengaruhi isi dokumen.
4) SOP sudah tidak sesuai dengan urutan
pelaksanaan tugas.
5) Bila terjadi penerbitan ulang, dokumen
lama yang bersangkutan ditarik.

J. PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN

DOKUMEN
1. Tim Mutu menarik salinan dokumen yang
sudah tidak berlaku dari peredaran dengan

8
 menggunakan Buku Penarikan Dokumen.
2. Salinan dokumen yang sudah ditarik,
dimusnahkan dengan cara dibakar dan
dicatat dalam Form Berita Acara
Pemusnahan Dokumen.
3. Dokumen asli dari dokumen yang sudah
ditarik diberi cap ‘TIDAK TERKENDALI’
dengan tinta merah dan disimpan di ruang
sekretariat sebagai arsip.
4. Form Berita Acara Pemusnahan Dokumen
disimpan di ruang sekretariat.

K. PENINJAUAN ULANG DOKUMEN

Setiap dokumen ditinjau ulang setiap tiga
tahun sekali

9
7. Diagram Alir

Menetapkan jenis dokumen 

Menetapkan format pembuatan dokumen

Menetapkan masa berlaku dokumen

 

Pengesahan dokumen

Dokumen diberi identitas dan penomeran

Menerbitkan dokumen

Buku
Mendestribusikan salinan penyerahan
dokumen dengan Dokumen
memberi stempel
TERKENDALI

Dokumen
Menyimpan dokumen Internal
ASLI  

Dokumen
pendukung
Internal
 

Check list

Dokumen
Eksternal
 

10
 Dokumen
ya
direvisi?
Dokumen direvisi
.

tidak

Menarik
salinan
Dokumen dokumen
diterbitkan ya lama
ulang .
 

tidak

Buku
penarikan
dokumen
Dokumen  
ditinjau setiap 1
tahun

Dokumen asli diberi cap TIDAK

TERKENDALI dan disimpan di ruang
sekretariat sebagai arsip
.
 

Salinan dimusnahkan dengan cara dibakar

 

Form berita
acara
pemusnahan
dokumen
 

11
 8. Hal-hal yang perlu Peninjauan ulang dokumen
diperhatikan
9. Unit terkait Semua unit di Puskesmas Sebatung
1) Buku Daftar Induk Dokumen Eksternal
2) Buku Daftar Induk Dokumen Internal
3) Buku Pendistribusian Dokumen
10. Dokumen terkait 4) Buku Penyerahan Dokumen
5) Daftar Pemetaan Revisi Dokumen
6) Buku Penarikan Dokumen
7) Form Berita Acara Pemusnahan Dokumen

11. Rekam Histori

Tanggal Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
1 Isi Perubahan tata naskah 11 Januari 2019
dan memperjelas langkah

12