FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN PRANIKAH DAN PRAKONSEPSI

Tanggal Masuk : ........................ Waktu Masuk : ........................

Ruang/ Kelas : ........................ No.Register : ........................

Tanggal Pengkajian : ........................ Waktu

Pengkajian : ........................
Diagnosa Medis : ........................

I. PENGKAJIAN DATA
A. Data Subyektif
Identitas
Nama Ibu : .......... Nama Suami : ..........
Umur : .......... Umur : ..........
Suku/bangsa : .......... Suku/bangsa : ..........
Agama : .......... Agama : ..........
Pendidikan : .......... Pendidikan
: ..........
Pekerjaan : .......... Pekerjaan : ..........
Status Pernikahan : .......... Status Pernikahan : ..........
Alamat rumah : .......... Alamat rumah : ..........
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Emosional :
d. Tanda-tanda vital :
TD : ........... mmHg Nadi :..........x/menit
Suhu : .......... 0 C Pernafasan : .......... x/menit
e. Berat badan :
f. Tinggi badan :
2. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
 a. Hepatitis : ..........
b. Herpes : .........
c. Rubella : ..........
d. Pengunaan Obat-obatan terlarang : ..........
3. Persiapan Gizi
a. Tablet tambah darah : ..........
b. Asam Folat : ..........
4. Pemeriksaan Psikologis : ..........
5. Pemberian Vaksin
a. Tetanus Toxoid (TT) I-V : ..........
b. Human Papilloma Virus (HPV) : ..........
c. Varicella/ Cacar : ..........
d. Hepatitis A dan B : ..........
e. Measles Mumps Rubella (MMR) : ..........
6. Pemeriksaan Kesehatan
a. HIV/AIDS : ..........
b. Golongan darah/ Rhesus : ..........
c. Gula darah sewaktu : ..........
d. Thalasemia : ..........
e. Hepatitis B dan C : ..........
f. TORCH : ..........
g. Pemeriksaan Urine : ..........
h. IMS : ..........
i. Tuberkolosis : ..........
j. Sperma : ..........
k. Hormone tiroid (TSH) : ..........
l. Pemeriksaan Gigi : ..........
m. Lipid : ..........

II. INTERPRESTASI DATA DASAR

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSI

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

V. INTERVENSI
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

VI. IMPLEMENTASI
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

VII. EVALUASI
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

A. Subjektif :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

B. Objektif :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

C. Asessment :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
D. Planning :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

E. Implementasi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

F. Evaluasi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Medan,

Praktikan

NIM:

Mengetahui

Pembimbing Praktik Akademik Clinical Instructure

NIDN: NIP: