Lampiran 5

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl. : ....................................... ... Kasus ke-1/Inisial Klien: .............................

1. Riwayat Klien / Data Biografis

Nama : Suku :
Tempat /tgl
: Agama :
lahir
Jenis kelamin : Status :

Pendidikan : Orang yang :

paling
Alamat /
: dekat dihubungi
no.telepon

2. Riwayat Hidup
Pasangan Anak-anak
Hidup Hidup
Status kesehatan : Nama & alamat :
Umur :
Pekerjaan :
Meninggal Meninggal
Tahun meninggal : Tahun meninggal :
Penyebab kematian : Penyebab kematian :

3. Riwayat Pekerjaaan
Status pekerjaan saat ini :
Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan saat :
ini

1
4. Riwayat Tempat Tinggal (gambar denah rumah)

Tipe tempat tinggal : Jumlah tingkat :

Jumlah kamar :
Jumlah orang yang : Tetangga terdekat :
tinggal di rumah
Derajat privasi :

5. Riwayat Aktivitas di Waktu Luang

Hobbi / minat :
Keanggotaan organisasi :
Liburan / perjalanan :

6. Sistem Pelayanan Kesehatan yang digunakan

Dokter / perawat :
Rumah sakit / puskesmas :
Klinik :
Pelayanan kesehatan di rumah :
Lain – lain :

2
7. Deskripsi Aktivitas Selama 24 jam (Uraikan bersama Jam-nya)

3
8. Riwayat Kesehatan
Keluhan – keluhan utama (metode PQRST):

Pengetahuan mengenai kondisi kesehatan saat ini :

Pemahamannya terhadap proses penuaan :

Status kesehatan umum sejak 6 bulan terakhir :

Status kesehatan umum sejak 5 tahun yang lalu :

Penyakit masa kanak-kanak :

Penyakit serius kronik :

Trauma:

Perawatan di RS (catat alasan masuk, tanggal, tempat, lama rawat):

Riwayat Operasi: (catat jenis, tanggal, tempat, alasan operasi):

Status Obstetris: G.... P .... A .....

Obat-Obatan

Nama obat dan dosis :

Bagaimana / kapan menggunakannya :

Dokter yang menginstruksikan :

Tanggal resep :
Masalah-Masalah Berkaitan dengan Konsumsi Obat

Defisit (Uraikan jika ada keterbatasan dalam konsumsi obat) :

Efek samping yang tidak menyenangkan :

Persepsi keefektifan :
Kesulitan memperoleh :

Riwayat Alergi

Obat – obatan :

Makanan :

Alergi lain :

Faktor lingkungan :

Nutrisi

Uraikan jenis makanan untuk pagi, siang & malam :

BB saat ini:
Riwayat Peningkatan/penurunan BB:

Frekuensi makan:
Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis: pendapatan tidak
adekuat, kurang transportasi, masalah menelan / mengunyah, stress emosional :

Kebiasaan sebelum, saat atau setelah makan :

9. Riwayat Keluarga (Gambar silsilah keluarga, minimal 3 generasi disertai
keterangan)

10. Tinjauan Sistem

Tanda-Tanda Vital :

P: .......................... x/m N: ....... ...........x/m T: ............... oC TD...............mmHg

Beri tanda cek (√) untuk setiap tanda-gejala yang ditemukan, disertai keterangan jika
Ya.

Hemopoetik Ya
Leher Ya
Perdarahan / memar
Kekakuan
Pembengkakan kelenjar limfe
Nyeri / nyeri tekan
Anemia
Benjolan / massa
Riwayat tranfusi darah
Keterbatasan gerak

Kepala Ya
Sakit kepala
Trauma masa lalu
Pusing
Gatal Kulit kepala
 Mata Ya
Perubahan penglihatan
Kacamata / lensa kontak
Nyeri
Hidung dan Sinus Ya
Air mata berlebihan
Pruritus Rinorea
Bengkak sekitar mata Rabas
Floater Epistaksis
Diplopia Obstruksi
Kabur Mendengkur
Fotofobia
Nyeri pada sinus
Riwayat infeksi
Alergi
Tanggal pemeriksaan mata
terakhir Riwayat infeksi
Dampak pada aktivitas sehari- Penampilan Kemampuan
hari Olfkatori Payudara Ya
Benjolan / massa
Nyeri/ nyeri tekan
Telinga Ya
Perubahan pendengaran Bengkak
Rabas Keluar cairan dari putting susu
Tinitus Perubahan pada putting susu
Vertigo Pola pemeriksaan payudara
Sensitivitas pendengaran sendiri
Alat-alat prostesa
Tanggal dan hasil mamogram
Riwayat infeksi
terakhir
Tanggal pemeriksaan paling
akhir
Kebiasaan perawatan telinga
Dampak pada aktivitas sehari- Kardiovaskuler Ya
hari Nyeri dada
Mulut dan Tenggorokan Ya Palpitasi
Sakit tenggorokan Sesak nafas
Lesi / ulkus Dipsnea pada aktivitas
Perubahan suara Dipsnea noktural paroksimal
Kesulitan menelan Murmur
Perdarahan gusi Edema
Karies / sudah tanggal
Varises
Gigi Palsu
Riwayat infeksi Kaki timpang
Tanggal pemeriksaan gigi Parestesia
terakhir Perubahan warna kaki
Frekuensi menggosok gigi
Masalah & kebiasaan
membersihkan gigi palsu
 Pernafasan Ya Perkemihan Ya
Batuk Disuria
Sesak napas Menetes
Hemoptisis Ragu-ragu
Sputum Hematuria
Mengi Poliuria
Asma / alergi pernapasan Oliguria
Tanggal & hasil pemeriksaan Nokturia
dada terakhir Inkontinensia
Nyeri saat berkemih
Gastrointestinal Ya Batu
Disfagia Infeksi
Tidak dapat mencerna
Nyeri ulu hati Genitoreproduksi Wanita Ya
Mual muntah Lesi
Hematemesis Rabas
Perubahan nafsu makan Dispareunia
Intoleran makanan Perdarahan pasca sanggama
Ulkus Nyeri pelvic
Nyeri Sistokel/ rektokel /prolaps
Ikterik Penyakit kelamin
Benjolan / massa Infeksi
Perubahan kebiasaan defekasi Masalah aktivitas seksual
Diare Riwayat menopause (usia,
Konstipasi gejala,
Melena masalah pascamenopause)
Tanggal dan hasil pap paling
Hemoroid
Perdarahan rektum Muskuloskeletal Ya
Pola defekasi biasanya Nyeri Persendian
Kekakuan
Pembengkakan sendi
Sistem Endokrin Ya Deformitas
Intoleran terhadap panas Spasme
Intoleran terhadap dingin Kram
Goiter Kelemahan otot
Pigmentasi kulit/tekstur Masalah cara berjalan
Perubahan rambut Nyeri punggung
Polifagia Protesa
Polidipsia Kebiasaan latihan/olahraga
Poliuria Dampak pada Aktivitas sehari2
 Psikososial Ya
Cemas
Depresi
Insomnia
Sistem Saraf Ya Menangis
Sakit kepela Gugup
Kejang Takut
Sinkope/serangan jantung Masalah dalam pengambilan
Paralisis keputusan
Paresis Kesulitan berkonsentrasi
Masalah koordinasi Mekanisme koping
Tie/tremor/spasme Stres saat ini
Parestesia Persepsi tentang kematian
Cedera kepala Dampak pada aktivitas sehari-
Masalah memori hari

Tingkat kemandirian melakukan aktivitas dasar sehari-hari:

Skala Depresi:

Fungsi intelektual/memori:

Masalah-masalah kesehatan lain-lain yang ditemukan:

Tingkat kemandirian melakukan aktivitas dasar sehari-hari:

........................., ........................ .... 2021

Yang melakukan pengkajian,

............................................
 Analisis Data

Hari / Tgl. : …………………………………. Kasus ke-1/Inisial Klien : ………………………

Data Fokus
Diagnosis Keperawatan
(Tanda Gejala Mayor)
 RENCANA KEPERAWATAN

Hari / Tgl. : …………………………………. Kasus ke- /Inisial Klien :

………………………

Tujuan dan Luaran

Diagnosis Keperawatan Rencana Intervensi (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)

Perbaikan/komentar : Nilai & tanda tangan

 Tujuan dan Kriteria
Diagnosis Keperawatan Rencana Intervensi
Hasil

Perbaikan/komentar : Nilai & tanda tangan

 Tujuan dan Luaran
Diagnosis Keperawatan Rencana Intervensi (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)

Perbaikan/komentar : Nilai & tanda tangan

 Tujuan dan Luaran
Diagnosis Keperawatan Rencana Intervensi (SIKI)
(SLKI)
(SDKI)

Perbaikan/komentar : Nilai & tanda tangan

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Kasus ke- /Inisial Klien : ………………………
Hari/Tgl. Rencana Intervensi Implementasi

34
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tgl. Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi (SOAP)

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tgl. Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi (SOAP)

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tgl. Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi (SOAP)

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tgl. Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi (SOAP)

79