PEMERINTAH KOTA PRABUMULIH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASCAMBAI
Jl. Ki Hajar Dewantara No. 003 RT. 001 RW. 001
Kelurahan Sindur Kecamatan Cambai Kota Prabumulih 31141
Email : puskesmascambai1234@gmail.com

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

PUSKESMAS CAMBAI KOTA PRABUMULIH

I. Identifikasi
a. Nama Pasien :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
:
e. No.
BPJS/JAMSOSKES
II. Keluhan Utama Pasien :

III. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum :
b. GCS :
c. Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : / mmHg
: x/menit
 Nadi : x/menit
 Pernafasan : °C
 Suhu
IV. Diagnosa :

V. Tindakan yang telah dilakukan :

a. ........................................................................................
b. ........................................................................................
c. ........................................................................................
d. ........................................................................................
VI. Terapi yang telah di berikan
a. ........................................................................................
b. ........................................................................................
c. ........................................................................................
VII. Alasan Merujuk :

Prabumulih, 202
Dokter yang merujuk

dr. .................................
NIP. .............................