I Identitas pasien :
a. Nama pasien :
b. Umur :
c. Jenis kelamin:
d. Alamat :
e. No. BPJS/Jamkesda:
II Keluhan utama pasien :
a. Keadaan umum :
b. GCS :
c. Tanda-tanda Vital:
Tekanan darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
d. Kelainan yang bermasalah :
IV Diagnosa:
b.
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c.
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d.
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a. ..................................................................................................................................
b. ..................................................................................................................................
c.
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d.
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Waingapu,
(dr. )