FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL Nama Pasien : L/P

Tanggal Lahir : /Usia : Th

No. RM :
Ruangan :
Alamat :
Jam mulai anestesi :

Tanggal :

TIME
No. Nama Obat Yang Diberikan Dosis Vital Sign
5’ 10’ 15’ 20’ 25’ 30’ 35’ 40’ 45’ 50’ 55’ 60’

TD
HR
RR
Suhu
Kesadaran

Jam selesai operasi :

PERAWAT DOKTER

( ) ( )