FORMULIR CEK KESEHATAN

Nama : ……………………………………………………….
Jenis kelamin : P/L
Umur : …… Thn
Asal Sekolah : ……………………………………………………….

NO. JENIS PEMERIKSAAN KETERANGAN

I. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan saat ini
b. Riwayat Penyakit Dahulu
(Asma, Epilepsi, HT, DM,TBC,
peny.Jantung, dll)
c. Riwayat Alergi

II. Pemeriksaan Fisik

a. TB : Cm
BB : Kg
BMI : Kg/ m2
b. KU :
TD : mmHg N : x/mnt
T : 0
C RR : x/mnt
SpO2 : %
c. Kepala
d. Mata
e. Gigi & Mulut
f. THT (Telinga, Hidung, Tenggorokan)
g. Paru
h. Jantung
i. Abdomen
j. Genital
k. Ekstremitas
l. Kulit

III. Kesimpulan

Yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT, untuk

mengikuti kegiatan seleksi calon Paskibra

Atambua, …………2022

Dokter Pemeriksa,

dr. Laura Cynthia Bria

NIP. 19921222 202202 2 002