Ceklist UKP 3.3.5 Sampai 3.3.

10
Sudah Belum
3.3.5 Gawat darurat dan pasien berisiko
1 Bukti identifikasi kasus gadar dan/atau berisiko tinggi √
2 SK dan SOP penanganan kasus gadar dan berisiko tinggi √
3 Evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan pasien gadar √

Rencana asuhan klinis melibatkan pasien dgn

3.3.6 memperhatikan sosbud, biologis, psikologis dan spiritual
1 Bukti pendidikan/penyuluhan pada pasien √
2 Risiko dan ES disampaikan kpd pasien sejak awal asuhan √

Asuhan diberikan oleh tenaga yang kompeten dgn kejelasan

3.3.7 kewenangan klinis
1 Pemberi asuhan medis adalah dokter/drg √
Bukti asuhan klinis dalam rekam medis dan tidak terjadi
2 pengulangan √
3 Askep/askeb oleh tenaga kompeten √
4 Dokumentasi askep dlm RM √

3.3.8 Pelaksanaan asuhan terpadu

Bukti DPJP melakukan koordinasi pelaksanaan asuhan
1 terpadu √
2 Asuhan terpadu dicatat dalam RM √
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan
3 asuhan terpadu pada pasien √

3.3.9 Pemberian obat dan/atau cairan intravena

SK dan SOP Penyiapan, penggunaan dan pemberian
1 obat/cairan intravena √
2 Bukti catatan pemberian obat/cairan intravena √

3.3.10 Edukasi pasien dengan bahasa yang mudah dipahami √

1 SK dan SOP pendidikan/penyuluhan pasien √
Bukti pendidikan/penyuluhan dgn bahasa yg mudah
2 dipahami √
3 Evaluasi thd efektivitas pendidikan/penyuluhan pasien √
Ni Luh
 Ada Tidak ada Alasan
BAB I KEPEMIMPINAN MANAJEMEN PUSKESMAS
1.1 Perencanaan Puskesmas dilakukan scr tepadu
1.1.1 1 Ditetapkan visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan
3 Jenis-jenis pelayanan ditetapkan berdasarkan
a. kebutuhan dan harapan masyarakat
b. analisa peluang pengembangan pada area prioritas
c. hasil identifikasi dan analisa resiko pada unit2 pelayanan

1.1.2 1 SK perencanaan
2 Rencana Lima Tahunan
3 RUK
4 RPK
5 RPK sesuai dengan RUK dan R5T
6 RPK Bulanan
7 Revisi Perencanaan

1.1.3 1 Area prioritas pada KMP, Ukm dan UKPP

2 Identifikasi dan analisa peluang perbaikan indikator mutu

puskesmas dituangkan dalam perencanaan puskesmas

1.1.4 1 SK dan SOP penjadwalan pelayanan dan kegiatan

2 Bukti pertemuan penyusunan jadwal pelayanan dan kegiatan

dalam RPK Tahunan dan RPK Bulanan
3 RPK Tahunan dan RPK Bulanan memuat jadwal

1.1.5 1 SK Kadis ttg Struktur organisasi puskesmas

2 SKKadinkes tentang pembinaan puskemas
3 Bukti pembinaan dan umpan balik pembinaan puskesmas dari
Dinkes
4 Bukti dinkes melakukan pendampingan penyusunan RUK

5 Bukti dinkes melakukan pendampingan penyusunan RPK sesuai

anggaran yang ditetapkan
6
Bukti Dinkes melakukan Tindak lanjut hasil minilok puskesmas
7 Bukti Dinkes melakukan verifikasi dan umpan balik hasil kinerja
puskesmas
8
Bukti puskesmas melakukan tindak lanjut hasil pembinaan Dinkes