PEMERINTAH KABUPATEN BELU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WELULI
KECAMATAN LAMAKNEN

SURVEI IDENTIFIKASI, KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

Nama Responden :
Alamat :
Tanggal :

Tujuan dari survei ini adalah untuk mengetahui tingkat kepuasan masyarakat terhadap
kegiatan yang dilaksanakan oleh petugas kesehatan Puskesmas Weluli. Serta untuk mengetahui
harapan dan saran dari masyarakat untuk meningkatkan kualitas program upaya kesehatan
masyarakat oleh petugas Puskesmas Weluli.

1. Apakah bapak /ibu masih aktif dalam melakukan tugas sebagai kader kesehatan di desa ini?
a. Ya
b. Tidak, alasan dan saran :

2. Kegiatan apa saja yang telah bapak / ibu lakukan selama menjadi kader kesehatan di desa
ini?

3. Kendala atau hambatan apa saja, yang bapak/ibu alami selama menjalani tugas sebagai kader
kesehatan ?

4. Apakah anda berperan aktif dalam kegiatan desa siaga ?

a. Ya, sebutkan tugas anda :

b. Tidak, alasan dan saran :

5. Apakah saudara pernah mengikuti pelatihan kader kesehatan ?

a. Ya, kapan dilaksanakan ?
b. Tidak, alasan dan saran :

6. Apakah petugas kesehatan rutin melakukan pembinaan kader kesehatan?

a. Ya, dimana :
b. Tidak, alasan dan saran :

7. Berikan saran / kritik serta harapan bapak/ ibu untuk kegiatan Puskesmas Weluli selanjutnya!