1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda vital :
d. Keluhan masuk :
e. Riwayat penyakit :
f. Riwayat alergi :
g. Alasan pindah ruangan :
3. PEMBERIAN THERAPI
Infus :
Obat Injeksi :
a. d.
b. e.
c. f.
Obat Oral :
a. d.
b. e.
c. f.
Lainnya
Resiko jatuh : Ada Tidak Alat Bantu : Kaca Mata Gigi Palsu
Resiko dekubitus : Ada Tidak Skala Nyeri : .....................Lokasi :..................
Mengetahui,
Yang menyerahkan, Yang Menerima,
( ) ( )