BAC

TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

1 Januari s.d. 30 Juni 2021

Nama Pegawai : Maiza Kumala Dewi,AMG

NIP : 198604282011012 015

Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda TK I / III b

Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Teluk Lancang

UPTD PUSKESMAS TELUK LANCANG
TAHUN 2021
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Maiza Kumala Dewi,AMG
b. NIP : 198604052020012 012
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK I / III b
d. Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Teluk Lancang
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Zumna Dewi Zet,SKM
b. NIP : 197401051999032 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/ C
d. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Lancang
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Teluk Lancang
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. Riana Elisabeth. S
b. NIP : 197306062005012 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK I / IV B
PLT Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
d. Jabatan :
Kabupaten Tebo
Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten
e. Unit Kerja :
Tebo
4 WAKTU
a. Tahun : 2021
b. Periode : 2 Januari s.d. 30 Juni
c. Tempat : Teluk Lancang
b. Tanggal Mulai : 2 Januari
c. Tanggal Akhir : 30 Juni
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Zumna Dewi Zet,SKM 1 Nama Maiza Kumala Dewi,AMG
2 NIP 197401051999032 004 2 NIP 198604052020012 012
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III/ C 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I / III b
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Lancang 4 Jabatan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Teluk Lancang 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Teluk Lancang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA (Rp)
UNSUR UTAMA
1 Penyusunan rencana tahunan mengolah data tabulasi 0 1 Laporan 100 6 bl
2 Penyusunan rencana triwulanan mengolah data tabulasi 0 2 Laporan 100 6 bl
3 Penyusunan rencana bulanan mengolah data tabulasi 0 6 orang 100 6 bl
4 Menyusun rencana gizi, makanan, dietetik mengolah data untuk standar umum 0 20 orang 100 6 bl
mengumpulkan data tentang pelaksanaan posyandu, keluarga untuk konsumsigizi,kms balita, balok
5 SKDN,bahan pangan setempatuntuk keperluan penyusunan dan pengembangan resep resp 0 6 Laporan 100 6 bl
makanan PMT, penyuluhan dan pemulihan
6 Melakukan persiapan pertemuan lintas program dan lintas sektor + C50 0 8 orang 100 6 bl
7 Melakukan pengukuiran TB, BB, Umur di unit/wilayah kerja :Triwulan anak sekolah SLTP 0 2 Laporan 100 6 bl
8 Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil dan ibu meneteki/buteki 0 6 Laporan 100 6 bl
9 Melakukan konsultasi diet sederhana sesui standar 0 180 Laporan 100 6 bl
10 Memantau secara triwulan distribusi pelayanan gizi (kapsul yodium/pil besi/kapsul vitA, obat gizi) 0 7 Laporan 100 6 bl
11 Memantau penyuluhan gizi umum (sasaran, macam dan jumlah diet) 0 6 laporan 100 6 bl

UNSUR PENUNJANG 0
1 0
Jumlah Angka Kredit 0

Teluk Lancang, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Zumna Dewi Zet,SKM Maiza Kumala Dewi,AMG

NIP 197401051999032 004 NIP 198604052020012 012
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
2 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya NGAN
Mutu Mutu SKP

UNSUR UTAMA
1 Penyusunan rencana tahunan mengolah data tabulasi 0.000 1 Laporan 100 6 bl - 0.000 1 Laporan 85 6 bl 261 87.00
2 Penyusunan rencana triwulanan mengolah data tabulasi 0.000 2 Laporan 100 6 bl - 0.000 2 Laporan 85 6 bl 261 87.00
3 Penyusunan rencana bulanan mengolah data tabulasi 0.000 6 orang 100 6 bl - 0.000 6 orang 85 6 bl 261 87.00
4 Menyusun rencana gizi, makanan, dietetik mengolah data untuk standar umum 0.000 20 orang 100 6 bl - 0.000 20 orang 83 6 bl 259 86.33
5 mengumpulkan data tentang pelaksanaan posyandu, keluarga untuk konsumsigizi,kms balita, 0.000 6 Laporan 100 6 bl - 0.000 6 Laporan 85 6 bl 261 87.00
6 balok SKDN,bahan
Melakukan pangan
persiapan setempatuntuk
pertemuan keperluan
lintas program penyusunan
dan lintas dan pengembangan resep
sektor + C50 0.000 8 orang 100 6 bl - 0.000 8 orang 82 6 bl 258 86.00
resp makanan PMT, penyuluhan dan pemulihan
7 Melakukan pengukuiran TB, BB, Umur di unit/wilayah kerja :Triwulan anak sekolah SLTP 0.000 2 Laporan 100 6 bl - 0.000 2 Laporan 83 6 bl 259 86.33
8 Menyediakan makanan tambahan bagi ibu hamil dan ibu meneteki/buteki 0.000 6 Laporan 100 6 bl - 0.000 6 Laporan 83 6 bl 259 86.33
9 Melakukan konsultasi diet sederhana sesui standar 0.000 180 Laporan 100 6 bl - 0.000 170 Laporan 80 6 bl 250 83.48
10 Memantau secara triwulan distribusi pelayanan gizi (kapsul yodium/pil besi/kapsul vitA, obat gizi) 0.000 7 Laporan 100 6 bl - 0.000 7 Laporan 82 6 bl 258 86.00
11 Memantau penyuluhan gizi umum ( sasaran, macam dan jumlah diet ) 0.000 6 laporan 100 6 bl 0.000 6 laporan 83 6 bl 259 86.33
UNSUR PENUNJANG
1 0.000 - 0.000
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1
2
3

86.26
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Teluk Lancang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

Zumna Dewi Zet,SKM

NIP 197401051999032 004
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Maiza Kumala Dewi,AMG

NIP : 198604052020012 012

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai

1 2 3 4

1 2 Januari s.d. 30 Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni = 86.26

Juni 2021
sedangkan penilaian perilaku kerjanya sebagai berikut:

Orientasi Pelayanan = 91.00 (Sangat Baik)

Integritas = 81.00 (Baik)

Kepala UPTD Puskesmas Lancang

Komitmen = 80.00 (Baik)

Disiplin = 80.00 (Baik)

Kerjasama = 80.00 (Baik)

Zumna Dewi Zet,SKM
NIP 197401051999032 004
Kepemimpinan = (Buruk)

Jumlah = 412

Nilai Rata-rata = 82.40 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Tebo 1 Januari s.d. 30 Juni 2021

1. YANG DINILAI
a. N A M A Maiza Kumala Dewi,AMG
b. NIP 198604052020012 012
c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda TK I / III b
d. Jabatan/Pekerjaan Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Teluk Lancang
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A Zumna Dewi Zet,SKM
b. NIP 197401051999032 004
c. Pangkat, golongan ruang Penata III/ C
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Lancang
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Teluk Lancang
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N A M A dr. Riana Elisabeth. S
b. NIP 197306062005012 007
c. Pangkat, golongan ruang Pembina TK I / IV B
d. Jabatan/Pekerjaan PLT Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Tebo
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.26 X 60% 51.75

1. Orientasi Pelayanan 91.00 (Sangat Baik)

2. Integritas 81.00 (Baik)
3. Komitmen 80.00 (Baik)
4 Disiplin 80.00 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80.00 (Baik)
6. Kepemimpinan
Jumlah 412.00
Nilai Rata-rata 82.40 (Baik)
Nilai Perilaku kerja 82.40 X 40% 32.96
84.71
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. Dibuat Tanggal, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai

Zumna Dewi Zet,SKM

NIP 197401051999032 004
10. Diterima Tanggal, 30 Juni 2021
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Maiza Kumala Dewi,AMG

NIP 198604052020012 012
11. Diterima Tanggal, 30 Juni 2021
Atasan Pejabat Yang Menilai

dr. Riana Elisabeth. S

NIP 197306062005012 007
 PENILAIAN KINERJA PNS
Periode 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Maiza Kumala Dewi,AMG NAMA Zumna Dewi Zet,SKM

NIP 198604052020012 012 NIP 197401051999032 004

PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda TK I / III b PANGKAT/GOL RUANG Penata III/ C

JABATAN Nutrisionis Pelaksana Lanjutan JABATAN Kepala UPTD Puskesmas Lancang

UNIT KERJA UPTD Puskesmas Teluk Lancang UNIT KERJA UPTD Puskesmas Teluk Lancang

TANGGAL PENILAIAN 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Prestasi Kerja Pegawai 86.3

b. Perilaku kerja Pegawai 82.4

NILAI KINERJA PNS

85.1
(70% Nilai SKP + 30% Nilai prilaku Kerja)2

Keterangan:
1. Nilai Maksimal
Formula adalah
digunakan 120 kondisi instansi pemerintah telah menerapkan penilaian perilaku kerja dengan mempertimbangkan pendapat rekan
dengan
2. kerja setingkat dan bawahan langsung
3. Apabila diperoleh Nilai Akhir > 120, maka nilai dikonveksi menjadi 120

Teluk Lancang, 30 Juni 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Maiza Kumala Dewi,AMG Zumna Dewi Zet,SKM

NIP 198604052020012 012 NIP 197401051999032 004
 KONVERSI PENILAIAN KINERJA PNS
Periode 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Maiza Kumala Dewi,AMG NAMA Zumna Dewi Zet,SKM

NIP 198604052020012 012 NIP 197401051999032 004

PANGKAT/GOL RUANG Penata Muda TK I / III b PANGKAT/GOL RUANG Penata III/ C

JABATAN Nutrisionis Pelaksana Lanjutan JABATAN Kepala UPTD Puskesmas Lancang

UNIT KERJA UPTD Puskesmas Teluk Lancang UNIT KERJA UPTD Puskesmas Teluk Lancang

TANGGAL PENILAIAN 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

NILAI KINERJA PNS 102.3

Keterangan:
1. Nilai Maksimal
Formula adalah
digunakan 120 kondisi instansi pemerintah telah menerapkan penilaian perilaku kerja dengan mempertimbangkan pendapat
dengan
2. rekan kerja setingkat dan bawahan langsung
3. Apabila diperoleh Nilai Akhir > 120, maka nilai dikonveksi menjadi 120

Teluk Lancang, 30 Juni 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

Maiza Kumala Dewi,AMG Zumna Dewi Zet,SKM

NIP 198604052020012 012 NIP 197401051999032 004