LAPORAN KUALIFIKASI INSTALASI

(NAMA ALAT)

Tanggal Dimulai Kualifikasi Instalasi :

Disusun oleh:
Nama Tandatangan

Jabatan Ka.Sub.Bag/Ka.Sub.Bid Tanggal

Diperiksa oleh:
Nama Tandatangan

Jabatan Ka.Bag / Ka.Bid Tanggal

Nama Tandatangan

Jabatan Ka.Sub.Bid Pengawasan Tanggal

Mutu
Disetujui oleh:
Nama Tandatangan

Jabatan Manajer Kualitas Tanggal

1. Tujuan
(Uraikan Tujuan dibuatkannya dokumen protokol kualifikasi instalasi ini).

2. Ruang Lingkup
(Uraikan batasan dibuatkannya dokumen protokol kualifikasi desain ini).

3. Petugas Pelaksana
Nama Petugas Jabatan Lama Kerja Pendidikan Pelatihan yang
Terakhir Didapatkan

4. Tanggung Jawab
4.1 (Uraikan tanggung jawab
4.2 (Uraikan tanggung jawab
4.3 (Uraikan tanggung jawab
4.4 (Uraikan tanggung jawab
4.5 (Uraikan tanggung jawab
petugas pelaksana kualifikasi alat)
kepala bidang / bagian)
petugas tekhnisi alat)
petugas pengawasan mutu alat)
manager kualitas)

5. Sistem/Alat:
(Uraian umum tentang fungsi dan komponen utama alat, mencakup daftar komponen
utama dan peralatan tambahan yang diperlukan).
5.1 Uraian tentang sistem/alat yang dipasang
5.2 Daftar komponen utama alat:
No Daftar No.Kode
Komponen Alat

5.3 Uraikan tentang peralatan tambahan yang diperlukan

No Daftar No.Kode
Komponen Alat

6. Prosedur Kualifikasi Instalasi

(Uraian prosedur instalasi alat yang dilakukan)
Persiapan Alat:
No Langkah Ceklis
1 Uraian Langkah Prosedur
2
Dst
Dilakukan oleh : (kasubid/kasubag) Tanggal :
Dicek oleh : (kabid/kabag) Tanggal :
Diperiksa oleh : (Kasubid QC) Tanggal :
 Penyimpangan :Ada/Tidak ada (uraikan jika ada penyimpangan)
Keterangan  : Sudah dilakukan

7. Daftar Komponen yang akan diperiksa

(daftar komponen yang akan diperiksa termasuk komponen tambahan)
No Daftar Periksa Ada/Tidak Ada
1 Sebutkan daftar periksa
komponen alat
2
dst
Dilakukan oleh : (kasubid/kasubag) Tanggal :
Dicek oleh : (kabid/kabag) Tanggal :
Diperiksa oleh : (Kasubid QC) Tanggal :
Penyimpangan :Ada/Tidak ada (uraikan jika ada penyimpangan)

8. Daftar Periksa
KRITERIA KONDISI
No DESKRIPSI KESIMPULAN
KEBERTERIMAAN AKTUAL
1 (Deskripsikan (Uraian kriteria keberterimaan (Tampilkan (Uraikan
daftar periksa instalasi alat) gambar hasil kesimpulan
alat pada saat pemeriksaan) dari hasil
instalasi) pemeriksaan)
2
dst
(Uraian daftar periksa instalasi alat)
Dilakukan oleh : (kasubid/kasubag) Tanggal :
Dicek oleh : (kabid/kabag) Tanggal :
Diperiksa oleh : (Kasubid QC) Tanggal :
Penyimpangan :Ada/Tidak ada (uraikan jika ada penyimpangan)

9. Masalah yang timbul : Ada/tidak (Uraikan jika ada penyimpangan)

10. Kelengkapan Informasi :

No Dokumen No. Dokumen Tanggal berlaku
1 Ijin edar alat
2 Surat
Rekomendasi
alat
3 Manual book
Dst

11. Laporan Hasil Kualifikasi Instalasi Alat

Berdasarkan kualifikasi instalasi alat (nama alat) …. serial number…..dengan hasil
memenuhi kriteria keberterimaan dan tidak ada penyimpangan atau masalah yang
timbul.
12. Kesimpulan kualifikasi instalasi
Sudah dilakukan kualifikasi instalasi alat…….dimulai tanggal….sampai dengan ……oleh
petugas teknisi alat……,petugas pengawasan mutu, petugas yang melakukan laporan
instalasi dengan hasil alat sesuai dengan desain dan spesifikasi pemasok dan disetujui
manajer kualitas. Kualifikasi dapat dilanjutkan ke tahap selanjutnya yaitu kualifikasi
operasional.