RUMAH SAKIT

NUR ROHMAH
JL.WONOSARI-YOGYA KM.7 JAMBUREJO BANDUNG PLAYEN GUNUNGKIDUL
TELP.0274-394574 Email: rs_nurrohmah@yahoo.co.id

Gunungkidul, 9 Maret 2018

Nomor :
Lamp : 2 berkas
Perihal : Permohonan Pengesahan P2K3

Kepada
Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi DI.Yogyakarta
di tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo.
Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan
ini kami mengajukan permohonan pengesahan/perubahan kepengurusan P2K3 di perusahaan;
yaitu :

Nama Perusahaan : RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

Jenis Usaha : Rumah Sakit
Alamat Perusahaan : Jl.Wonosari-Yogya km.7 Jamburejo Bandung Playen Gunungkidul
No. Telp. / Fax : 0274-394574
Jumlah Tenaga Kerja : Pria 60 Orang
Wanita 72 Orang
Jumlah 132 Orang

Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku dan dimohon dikukuhkan keanggotaannya.
Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

Direktur,

dr. Retno Handayani Pramestridewi

*Melampirkan:
1. Susunan Pengurus P2K3
2. Sertifikat Ahli K3 Umum Bagi Sekertaris P2K3
Lampiran :

SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN

KERJA (P2K3)
RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
Jl. Wonosari-Yogya Km.7 Jamburejo Bandung Playen Gunungkidul

JABATAN DALAM
NO JABATAN NAMA
PERUSAHAAN

1 Ketua dr.Retno Handayani Pramesti Dewi Direktur

2 Wakil Ketua dr. Firma Haning Wikan Ka.Inst. Fisioterapi

3 Sekretaris Khoirul Fatihin,SHI AK3 Umum

4 Anggota Hervikta Ayu Wardani, Amd.Kep IPCN RS.Nur Rohmah

5 Anggota Ratnawati, Amd.Kep Pokja PMKP

6 Anggota Riva Nur Kusumawati, Amd.Keb Tim PMKP

7 Anggota Rahayuningsih, Amd.Kep Pokja PMKP

8 Anggota Indrowati, Amd.Kep Pokja SKP

9 Anggota Sumadiyono, Amd.Kep Pokja MFK

10 Anggota Dodik Prasetyo, Amd.KL Ka.Inst. Sanitasi

11 Anggota Erwin Angga Saputra, Amd.Kep Tim PPI

12 Anggota Enita Yuniarti, Amd.Kep Pokja SKP

Gunungkidul, 27 Februari 2018

RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
Direktur,

dr. Retno Handayani Pramestridewi