LAPORAN HASIL INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA

BULAN NOVEMBER 2018

KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

Rumah Sakit X

Jalan XYZ
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keselamatan dan kesehatan kerja merupakan bagian urgensial dalam sebuah perusahaan.
Upaya pemantauan, pengukuran, pengendalian risiko hingga tindakan pencegahan terhadap hal
yang paling tidak diinginkan perusahaan yakni kecelakaan.
Menurut Frank Bird, an accident is undesired event that result
in physical harm to a person or demage to property. It is usually the result of acontact with a
source of energy (kinetic, electrical, chemical, thermal, etc)
Jelaslah bahwa sebuah kecelakaan akan mengakibatkan kerugian yang tidak sedikit. Dewasa
ini, para pengusaha sudah menyadari betapa pentingnya Implementasi Sistem Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang terintegritas. Kesadaran ini termanifestasi dalam berbagai
upaya pengendalian dan program K3.
Namun sayangnya, kesadaran akan pentingnya K3 belum sampai pada tingkatan yang optim
al. Perusahaan menyadari K3, namun pekerja belumse penuhnya mengerti dengan K3 sehingga
upaya program K3 pun bagai berdiri dengan kaki sebelah, belum ada keseimbangan dalam
implementasi program K3. Hal ini dapat terlihat dari tingkat pengetahuan pekerja terhadap K3
dan masih tingginya angka kecelakaan pekerja di Indonesia.
Berdasarkan data yang dilansir Badan Pusat Statistik (BPS) jumlah kecelakaan di Indonesia
pada tahun 2011 adalah 108.699 jiwa dengan total kerugian (yang terlihat) sebesar Rp.
217.435.000.000,-. Ini merupakan kerugian yang tampak, tentunya fenomena gunung es berlaku
disini.
Di RS X tahun 2018 dari Bulan Januari – November 2018 sudah terjadi 15 kasus kejadian
tertusuk benda tajam. Angka ini meningkat dari tahun 2017 yakni hanya 8 kasus. Setelah dua
bulan terakhir cukup banyak yang mengalami kasus tersebut, khusus untuk bulan November
angka kejadian insiden muali menurun, yaitu sebanyak 1 kasus. Oleh karena itu, pada laporan ini
akan membahas dan menganalisis satu (1) kasus kecelakaan kerja berupa kejadfian tertusuk
jarum steril (yang belum digunakan) yang terjadi di Bulan November 2018 untuk menemukan
faktor penyebab terjadinya kecelakaan dengan menggunakan metode Systematic Cause Analysis
Technique (SCAT).
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang tersebut maka rumusan masalahnya adalah apa yang
menyebabkan terjadinya kejadian tertusuk benda tajam di RS X pada bulan November 2018

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Secara umum, tujuan pembuatan laporan ini adalah untuk mengetahui penyebab kecelakaan
kerja kejadian tertusuk benda tajam di RS X pada bulan November 2018
2. Tujuan Khusus
Adapun tujuan khusus dari pembuatan laporan ini adalah:
a. Mengetahui kronologis kejadian kecelakaan kerja kejadian tertusuk benda tajam di RS X
pada bulan November 2018
b. Mengetahui penyebab langsung dari kecelakaan kerja kejadian tertusuk benda tajam di RS
X pada bulan November 2018
c. Mengetahu penyebab tidak langsung dari kecelakaan kerja kejadian tertusuk benda tajam
di RS X pada bulan November 2018
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Kecelakaan
Menurut Frank Bird, “an accident is undesired event that result in physical harm to a person
or damage to property. It is usually the result of a contact with a source of energy (kinetic,
electrical, chemical, thermal, etc)” (Soehatman, 2010)
Menurut Heinrich, Petersen dan Roos, 1980 “Kecelakaan kerja atau kecelakaan akibat kerja
adalah suatu kejadian yang tidak terencana dan tidak terkendali akibat dari suatu tindakan atau
reaksi suatu objek, bahan, orang atau radiasi yang mengakibatkan cidera atau kemungkinan
akibat lainnya”. (Mayendra, 2009).
Kecelakaan adalah semua kejadian yang tidak direncanakan yangmenyebabkan atau
berpotensial menyebabkan cidera, kesakitan, kerusakan, ataukerugian lainnya. (Standar AS/NZS
4801:2001).
Sementara itu, menurut OHSAS 18001:2007 Kecelakaan Kerja didefinisikan sebagai kejadian
yang berhubungandengan pekerjaan yang dapat menyebabkan cidera atau kesakitan (tergantung
dari keparahannya) kejadian kematian atau kejadian yang dapat menyebabkankematian.
Pengertian ini digunakan juga untuk kejadian yang dapat menyebabkanmerusak lingkungan
(Sumber : OHSAS 18001:2007).
Kecelakaan kerja menurut Peraturan Menteri Tenaga Kerja No.3 adalah suatu kejadian yang
tidak dikehendaki dan tidak diduga semula yang dapat menimbulkan korban manusia dan atau
harta benda. Berdasarkan beberapa pengertian di atas dapat kita simpulkan bahwa kecelakaan
akibat kerja adalah suatu peristiwa yang tidak terduga, tidak terencana tidak dikehendaki dan
menimbulkan kerugian baik jiwa maupun harta yang disebabkan oleh pekerjaan atau pada waktu
melaksanakan pekerjaan yaitu ketika pulang dan pergi ke tempat kerja melalui rute yang biasa
dilewati.

B. Investigasi Kecelakaan
Investigasi kecelakaan adalah suatu cara untuk mencari fakta-fakta yang
berkaitan dengan kecelakaan. Penyebab-penyebabnya dan mengembangkan langkah-langkah
untuk mengatasi serta upaya untuk mengendalikan resikonya. Investigasi atau menyelidiki
kecelakaan dilakukan guna mencari sebab-sebab dasar dari suatu kecelakaan sehingga
kecelakaan serupa tidak terulang kembali.
Investigasi biasanya dilakukan dengan melakukan wawancara terhadap korban, saksi-saksi
serta rekonstruksi atau pengulangan kejadian guna mendapatkan data-data
 proses terjadinya kecelakaan, dimana data-data tersebut akan digunakan sebagai bahan untuk
menganalisa dalam mencari sebab dasar dari suatu kecelakaan. (Permatasari, 2009)
Accident investigation adalah suatu rangkaian kegiatan yang dilakukan untuk mencari
penyebab utama terjadinya suatu kecelakaan dan menentukandengan tepat tindakan perbaikan
yang dilakukan setelah ditemukan fakta sebenarnya dari kecelakaan yang terjadi dan penyebab
kecelakaan tersebut. Berdasarkan definisi kecelakaan yang ada accident investigators harus
melihatsecara cermat rangkaian peristiwa yang terjadi dan faktor apa saja yang terlibat saat
terjadinya kecelakaan (Covan dalam Permatasari, 2009) OHSAS 18001 mensyaratkan diadakannya
penyelidikan setiap insiden yang terjadi dalam organisasi. Insiden adalah semua kejadian yang
menimbulkan atau dapat menimbulkan kerugian baik materi, kerusakan atau cedera
padamanusia. Insiden meliputi kecelakaan, kebakaran, penyakit akibat kerja, kerusakan dan
hampir celaka (nearmiss).

C. Metode SCAT
SCAT adalah suatu tool yang digunakan untuk mengevaluasi dan menginvestigasi incident
dengan menggunakan SCAT chart. SCAT dikembangkan dari ILCI (International Loss Control
Institute) Loss caution Model Dalam salah satu literature review dikatakan bahwa “The Systematic
Cause Analysis Technique (SCAT) is a method which has been developed by the
International Loss Control Institute (ILCI), which can be used to determine theroot causes of an
incident once a description of the sequence of events has beendetermined. A paper describing
SCAT by Bird and Germain (1985) is reproduced in a manual by ILCI (1989).” (Health Safety
Executive, United Kingdom, 2001 )
Ada 5 block dalam SCAT chart, dan model setiap block hampir samadengan ILCI Loss Caution
Model. Berikut ini adalah gambaran metode SCAT
Metode SCAT, meliputi:
1. Pada blok pertama diisi tentang diskripsi dari incident
2. Blok yang kedua diisi tentang berbagai hal yang dapat memicu timbulnya kecelakaan
3. Blok ketiga berisikan tentang immediate cause.
4. Blok yang keempat berisikan basic cause
5. Blok yang kelima berisikan tentang tindakan yang dapat dilakukan untuk mensukseskan loss
control program.

Investigasi penyebab kecelakaan dengan metode SCAT dijelaskan dengan bagan berikut :
 BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Kronologis Kecelakaan
Ada 1 kasus kejadian tertusuk benda tajam yang terjadi di bulan November 2018.
1. Kasus tertusuk benda tajam di Gladiol atas nama Ny. XXX
Korban adalah perawat bangsal V. Pada tanggal 13 November 2018, pukul 23.30 korban
sedang melakukan perbantuan di Ruang D. Korban sedang mengoplos obat (oveprazol). Ketika
sedang memasukkan water steril ke Vial, karena keras dan didorong, jarum keluar dari vial dan
menusuk kelingking kiri di tangan kiri hingga mengeluarkan darah. Karena kaget, Korban tanpa
sengaja kembali tertusuk di jari manisnya namun tidak sampai berdarah. Saat kejadian korban
tidak memakai apd (handscoon) dan baru pertama kali perbantuan ke ruangan lain. Korban
juga mengaku belum terlalu terbiasa dengan peralatan kerja yang ada, karena di area V adalah
area perawatan anak-anak sedangkan di Ruang D area perawatan dewasa. Korban segera
mencuci luka dengan air mengalir dan memberikan alkohol. Kemudian ia melapor ke PJ, dan
Supervisi (Bu RRR). Pagi harinya, luka tersebut terasa sakit dan membuat area sekitar luka
bewarna biru. Korban pun ke IGD untuk mendapatkan pertolongan lanjutan.

Berdasarkan kasus diatas, maka bisa dilihat sekilas kasus kecelakaan terjadi akibat kelalaian
korban sendiri.

B. Grading Resiko
Berdasarkan panduan manajemen resiko K3, maka penilaian resiko ketiga kasus diatas adalah
sebagai berikut :
1. Concequense (Dampak)
Berdasarkan keterangan, kejadian tertusuk jarum yang terjadi ini berupa tusukan yang agak
dalam menembus kulit. Namun setelah di observasi beberapa jam, memang area sekitar luka
menjadi membiru, namun menghilang setelah 24 jam kemudian. Oleh karena itu cedera
tertusuk ini masuk kategori cedera ringan, karena luka yang di dapat adalah luka ringan (luka
tusukan saja). Selain itu, jarum yang digunakan pun jarum yang masih steril, karena baru
dilepas dari kemasannya dan belum digunakan sama sekali ke pasien atau orang lain. Makanya
insiden tertusuk jarum kali ini mendapat kategori cedera ringan, yang bila melihat tabel resiko
maka mendapat skor dua (2).

2. Likelyhood (Frekuensi)
 Berdasarkan data tahun 2017 dan 2018, kejadian tertusuk jarum terjadi beberapa kali dalam
setahun. Bila melihat tabel resiko insiden K3, maka untuk kejadian yang terjadi beberapa kali
dalam setahun mendapatkan skor empat (4).

3. Penilaian Resiko
Untuk penilaian resiko sendiri dilakukan dengan melihat tabel resiko sebagai berikut:

Potencial Concequences
Frekuensi/
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi
(Tiap mgg /bln) Moderate Moderate High Extreme Extreme
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Sangat jarang sekali
(>5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
1

Berdasarkan tabel diatas maka hasil penilaian resiko yang di dapat adalah moderate

C. Analisis Penyebab Kecelakaan (Metode SCAT)

Dalam disiplin ilmu K3, setiap kecelakaan kerja wajib dilakukan investigasinya, baik itu
kejadian nyaris cidera (nearmiss), kecelakaan kerja ringan, sedang, berat dan fatal. Metode
investigasi kecelakaan kerja berbeda dengan investigasi insiden keselamatan pasien. Bila di
Insiden keselamatan pasien dikenal dengan istilah investigasi sederhana dan lanjutan, maka di
insiden K3 tidak ada istilah tersebut, di dunia K3, seluruh macam investigasi disebut dengan
investigasi kecelakaan kerja.

Kejadian tertusuk jarum merupakan kejadian kecelakaan kerja dengan penilaian resiko moderate.
Kejadian ini tidak melibatkan banyak orang/unit karena dampak yang diakibatkan hanya kepada
korban saja dan tidak menyebabkan kerusakan aset, sehingga investigasi dapat dilakukan dengan
 menyasar ke unit/ruangan terkait saja. Oleh karena itu, untuk kasus diatas, komite K3 melibatkan
kepala ruangan untuk kegiatan investigasinya.
Berikut ini kami paparkan investigasi kecelakaan kerja yang telah dilakukan,
1. Kasus tertusuk benda tajam di Poli atas nama Ny. XXX
Pada Kasus ketiga maka SCAT chart yang dibentuk adalah sebagai berikut

Deksripsi Categories of Immediate Cause Basic Cause Activities for a

Insiden contact that successful loss
could have led control program
to the incident
Unsafe Act
- Ceroboh dan 1. Kurangnya 1. Edukasi K3
Tertusuk tidak hati-hati kepatuhan
Tertusuk/kont
jarum Suntik ak dengan ketika bekerja kepada 2. Briefing awal
Jarum Suntik - Tidak standar shift dilakukan
Steril menggunakan safety briefing
APD 2. Budaya
keselamatan
Unsafe Conditions yang apatis
-

Skema diatas merupakan gambaran mengenai analisis kasus tertusuk jarum yang terjadi di
ruang Gladiol.
Pada kotak kedua terdapat Blok yang berisi tentang berbagai hal yang dapat memicu
timbulnya kecelakaan. Pada kasus ini kontak dengan bisturi bekas pasien merupakan hal yang
dapat dicegah apabila melakukan dengan benar prosedur tindakan yang aman. Dari kondisi ini
dapat dijabarkan beberapa fakta, perawat masih dalam kategori perawat baru (3 bulan),
perawat baru pertama kali perbantuan ke ruangan lain, perawat tidak memakai apd ketika
bekerja, dan pencahayaan ruangan cukup baik.
Pada kotak ketiga terdapat immediate cause (penyebab langsung) dari kecelakaan. Terdapat
dua kategori penilaian yaitu Unsafe Act dan Unsafe Condition. Pada Unsafe Act kasus ini
adalah perawat tersebut tidak menggunakan APD ketika bekerja, padahal ia sedang
melakukan tindakan mempersiapkan jarum suntik, tindakan yang beresiko cukup tinggi untuk
tertusuk.
Selain itu, unsafe act juga terlihat dari cerobohnya dan ketidakhati-hatiannya dalam bekerja,
hal ini bisa dilihat dari saat korban memasukkan water steril ke vial, namun karena didorong,
jarum tersebut keluar dari vial dan menusuk kelingking kiri jari tangannya.
Kegagalan ini bisa disebabkan oleh beberapa faktor, seperti faktor personal dan faktor
pekerjaan. Berdasarkan keterangan korban, tidak ada faktor personal yang mempengaruhi
kejadian kecelakaan tersebut, perawat menuturkan bahwa ia memang tidak hati-hati saja
dalam bekerja, selain itu ia juga masih merasa grogi karena baru pertama kalinya
perbantuan ke ruangan lain dan masih belum terbiasa dengan instrumen kerja yang
digunakan, karena korban terbiasa bekerja di unit perawatan anak, sedangkan perbantuan
kali ini ia di ruang perawatan dewasa.

Pada kasus ini tidak ditemukan kondisi tidak aman di area kerja perawat tersebut.

Pada kotak keempat terdapat Basic Cause (Penyebab dasar) yaitu berisi Job Factor yang terdiri
dari kurangnya kepatuhan kepada standar dan budaya keselamatan yang apatis. Penyebab
dasar kasus ini adalah perawat tersebut kurang patuh pada standar, hal ini dilihat dari
perawat yang tidak menggunakan APD (handscoon) ketika bekerja, padahal ia sedang
melakukan tindakan mempersiapkan jarum suntik, tindakan yang beresiko cukup tinggi untuk
tertusuk. DI dalam SPO menyuntik yang aman disebutkan bahwa handscoon adalah APD yang
wajib dikenakan ketika melakukan tindakan injeksi.

Selain itu, penyebab dasar lainnya juga terlihat dari masih apatisnya perawat tersebut
terhadap budaya keselamatan, karena ia ceroboh dan kurang berhati hati dalam
memasukkan water steril ke vial, sehingga jarum keluar dari vial dan menusuk kelingking kiri
jari tangannya. Perawat tersebut juga mengatakan bahwa ia sudah tau SOP menyuntik yang
aman dan ia juga sudah tau harus menggunakan APD. Namun ia tetap tidak melakukannya
dengan seharusnya. Makanya dari informasi ini bisa disimpulkan bahwa budaya keselamatan
memang masih belum menjadi prioritasnya ketika bekerja.

Pada kotak yang kelima membahas tentang tindakan yang dapat dilakukan untuk
mensukseskan Loss Control Program. Beberapa rekomendasi yang diberikan adalah edukasi
K3, dan diberlakukannya safety briefing di setiap briefing awal shift.
Namun selain itu, hal yang paling penting dilakukan adalah membekali perawat
dengan pengetahuan yang cukup mengenai K3 sehingga dapat meningkatkan tindakan aman
dalam bekerja.
 BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Pada hakikatnya kecelakan kerja merupakan proses interaksi dari faktor-faktor penyebab yang
menimbulkan peluang terjadinya hal tersebut. Kecelakaan kerja bukanlah merupakan sebuah
kejadian tunggal yang spontanitas terjadi, tetapi ia telah didahului oleh insiden-insiden kecil
sehingga pada tahap akhirnya akan menyebabkan accident atau kecelakaan kerja tersebut.
Kecelakaan kerja bukan kejadian yang tidak dapat dicegah atau dihindari. Kecelakaan dapat
dicegah dengan menerapkan prinsip sistem K3 dan pendekatan pencegahan kecelakaan. Pada
kasus kecelakaan kerja tertusuk benda tajam di bulan November 2018 ini, seharusnya kecelakaan
dapat dihindarkan dengan melakukan tindakan preventif seperti berhati-hati dalam bekerja, tidak
melakukan tindakan tidak perlu, melaksanakan SOP yang berlaku dan menggunakan alat
pelindung diri (APD) yang sesuai ketentuan. Jika saja hal tersebut dilakukan oleh korban maka
kecelakaan dapat dihindari.

B. Saran
Pada kesempatan ini Komite K3 hanya berpesan bahwa pada prinsipnya kecelakaan dapat kita
cegah. Angka kecelakaan yang semakin memuncak dapat kita cegah dengan melakukan tindakan
preventif dan berpedoman pada prinsip kehati-hatian. Mematuhi segala peraturan undang-
undang, SOP yang berlaku dan kebijakan sistem K3 bukan merupakan hal yang berat jika
menyangkut dengan nyawa. Tumbuhkan kesadaran dalam diri kita akan pentingnya K3. Maka
kecelakaan kerja dapat kita hindari dan angka kecelakaan kerja dapat diminimalisir seminimal
mungkin.
 BAB V
PENUTUP

Demikian laporan hasil analisa investigasi kecelakaan kerja bulan November 2018 ini disusun untuk
dapat dijadikan bahan evaluasi dan pertimbangan bagi Pimpinan dalam menentukan kebijakan
lebih lanjut pada masa yang akan datang.

Berdasarkan hasil investigasi kali ini, masih ditemukan banyak kelalaian/pelanggaran-pelanggaran

SPO yang dilakukan sehingga membuat terjadinya kecelakaan kerja. Pelanggaran tersebut
sebenarnya bisa dicegah apabila setiap pekerja berbudaya K3 dalam bekerja. Oleh karena itu, agar
tujuan keselamatan dapat terlaksana dengan baik maka kami mengharapkan tindak lanjut dan
dukungan dari unit keperawatan dan pimpinan RS agar dapat mengurangi dan mencegah kejadian
tertusuk benda tajam di RS X

Jakarta, 3 Desember 2018

Komite K3 Ketua Komite K3

(Mr. GHI) (dr. ABCDEFG)