1. TELEPON
2. NURSE CALL
3. SOUND SYSTEM
4. PLUMBING / PERPIPAAN
5. PENYALUR PETIR
6. SISTEM PEMBUANGAN
LIMBAH
KOMITE KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)
RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
LAPORAN KECELAKAAN KERJA
ISI: PASIEN/KLG/
Nama Korban
PENGUNJUNG
: …………………………………………………... Lokasi kejadian/TKP : ………………………………………
Kronologis kejadian:
Kondisi korban:
Nama
Tanggal
Tanda Tangan
FORM POTENSI RISIKO DIISI BILA ADA TEMUAN (SEBELUM TERJADI)