FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) DBD

Nama Tersangka/Penderita :
Nama KK :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :

Hasil Pemeriksaan
Nama
Peteki/ Tanda
No. Nama KK Tersangka/ Uji RDT Jentik
Demam Tanda Renjatan/ RDT
Penderita Tournket NS1 (-/+)
Pendarahan Syok

Termasuk yang menderita panas ± 1 minggu yag lalu

Hasil PE : (Positif/Negatif)

Kesimpulan Ya Tidak
Perlu pengasapan
Larvanisida
PSN 3M Plus
Penyuluhan

**) Positif, harus memenuhi 2 kriteria :

1. Jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengan lainnya dan atau ≥3 suspek
tersangka suspek dengue dan
2. Ditemukan jentik (≤5%) dari rumah bangunan yang di periksa

Negatif: Jika tidak memenuhi 2 (dua) kriteria positif

No Nama KK Jentik Jumlah Tempat Penampungan Air
(-/+)
1. Diperiksa Jentik (+) JENTIK (-) KET
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Karya penggawa, 2022

Mengetahui Aparat Pekon UPTD Puskesmas Karya Penggawa
Petugas Pelaksana

……………………………………… …………………………………………