SURAT PERNYATAAN HIBAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lukman Hakim
Tempat/Tgl Lahir : Krui, 07 November 1957
Alamat : Pekon Rawas Kec. Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat
Disebut pihak pertama pemberi hibah.

Dengan ini menyatakan bahwa pihak kesatu telah menghibahkan rumah berikut tanah
bangunannya dengan ukuran 20M x 20M. kepada pihak kedua yang terletak di Pekon Rawas
Kecamatan Pesisir Tengah Kabupaten Pesisir Barat kepada :

Nama : Ade Dian April Yanto

Tempat/Tgl Lahir : Kotabumi, 01 April 1981
Alamat : Pasar Mulia Barat 04 Kel. Pasar Krui Kec. Pesisir Tengah
Kab. Pesisir Barat
Disebut pihak kedua penerima hibah.

Demikian pernyataan hibah ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya dan bisa dipertanggung jawabkan.

Rawas, 29 Januari 2022

Pihak Kedua Penerima Hibah Pihak Pertama Pemberi Hibah

Ade Dian April Yanto Lukman Hakim

Saksi-saksi :
1. Heri Firmansyah (....................)

2. Nopi Yanti (.......................)