IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL
TANGGAL PEMERIKSAAN* PASIEN (JIKA TIDAK KOTA/KAB. ASAL
TANGGAL LAHIR DIISI AKAN PASIEN (JIKA TIDAK STATUS STATUS
NIK NAMA PASIEN* * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN GOLONGAN DARAH
PROVINSI KAB.KOT PUSKESMAS)
PUSKESMAS)

6404062303860001 ENUH NUHANUDIN 3/23/1986 Laki-laki Pontianak SLTA Kawin

6404066109860001 DENIYATI 9/21/1986 Perempuan Kelubir SLTA Kawin

6404060206730003 JOKO TRIONO 2/6/1973 Laki-laki Banyuwangi SLTA Kawin

6404064804890001 SITI AMINAH 8/4/1989 Perempuan Gunung Putih SD Kawin

6404061912680002 CAHYONO 12/19/1968 Laki-laki Blitar SD Kawin

6404065909710002 MIMIN 9/19/1971 Perempuan Blitar SD Kawin

6404062706930001 EBIT SUKARNO 6/27/1993 Laki-laki Bulungan SLTA B. Kawin

6404067112070001 LUNA DEA 5/31/2007 Perempuan Bulungan SD B. Kawin

6404060412720001 YASMAN 4/12/1972 Laki-laki Tuban SD Kawin

6404065702790002 YANTI LISTIANA 2/17/1979 Perempuan Blitar SLTP Kawin

6404062803970001 SANDI ARIS PRATAMA 3/28/1997 Laki-laki Bulungan SLTA B. Kawin

6404060206060002 RESTU DWI PUTRO NUGR 2/6/2006 Laki-laki Bulungan SD B. Kawin

6404060907650002 SABARIYANTO 7/9/1965 Laki-laki Blitar SLTP Kawin

6404064303700002 RUMYATUN 4/3/1970 Perempuan Blitar T.Tamat SD Kawin

6404066102030002 SITI MAISAROH 2/21/2003 Perempuan Bulungan SD B. Kawin

6404060310700001 JUPRIANTO 3/10/1970 Laki-laki Nganjuk SD Kawin

6404065009710001 DAMINI 10/9/1971 Perempuan Nganjuk SD Kawin

6404066508980001 KUSMIYANTI NADIAH 8/25/1998 Perempuan Bulungan SLTA B. Kawin

6404060512030001 YAYAN SATRIYANSAH 5/12/2003 Laki-laki Bulungan SD B. Kawin

6404061204850001 ERDA PRASETIYO 12/4/1985 Laki-laki Blitar SD Kawin

6404065203860001 HERLINA 12/3/1986 Perempuan Sulawesi SLTP Kawin

6404066801050001 IMELIA PUTRI 1/28/2005 Perempuan SilvaRahayu SD B. Kawin

6404061108880002 CHOYIRUL ANAM 8/16/1988 Laki-laki Blitar SLTA Kawin

3505044302870001 DWI PURBONINGSIH 3/2/1987 Perempuan Blitar Diploma/Strata I Kawin

6404060609710001 RUSDI 6/9/1971 Laki-laki Blitar Kawin

6404064406720001 MARSIYAH 4/6/1972 Perempuan Blitar Kawin

6404065303940001 RUSDIYANA MERI SAFITRI 3/13/1994 Perempuan Blitar Diploma/Strata I B. Kawin

6404064112970001 YUNITA PUJI LESTARI 1/12/1997 Perempuan Blitar Diploma/Strata I B. Kawin

6404062906900001 AHMAD 6/29/1990 Laki-laki Polewali SD Kawin

6404064712870001 NURSYAM 12/7/1987 Perempuan Sarabakan SD Kawin

6404060906780001 SUPRIADI 9/6/1978 Laki-laki Sidodadi SD Kawin

6404066909800001 BEKTI KRISTINA 9/29/1980 Perempuan Solo SD Kawin

6404063001000001 YONGKY EDO HERMAWA 1/30/2000 Laki-laki SilvaRahayu SLTA B. Kawin

6404063010060001 YOGA RIKY ADITYA 10/30/2006 Laki-laki SilvaRahayu SD B. Kawin

6404061203750001 DAYAT SUYATNO 12/3/1975 Laki-laki Blitar SD Kawin

6404064204800001 MARDIANA 12/4/1980 Perempuan Tarakan SLTA Kawin

6404060205860001 M.LIMIARDI 2/5/1986 Laki-laki Karang jinawi Kawin

6404064108880001 YULIASTUTI 1/1/1988 Perempuan Kawin

6404032711720001 KASMAN 11/27/1972 Laki-laki Nganjuk SD Kawin

6404034808800002 WARSIAATI 8/8/1980 Perempuan Nganjuk SD Kawin

6404035703020002 YETI ARISKA SILVIA.A 3/17/2002 Perempuan Panca agung SMP B. Kawin

6404064107680001 SUJIASIH 1/7/1968 Perempuan Blitar SD Kawin

6404061403870001 YUYUT RUDIYANTO 3/14/1987 Laki-laki Blitar SLTA B. Kawin

6404061607890001 SUNANDAR.P 7/16/1989 Laki-laki Blitar SLTA Kawin

6404065510930001 ASTUTI SUMIATI 10/15/1993 Perempuan SilvaRahayu Diploma/Strata I Kawin

6404061905900001 JONI 5/19/1990 Laki-laki Salimbatu SLTA Kawin

6404064809920001 DIAN RISTIANA 8/9/1992 Perempuan Bulungan SLTA Kawin

6404061204930002 DEWANTARA 4/12/1993 Laki-laki Tarakan SD Kawin

6404065911940002 SITI KOMARIAH 11/19/1994 Perempuan Bulungan SD Kawin

6404060508910001 FERI SUSANTO 5/8/1991 Laki-laki Bulungan SLTP Kawin

6404065003790002 LASMINI 10/3/1979 Perempuan Nganjuk T.Tamat SD Kawin

6404061601980001 ARDIAN SAPUTRA 1/16/1998 Laki-laki Bulungan SD B. Kawin

6404060908720002 MINTO 9/8/1972 Laki-laki Blitar SD Kawin

6404066311760001 TUTIK 11/23/1976 Perempuan Cianjur SD Kawin

6404063008950001 ERIK KUSWANTO 8/30/1995 Laki-laki SilvaRahayu Diploma/Strata I B. Kawin

6404061202640002 SUNAM 12/2/1964 Laki-laki Banyuwangi Kawin

6404065212690002 MASITAH 12/12/1969 Perempuan Banyuwangi Kawin

6404063006830001 SURYONO 6/30/1983 Laki-laki Ponorogo SD Kawin

6404066808870001 MAMIK WULANDARI 8/28/1987 Perempuan Blitar Diploma/Strata I Kawin

64040667116510001 TUMIYEM 11/27/1965 Perempuan Blitar SD Kawin

6404061905020001 MUHAMMAD TARIKH 5/19/2002 Laki-laki Blitar SMP B. Kawin

6404062102880001 ANDI SETIAWAN 2/21/1988 Laki-laki Blitar SLTP Kawin

6404065208910001 TATI RATNAWATI 8/12/1991 Perempuan Karang Agung SLTP Kawin

6404064912670002 WAKINEM 12/9/1967 Perempuan Blitar SD Kawin

6404062609910001 RULI RATNAWATI 9/26/1991 Perempuan Blitar SLTA B. Kawin

640406030630005 RAYUN SUSILO MANDALA. 6/3/2003 Laki-laki SilvaRahayu SMP B. Kawin

6404060312730003 SUNARYO 3/12/1973 Laki-laki Pasuruan SD Kawin

6404066512690001 SAINEM 12/25/1969 Perempuan Blitar SD Kawin

6404051301930003 MUHAMMAD AGUS SUWA 1/13/1993 Laki-laki Ponorogo SLTA Kawin

6404064807950001 ISWATI 7/18/1995 Perempuan SilvaRahayu SLTA Kawin

6404062105830001 SUYADI 5/21/1983 Laki-laki Tuban SLTA Kawin

6404064609850004 AYIK TRESNAWTI 6/9/1985 Perempuan Blitar Diploma/Strata I Kawin

6404061604720001 HAGAI FERNANDO 4/16/1972 Laki-laki Semarang SLTA Kawin

6404065001720001 LIDYA MARGARETHA.P 10/1/1972 Perempuan Teluk Betung SLTA Kawin

6404067010010001 GRACE LADY FERNANDO 10/30/2001 Perempuan Jakarta SLTA B. Kawin

6473012101810006 ALEX PURNOMO 1/21/1981 Laki-laki Blitar SLTA Kawin

6473015407790007 YAYUK 7/14/1979 Perempuan Banyuwangi SLTP Kawin

6473012910010003 RISKI CANDRA HARYONO 10/29/2001 Laki-laki Tarakan SLTA B. Kawin

6473015201060001 VIANA DWIYANI 12/1/2006 Perempuan Tarakan SD B. Kawin

6404061106790001 ARIF SARIFUDDIN 11/6/1979 Laki-laki Cidahu SD Kawin

6404065010870002 INDARWATI 10/10/1987 Perempuan Magelang SMP Kawin

6404060504050001 IKHWAN ADI GUNAWAN 5/4/2005 Laki-laki Bulungan SD B. Kawin

6404065906750001 YUNI DARWATI 6/19/1975 Perempuan Lampung SD Kawin

6404060107810034 HANDOKO 1/7/1981 Laki-laki Malang SD Kawin

6404064107870026 RIA MARIYANA 1/7/1987 Perempuan Blitar SD Kawin

6404064607040001 JULIANA HANDRIANI 6/7/2004 Perempuan SilvaRahayu SD B. Kawin

6404061001870001 MARKATAP 10/1/1987 Laki-laki Malang SD Kawin

6404064107650001 MINEM 1/7/1965 Perempuan Nganjuk SD Kawin

6404061411930001 DONI SISWANTO 11/14/1993 Laki-laki SilvaRahayu SLTA Kawin

6404024705950001 DEWI RIANI 7/5/1995 Perempuan Tanjung Redeb SLTP Kawin

6404060304940000 IMAM PURWADI 4/3/1994 Laki-laki Panca Agung SLTP Kawin

6404054710990001 UMI ASTRIA 10/7/1999 Perempuan BERAU SD Kawin

6404061606680001 SURONO 6/16/1968 Laki-laki PATI SLTP Kawin

6404060107760001 SARIYEM 1/7/1976 Perempuan Nganjuk SD Kawin

6404061505000001 WAHYU SANTOSO 5/15/2000 Laki-laki Panca agung SLTP B. Kawin

6404065506060001 PUTRI NUR ANGGRENI 6/15/2006 Perempuan SilvaRahayu SD B. Kawin

6404064107820059 ENI SRI SURYANTI 7/1/1982 Perempuan Lampung SD Kawin

6404062403030001 MUHAMMAD RUDI HARI 3/24/2003 Laki-laki SilvaRahayu SD B. Kawin

6404061510960001 SLAMET HARIADI 10/15/1995 Laki-laki Bulungan SLTP B. Kawin

6404065312020002 DINA FITRIANI 12/13/2002 Perempuan Bulungan SD B. Kawin

6404060301070001 MUHAMAD ERWIN 1/3/2007 Laki-laki Bulungan SD B. Kawin

6404065706790004 SRI MULUS 6/17/1979 Perempuan Surakarta SD Kawin

6404066305930001 LINDA SETIAWATI 5/23/1993 Perempuan Bulungan SLTP Kawin

6404060107010029 MUJI ARIANTO 7/1/2001 Laki-laki Bulungan B.Sekolah B. Kawin

6404064107050011 KLARA JULIANTI 7/1/2005 Perempuan Bulungan B.Sekolah B. Kawin

6404060107610030 SUGINO 7/1/1961 Laki-laki WONOSOBO SD Kawin

6404064107650059 SUKARTI 7/1/1965 Perempuan KEDIRI SD Kawin

6404032107770001 SUGIONO 7/21/1977 Laki-laki KEDIRI SD KAWIN

6404065508880001 ROSMAWATI 8/15/1988 Perempuan Bulungan Diploma/Strata I KAWIN

6404060402060001 FEBY IRWANSYAH 2/4/2006 Laki-laki SilvaRahayu SD B.KAWIN

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK RIWAYAT PENYAKIT TIDAK FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT DIAGNOSIS
MENULAR PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI SENDIRI
POLA MAKAN LINGKAR
KURANG TINGGI BERAT PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS
KURANG KONSUMSI PERUT(CM)
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS GULA GARAM LEMAK SISTOL DIASTOL BADAN(CM BADAN DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
FISIK BERLEBIHA BERLEBIHA BERLEBIHA MAKAN ALKOHOL ) (KG)
BUAH DAN
N N N
SAYUR
AGNOSIS GANGGUAN INDERA
KONSELING, GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARA
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
DIAGNOSIS 3
EDUKASI KESAHATAN KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

(OMSK/CONGEK) SERUMEN KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI
HASIL IVA TINDAK LANJUT IVA HASIL SADANIS TINDAK LANJUT
TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS POSITIF SADANIS
 IDENTITAS P
PROVINSI ASAL
TANGGAL PASIEN (JIKA
PEMERIK TIDAK DIISI
TANGGAL LAHIR
SAAN* NIK NAMA PASIEN* * JENIS KELAMIN * AKAN
MENGIKUTI
PROVINSI
PUSKESMAS)
6404061407670001 SUPONO 7/14/1967 Laki-laki
6404066505740001 PARIYEM 5/25/1974 Perempuan
6404066103940001 NIKE WIJAYA 3/21/1994 Perempuan
6404064901060001 NANDA WULAN.R 9/1/2006 Perempuan
6404060107640001 MAPUT 1/7/1964 Laki-laki
6404064107710040 PURWASIH 1/7/1971 Perempuan
6404060107680049 SUKAJI 1/7/1968 Laki-laki
6404064107760055 SARPI 1/7/1976 Perempuan
6404062111950001 SETIO PRAMONO 11/21/1995 Laki-laki
64040641110990001 LEO ANDIKA 11/10/1999 Laki-laki
6404060107880044 SULIANTO 1/7/1988 Laki-laki
6404065204910011 LISTIANA 4/12/1991 Perempuan
6404061505650001 SUYITNO 5/15/1965 Laki-laki
6404064505710002 SUYATI 5/5/1971 Perempuan
6404060708930001 EFENDI SAPUTRO 7/8/1993 Laki-laki
6404066011030001 NOVITASARI 11/20/2003 Perempuan
6404060909980001 SUEP 9/9/1998 Laki-laki
6404065503770003 MARYATUN 3/15/1977 Perempuan
6404061611980004 RISKI SUTRESNO 11/16/1998 Laki-laki
6404065706930003 YUNI SUMARIYANTI 6/17/1993 Perempuan
6404060110710001 SUPRIYADI 1/10/1971 Laki-laki
6404064310740001 SARMI 3/10/1974 Perempuan
6404060806940001 ZAINUL ARIFIN 8/6/1994 Laki-laki
6404064506010001 MELA MIRASANTIKA 5/6/2001 Perempuan
6404060704640003 SAMIYO 7/4/1964 Laki-laki
6404064803760002 JARIYEM 8/3/1976 Perempuan
6404065506940001 RIA JULIATININGSIH 6/15/1994 Perempuan
6404064403040001 ARIL KHOTIMAH 4/3/2004 Perempuan
6404063112800009 MAHAYUDIN 12/31/1980 Laki-laki
6404064107740068 MISINI 1/7/1974 Perempuan
6404066910990002 DEWI PUSPITASARI 10/29/1999 Perempuan
6404061510910002 ARI SANTOSO 10/15/1991 Laki-laki
6404064805940001 NANI LESTARI 8/5/1994 Perempuan
6404060107670020 DARSONO 1/7/1967 Laki-laki
6404060107750026 YAHMI 1/7/1975 Perempuan
6404060306910001 JUMALI 3/6/1991 Laki-laki
6404060301910002 SUHERMAN CAHYONO 3/1/1991 Laki-laki
6404060106700002 TAMIN 1/6/1970 Laki-laki
6404066011710001 SUGIARTI 11/20/1971 Perempuan
6404062406960001 AGUNG PRAYOGO 6/24/1996 Laki-laki
3402121508890002 BONDAN PRAKOSO 8/15/1989 Laki-laki
6404065011920001 WAHYU SRI UTAMI 10/11/1992 Perempuan
6404060107870033 NURSALAMIN 1/7/1987 Laki-laki
640406150475002 DAMAN 4/15/1975 Laki-laki
6404065601810001 NURHAYATI 1/16/1981 Perempuan
6404062911970001 NURHIDAYANA 11/29/1997 Laki-laki
6404066309020001 DALILAHSARI 9/23/2002 Perempuan
6404060708870002 ANDRI JUMALI 7/8/1987 Laki-laki
6404065103890001 IDA 3/11/1989 Perempuan
6404061102850001 NURALI RENDO 2/11/1985 Laki-laki
64040641038520001 FITRIA 1/3/1985 Perempuan
6404061709060001 DIMAS KEVIN EKA SATRIA 9/17/2006 Laki-laki
6404063008880001 SAIMUN 8/30/1988 Laki-laki
6404064707880001 SITI HARIYATI 7/7/1988 Perempuan
6404060107690039 TITI MARIYATI 1/7/1969 Perempuan
6404061504800001 YUSUP.S 4/15/1980 Laki-laki
6404060101680001 CASMUN 1/1/1968 Laki-laki
6404065903760001 NURYATI 3/15/1976 Perempuan
6404067101960001 KHOIRIYAH 1/31/1996 Perempuan
6404064103990003 SITI NUROHMAH 3/11/1999 Perempuan
6404060811710002 BUDIONO 11/6/1971 Laki-laki
6404065508810002 SRI RAHAYU 8/15/1981 Perempuan
64040649108980002 LINDA KURNIAWATI 10/9/1998 Perempuan
6404060306690006 WAWAN 3/6/1969 Laki-laki
6404064207770006 SUKIMAH 7/12/1977 Perempuan
6404065701970006 INDAH JUMIATI 10/19/1997 Perempuan
6404062704660001 LILIK SUMANTRI 4/27/1966 Laki-laki
6404064806700001 YOHANA 8/6/1970 Perempuan
6404066910930001 NOVIYANI SUMANTRI 10/29/1993 Perempuan
6404061611000001 NANDANG NUR HIDAYAT 11/16/2000 Laki-laki
6404060107770030 TATANG 1/7/1977 Laki-laki
6404064107820063 NENI 10/24/1982 Perempuan
6404064303040001 ERNA LISTIAWATI 3/13/2004 Perempuan
6404062705750001 OYOK SAMSUDIN 5/27/1975 Laki-laki
6404064405790002 TITIN 4/5/1979 Perempuan
6404065207030001 DINA MULYANA 7/12/2003 Perempuan
6404060101810001 YADI 1/1/1981 Laki-laki
6371050306690001 SUGENG MULYONO 3/6/1969 Laki-laki
6371055902780004 RAHMA 10/2/1978 Perempuan
6404061301800001KATIRAN 1/13/1980 Laki-laki
6404064107900001JUMROTUL AMANAH 1/7/1990 Perempuan
6404062305770001HADI 5/23/1977 Laki-laki
6404064809850001RIANI 8/9/1985 Perempuan
6404060404730001SUMARDI 4/4/1973 Laki-laki
6404064511820001SRI REJEKI 5/11/1982 Perempuan
6404064212020001PUTRI NIKE NURMALASARI 2/12/2002 Perempuan
6404060107800001SUTRESNO 1/7/1980 Laki-laki
6404064107820001SULIATI 1/7/1982 Perempuan
6404061309010001RENGGA.A 9/13/2001 Laki-laki
6404061203850001SUSILO 3/12/1985 Laki-laki
6404065711870001RINAWATI 11/17/1987 Perempuan
6404060205790001ARMAN 2/5/1979 Laki-laki
6404064108810001ELASARI 1/8/1981 Perempuan
6404061903060001M.ALIF RISQI 3/19/2006 Laki-laki
6404066107700001DAMIRAH 7/21/1970 Perempuan
3212036707000001WIDIYANTIAH 7/27/2000 Perempuan
3212036907000001WINTIARLINAH 7/29/2000 Perempuan
6404060908770001NGATEMIN 8/9/1977 Laki-laki
6404065404800003UMMU PATRIS APRIANITA 4/14/1980 Perempuan
6404060805020001NAVY DUWI SAPUTRA 5/8/2002 Laki-laki
6404060212830001M.KAYAT 2/12/1983 Laki-laki
6404065610840001SUSTRIAN 10/16/1984 Perempuan
6404067005050001IMEL PUSPITASARI 5/30/2005 Perempuan
6404062007690001SUPANGAT 7/20/1969 Laki-laki
6404065202750001SRIYATIN 2/12/1975 Perempuan
6404062006970001JONI PANGESTU 6/20/1997 Laki-laki
6404061804880001MUSTOPA 4/18/1988 Laki-laki
6404065003950001JARWATI 3/10/1995 Perempuan
6404063112660001USMAN 12/31/1966 Laki-laki
6404067112720001MARLINDA 12/31/1972 Perempuan
6404066306950001NUR AZIZAH 6/23/1995 Perempuan
6404061202000001RENALDI 2/12/2000 Laki-laki
6404060306780001ROHENDI 6/3/1978 Laki-laki
6404061208890001ENDANG 8/12/1989 Laki-laki
6404060403740001RAKIMIN 4/3/1974 Laki-laki
6404066403790001NURUL IRAWATI 3/24/1979 Perempuan
6404065004000001YAYUK MELAN OKTAVIANI 4/10/2000 Perempuan
6404061703070001GALIH NOVAN PRASETIO 3/17/2007 Laki-laki
6404062108700001ABIDIN 8/21/1970 Laki-laki
6404064602630001SUWATI 2/6/1963 Perempuan
6404062012010001RAMDANI SAPUTRA 12/20/2001 Laki-laki
6404061607850001SUWANDI 7/16/1985 Laki-laki
6404065907900001DINA EKA SARI 7/19/1990 Perempuan
6404061908820001PUJIONO 8/19/1982 Laki-laki
6404064107910001KHOTIMAH 1/7/1991 Perempuan
6404062011750001EKO SUPARMEN 11/20/1975 Laki-laki
6404066507850001ERNA LUVIANA 7/25/1985 Perempuan
6404060304790002SATIMUN 3/4/1979 Laki-laki
6404065206830002SULASTRI 6/12/1983 Perempuan
6404066912010002NIA RIDYA SARI 12/29/2001 Perempuan
6404060701790051HENDI 1/7/1979 Laki-laki
6404066309830003EVI WIDAYANI 9/23/1983 Perempuan
6404062707050003JULION BINTANG PERMANA 7/27/2005 Laki-laki
6404061905730002SUPRIYANTO 5/19/1973 Laki-laki
6404065910800002SITI ROMLAH 10/19/1980 Perempuan
6404066111990002SITI NURAISAH 11/21/1999 Perempuan
6404060503920002HENDRA KUSMANA 3/5/1992 Laki-laki
6404060407850002SULAIMAN 4/7/1985 Laki-laki
6404061111670002DEDE KUSTIAMAN 11/11/1967 Laki-laki
6404065608750002YATI KUSMIATI 8/16/1975 Perempuan
6404060103960003DERI HIDAYAT 1/3/1996 Laki-laki
6404061712010004DADI RUSTANDI 12/17/2001 Laki-laki
3517054107661000TUNIK 1/7/1966 Perempuan
3517056912890002YULIANA 12/29/1989 Perempuan
3517050303930002HARIANTO 3/3/1993 Laki-laki
3517054608000002SITI NUR RIHMA 6/8/2000 Perempuan
6404066407660001GEMI 7/24/1966 Perempuan
6404064107640024SARIPAH 1/7/1964 Perempuan
6404062010980004SONOR 10/20/1998 Laki-laki
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA
TIDAK DIISI
STATUS
AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN
MENGIKUTI
KAB.KOT
PUSKESMAS)
Malang SD
Malang SD
SilvaRahayu SLTA
SilvaRahayu SD
Jombang SD
Lampung SD
Kediri SD
Tuban SD
SilvaRahayu SLTA
SilvaRahayu SLTP
Sumatera SD
Sumatera SLTP
Malang SD
Malang SD
SilvaRahayu SLTA
SilvaRahayu SD
Surabaya SD
Lamongan SD
SilvaRahayu SLTP
SilvaRahayu SD
Enrekan SD
Tuban SD
SilvaRahayu SLTA
SilvaRahayu SD
Malang SD
Blitar SD
SilvaRahayu SLTA
SilvaRahayu SD
Sulawesi SD
Malang SD
SilvaRahayu SLTP
Bulungan SD
Karang agung SD
Malang SD
Malang SD
Malang SD
Blitar SLTA
Karang anyar SLTP
Surakarta SLTA
Bulungan SLTA
BANTUL SLTA
Bulungan SLTA
Malang SLTA
Sukabumi SD
Ciamis SD
Karang agung SLTA
Silvarahayu SD
Blitar SLTP
Sukabumi SLTA
Tuban SLTA
Jombang SD
Silvarahayu SD
Ruhui rahayu SLTP
Cianjur SLTP
Garut SD
Sukabumi SLTA
Pemalang SD
Sukabumi SD
Silvarahayu SLTA
Silvarahayu SLTA
Jember SLTA
Malang SD
Silvarahayu SLTA
Sukabumi SD
Tuban SD
Silvarahayu SLTA
Ciamis SD
Ciamis SLTP
Karangagung SLTA
Karangagung SLTP
Sukabumi SD
Sukabumi SD
Silvarahayu SD
Cianjur
Sukabumi SD
Silvarahayu SD
Bandung
Surakarta SLTP
Banjarmasin SLTP
Bulungan SLTP
Malang SLTP
Tuban SD
Jombang SD
Blitar SD
Tanjung Palas SD
SD
Nganjuk SD
Jombang SD
Silvarahayu SLTP
Sumatera SD
Toli-toli SLTP
Enrekan SLTP
Garut SLTA
Silvarahayu SD
Pemalang SLTP
Indramayu SLTA
Tulang Bawang SLTA
GRESIK SLTP
GRESIK SLTA
Silvarahayu SD
Blitar
Blitar
Bulungan
Jombang
Blitar
Jombang
Sukabumi
Selimau
Pare-pare
Tarakan
Tarakan
Tarakan
Cianjur
Cianjur
Nganjuk
Jombang
Bulungan
Bulungan
Malang
Malang
Silvarahayu
Cianjur
Bulungan
Bulungan
Wonosobo
Blitar
Kediri
Malang
Lampung
Silvarahayu
Sukabumi
Tanjung selor
Tanjung selor
Blitar SD
Blitar SD
Silvarahayu SLTP
Karang agung SLTP
Parigi
Ciamis SLTP
Ciamis SLTP
Silvarahayu SLTP
Silvarahayu SLTP
Jombang
Jombang
Jombang
Jombang
Blitar SD
Tuban SD
Silvarahayu
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
MENULAR PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI
SENDIRI

STATUS GOLONGAN RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA

PERKAWINAN DARAH T1 T2 T3 T1 T2 T3

Kawin
Kawin
B. Kawin
B. Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
B.kawin
B.kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin

B.kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
 Kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
B.kawin

Kawin
Kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
B.kawin
B.kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
B.kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
B.kawin
Kawin
B.kawin
B.kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
 FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN
KURANG KURANG KONSU TINGGI
MEROKO GULA GARAM LEMAK MAKAN MSI
K AKTIFITA ALKOHO SISTOL DIASTOL BADAN(
S FISIK BERLEBI BERLEBI BERLEBI BUAH CM)
HAN HAN HAN DAN L
SAYUR
IMT DIAGNOSIS
KONSELIN
G, GANGGUA
LINGKAR PEMERIK RUJUK TERAPI INFORMA KATARAK
BERAT PERUT(C SAAN FARMAK SI DAN
BADAN M) GULA RS DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
1 DIAGNOSIS
2 3 OLOGI EDUKASI
(KG) KESAHAT MATA
AN KANAN
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)

MATA RUJUK MATA MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK TELINGA TELINGA
KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN KIRI
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
UAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN
SADANIS
MSK/CONGEK) SERUMEN TINDAK TINDAKKONSELING CAR
HASIL LANJUT HASIL
RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK IVA IVA SADANIS LANJUT
RS KANAN KIRI RS POSITIF SADANIS
FORM UBM

RUJUK UBMKONDISI
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
(JIKA PASIEN
TANGGA TIDAK (JIKA
L TANGGA JENIS DIISI TIDAK
PEMERIK NAMA ALAMAT NO.TELP
NIK PASIEN* L LAHIR KELAMI AKAN DIISI * /HP
SAAN* * N* MENGIK AKAN
UTI MENGIK
PROVINS UTI
6404060212830001 M.KAYAT 2/12/1983 Laki-laki Blitar
6404065610840001 SUSTRIAN 10/16/1984 Perempuan Blitar
6404067005050001 IMEL PUSPITASARI 5/30/2005 Perempuan Bulungan
6404062007690001 SUPANGAT 7/20/1969 Laki-laki Jombang
6404065202750001 SRIYATIN 2/12/1975 Perempuan Blitar
6404062006970001 JONI PANGESTU 6/20/1997 Laki-laki Jombang
6404061804880001 MUSTOPA 4/18/1988 Laki-laki Sukabumi
6404065003950001 JARWATI 3/10/1995 Perempuan Selimau
6404063112660001 USMAN 12/31/1966 Laki-laki Pare-pare
6404067112720001 MARLINDA 12/31/1972 Perempuan Tarakan
6404066306950001 NUR AZIZAH 6/23/1995 Perempuan Tarakan
6404061202000001 RENALDI 2/12/2000 Laki-laki Tarakan
6404060306780001 ROHENDI 6/3/1978 Laki-laki Cianjur
6404061208890001 ENDANG 8/12/1989 Laki-laki Cianjur
6404060403740001 RAKIMIN 4/3/1974 Laki-laki Nganjuk
6404066403790001 NURUL IRAWATI 3/24/1979 Perempuan Jombang
6404065004000001 YAYUK MELAN OKTAVI 4/10/2000 Perempuan Bulungan
6404061703070001 GALIH NOVAN PRASET 3/17/2007 Laki-laki Bulungan
6404062108700001 ABIDIN 8/21/1970 Laki-laki Malang
6404064602630001 SUWATI 2/6/1963 Perempuan Malang
6404062012010001 RAMDANI SAPUTRA 12/20/2001 Laki-laki Silvarahayu
6404061607850001 SUWANDI 7/16/1985 Laki-laki Cianjur
6404065907900001 DINA EKA SARI 7/19/1990 Perempuan Bulungan
6404061908820001 PUJIONO 8/19/1982 Laki-laki Bulungan
6404064107910001 KHOTIMAH 1/7/1991 Perempuan Wonosobo
6404062011750001 SUPARMEN 11/20/1975 Laki-laki Blitar
6404066507850001 ERNA LUVIANA 7/25/1985 Perempuan Kediri
6404060304790002 SATIMUN 3/4/1979 Laki-laki Malang
6404065206830002 SULASTRI 6/12/1983 Perempuan Lampung
6404066912010002 NIA RIDYA SARI 12/29/2001 Perempuan Silvarahayu
6404060701790051 HENDI 1/7/1979 Laki-laki Sukabumi
6404066309830003 EVI WIDAYANI 9/23/1983 Perempuan Tanjung selor
6404062707050003 JULION BINTANG PER 7/27/2005 Laki-laki Tanjung selor
6404061905730002 SUPRIYANTO 5/19/1973 Laki-laki Blitar
6404065910800002 SITI ROMLAH 10/19/1980 Perempuan Blitar
6404066111990002 SITI NUR ASIAH 11/21/1999 Perempuan Silvarahayu
6404060503920002 HENDRA KUSMANA 3/5/1992 Laki-laki Karang agung
6404060407850002 SULAIMAN 4/7/1985 Laki-laki Parigi
6404061111670002 KUSTIAMAN 11/11/1967 Laki-laki Ciamis
6404065608750002 YATI KUSMIATI 8/16/1975 Perempuan Ciamis
6404060103960003 DERI HIDAYAT 1/3/1996 Laki-laki Silvarahayu
6404061712010004 DADI RUSTANDI 12/17/2001 Laki-laki Silvarahayu
35170541076610002 TUNIK 1/7/1966 Perempuan Jombang
3517056912890002 YULIANA 12/29/1989 Perempuan Jombang
3517050303930002 HARIANTO 3/3/1993 Laki-laki Jombang
3517054608000002 SITI NUROHMAH 6/8/2000 Perempuan Jombang
6404066407660001 GEMI 7/24/1966 Perempuan Blitar
6404064107640024 SARIPAH 1/7/1964 Perempuan Tuban
6404062010980004 SONIOR 10/20/1998 Laki-laki Silvarahayu
1807216403780001 RENIWATI BT RUSWIN 3/24/1978 Perempuan LAMPUNG TIMUR
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
S MENULAR PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI
SENDIRI
STATUS STATUS GOLONG
PEKERJA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA
PENDIDI AN PERKAW AN T1 T2 T3 T1 T2 T3
KAN INAN DARAH

Kawin
Kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
B.kawin
B.kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
B.kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
B.kawin
Kawin
B.kawin
B.kawin
B.kawin
Kawin
Kawin
B.kawin
0
 FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN
KURANG KURANG KONSU TINGGI
MEROKO GULA GARAM LEMAK MAKAN MSI
K AKTIFITA ALKOHO SISTOL DIASTOL BADAN(
S FISIK BERLEBI BERLEBI BERLEBI BUAH CM)
HAN HAN HAN DAN L
SAYUR
IMT DIAGNOSIS
KONSELIN
G, GANGGUA
LINGKAR PEMERIK RUJUK TERAPI INFORMA KATARAK
BERAT PERUT(C SAAN FARMAK SI DAN
BADAN M) GULA RS DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
1 DIAGNOSIS
2 3 OLOGI EDUKASI
(KG) KESAHAT MATA
AN KANAN
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)

MATA RUJUK MATA MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK TELINGA TELINGA
KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN KIRI
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
UAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN
SADANIS
MSK/CONGEK) SERUMEN TINDAK TINDAKKONSELING CAR
HASIL LANJUT HASIL
RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK IVA IVA SADANIS LANJUT
RS KANAN KIRI RS POSITIF SADANIS
FORM UBM

RUJUK UBMKONDISI
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
(JIKA PASIEN
TANGGA TIDAK (JIKA
L TANGGA JENIS DIISI TIDAK
PEMERIK ALAMAT
NIK NAMA PASIEN* L LAHIR KELAMI AKAN DIISI *
SAAN* * N* MENGIK AKAN
UTI MENGIK
PROVINS UTI
6404061306760002 MUKSIN 6/13/1976 L
6404065202800001 A'IHAH 2/12/1980 P
6404061709030001 BURHANUDIN 9/17/2003 P
6404065202800001 CYNTIA BELA 10/22/2008 P
6501061006160001 BILAL AL'AZAM RAMADHAN 6/10/2016 L
6404060107450038 UDIN AK 7/1/1945 L
6404064107580039 DARMA 7/1/1958 P
6404062605570001 HUSIN 5/26/1957 L
6404064107570015 FATIMAH 7/1/1957 P
6404061010930001 MUHIFFUDIN 10/10/1993 L
6404062909550002 RAMELAN 9/29/1955 L
6404064806570001 TUWING 6/8/1957 P
6404061004020001 ISMIRIANSYAH 4/10/2002 L
6409032307850001 HASAN BASRI DURING 7/23/1985 L
6404066502910002 NUR HIKMAH 2/25/1991 P
6501061507170001 AZZAM MALIK ALBASRI 7/15/2017 L
6404060107590030 MUJIONO 7/1/1959 L
6404064103630001 SUHARTI 3/1/1963 P
6404061609930001 DIDIK PURNOMO 9/16/1993 L
6404061905570002 ROHMAT 5/19/1957 L
6404064812640003 FAIJAH 12/8/1964 P
6404066205960001 SITI KHOIRIAH 5/22/1996 P
9101017110060003 NUR PUTRI WAHYU HANDAY 10/31/2006 P
9101013011090005 AHMAD AKBAR 11/30/2009 L
9101015305150002 MEYSA NUR AZIZAH 5/13/2015 P
6404061105860002 RAYONO 5/11/1986 L
6404065709860001 SALBIAH 9/17/1986 P
6404062001900002 IMAM FADLI 1/20/1990 L
6404035110940001 SUSIANTI 10/11/1994 P
6404066307120001 ALKHANINA ALIYAH 7/23/2012 P
6501066211150001 ALIKA NAILA 11/22/2015 P
6404062407790002 MUHAMAD MUSTOFA 7/24/1979 L
6404067004830001 SITI ROMAIDAH 4/30/1983 P
6404064101040001 VERA PUTRI ADELIA 1/1/2004 P
6404064102120001 VARA RAIDHA KAMILA 2/1/2012 P
6404062404830002 HARUN 4/24/1983 L
6404064107910017 MAHANI 1/25/1991 P
6404061408120001 ASQORIE MESSI R 8/14/2012 L
6404051810920001 ANDI ASRIL ABUSTAR 10/18/1992 L
6404064703920001 NUR AFSAH 3/7/1992 P
6404066312120001 ANDI ANISA ALIFIA 12/23/2012 P
6501062501170001 ANDI AHMAD ALFATIH 1/25/2017 L
6404050902780003 USMIN 2/9/1978 L
6404064107830060 NIRMAWATI 7/1/1983 P
6404066905110003 MEY AULIA JASMIN 5/29/2011 P
6404066711130001 NUR SA'DIYAH JASMIN 11/27/2013 P
6404061208540001 MUHAMAD KASIM 8/12/1954 L
6404064107620032 RATNA 7/1/1962 P
6404060107690060 ARWANI 7/1/1969 L
6404064107720058 ISWATI 7/1/1972 P
6404061701940001 ARIF SAFI'I 1/17/1994 L
6404062004990003 NUKHOLIL 4/20/1999 L
6404065811020001 USWATUN KHASANAH 11/18/2002 P
6404061509050001 MUHAMAD REHAN 9/15/2005 L
6404060406670002 MULYONO 6/4/1967 L
6404065007640003 KALEM 7/10/1964 P
6404064109980001 KUSRINI 9/1/1998 P
6404062009020001 ROBERT SEPTIONO 9/20/2002 L
6404061708870002 AGUS DIANSYAH 8/17/1987 P
6404056206930001 MELLY SARTIKA 6/22/1993 P
6404061701110001 MUHAMAD SAFARUDIN 1/17/2011 L
6404061606760002 NANANG KALIMANTOKO 6/16/1976 L
6404065608790003 AGUSTINA 8/16/1979 P
6404062305010002 GUSTY YANIS KRISTANTO 5/23/2001 L
6404060305060002 MIKAEL 5/3/2006 L
6404060703830001 KURNAIN 3/7/1983 L
6404066712870001 NUR HANI 12/27/1987 P
6404062301070001 SAHDAN 1/23/2007 L
6404061006120001 MUHAMMAD RIFQY 6/10/2012 L
6404060205790002 JAMHARI 5/2/1979 L
6404065809800001 RITA 9/8/1980 P
6404064109090001 FIKA MULYA RHOMADANI 9/1/2009 P

6404060204800001 DENY MUHAMAD 4/2/1980 L

6404064310910001 TIKA MULYANI 10/3/1991 P
6404066405110001 ANGGRAINI IKA PUTRI 5/24/2011 P
640406010756003 BAHRI 7/1/1956 L
640406410640034 ANI MARIANI 7/1/1964 P
6404061307920002 BAMBANG PURWANTO 7/13/1992 L
6404064107970041 NENI PERNITA 7/1/1997 P
6404064806000003 RIKA SILVIA 6/8/2000 P
6404060507450001 WIJIANTO 7/5/1945 L
6404066010550002 SUMI 10/10/1955 P
6404060908690001 ATENG JAELANI 11/9/1969 L
6404062508730001 MIMIN ARYATI 5/25/1973 P
6404064908950001 YARA AMINAH RINAHKANDI 8/9/1995 P
6404067110000001 YAYANG YANISYA 10/31/2000 P
6404066405110001 YASHAR ARIFANDYA RAMAD 10/22/2005 L
6404066405110001 SLAMET WIDODO 4/12/1969 L
6404066405110001 MEGAWATI 5/20/1976 P
6404066405110001 DICKY WAHYUDI 12/27/1998 L
6404066405110001 MAYCINDY ASTUTI 5/2/2002 P
6404066405110001 SUYONO 10/10/1965 L
6404066405110001 SRI ROHAYATI 8/14/1974 P
6404066405110001 NOVA ANGGRAINI 1/13/1997 P
6404066405110001 HERI 7/1/1960 L
6404066405110001 KAMISAH 7/1/1973 P
6404066405110001 MUHAMMAD ALI 3/13/2003 L
6404060203700001 DEDE 3/2/1970 L
6404065902730001 TURIF 2/19/1973 P
6404062512970002 ADI SETIAWAN 12/25/1997 L
6404060104020001 NURMAN 4/1/2002 L
6404066811080001 LISMAWATIK 11/26/2008 P
6404066405110001 NYI AAM 5/10/1960 P
6404066405110001 SITI UPIA NINGSIH 9/22/1997 P
6404061708360001 M.TAHIR 8/17/1936 L
6404064307430001 NURBAYA 4/3/1943 P
6404061209660003 PRAYITNO 9/12/1966 L
6404066512710002 DEWI SUSANTI 12/25/1971 P
6404062308890004 EKO AGUSTINUS 8/23/1989 L
6404065810950001 IRNA WIDIA OKTAVIA 34990 P
6404066511030002 ANGELITA DEBORA 37950 P
6404064103050002 TIYA MARIA 38412 P
6404060311060003 YOSUA 39024 L
6404061502790001 AGUS SUSYANTO 28901 L
6404064210900004 SRI WAHYUNINGSIH 33148 P
6404065911100001 ALISHA LIYANA 40501 P
6473010107460001 LAYAR 16984 L
64730107440002 ZUBAIDAH 16254 P
6473012507930002 ARDIANSYAH 34175 L
6404062008900001 RUSDIANSYAH 33105 L
6501060306130001 RONI 41428 L
6501065007140001 SRI MUSTIKAWATI 41830 P
6404062608710002 SUGITO 26171 L
6404066002780001 SUPARTI 28541 P
6404060807040001 BAYU PRATAMA ADI SAPUTR 38176 L
6404062301110001 BARKAH CESAR PRAKOSO 40566 L
6404060107620046 BAHRUDIN 22828 L
6404064508650004 KURNIA 23959 P
6404061510970001 DODI HERMAWAN 35718 L
6404066707990001 LIA TRISNAWATI 36358 P
64040300809870001 EDI PURWANTO 32028 L
6404066006960004 IKE NURJANAH 35226 P
6501062409150001 AKBAR HARIAJI 42271 L
640400104650002 SAHARUDIN 23833 L
6404065910720001 IIS SUTIARSIH 26591 P
6404066703920001 NITA PURNAMA YANTI 26591 P
6404061207970001 GUNADI 35623 L
6404066502030001 SANTI 37677 P
6404060301760003 EKO SUROSO 27762 L
6404065303840003 LATIFAH 30754 P
6404060703030002 ARKKA DUTA ANGKASA SUR 37687 L
6404064408080001 INGGITA TATHYA NIRMALA 39664 P
6404061510870001 M.TAUFIK 32065 L
6404064312000001 DEDE NURIA 36863 P
6501062409150001 DIMAS ANDREAN L
6404051107760001 MOCHAMAD ISROFIN YULIA 27952 L
3503057008820004 TITIK SULASTRININGSIH 30193 P
6501062409150001 P
6501062409150001 L
6403050104790003 AGUS SALIM 28946 L
1610074503840003 FITRI WAHYUNI 30746 P
6501062409150001 P
6473030206850003 WAWAN SISWANTO 31200 L
6473034809880001 KOMALA SARI 32394 P
MUHAMMAD FATIHUR
6473031201110001 ROHMAN 40555 L
6501066405140001 AULIYA NUR HAFIZOH 41783 P
6501062104170001 FAQIH ANJABUL MUSTAJAB 42846 L
6404032108890001 MARGIANTO 32741 L
6404064512910002 NURUL KHASANAH 33577 P
6404064101130001 MANZILATURROKHMAN 41275 P
DIMAS SODIQ
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
SKESMAS MENULAR PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI
SENDIRI
STATUS STATUS GOLONG
NO.TELP PEKERJA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA
/HP PENDIDI AN PERKAW AN T1 T2 T3 T1 T2
KAN INAN DARAH
AT PENYAKIT TIDAK
ULAR PADA DIRI FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH
SENDIRI POLA MAKAN
KURANG KURANG KONSU
RIWAYA MEROKO GULA GARAM LEMAK MAKAN MSI
T3 K AKTIFITA ALKOHO SISTOL DIASTOL
S FISIK BERLEBI BERLEBI BERLEBI BUAH
HAN HAN HAN DAN L
SAYUR
 IMT DIAGNOSIS
KONSELIN
G,
LINGKAR PEMERIK RUJUK TERAPI INFORMA
TINGGI BERAT PERUT(C SAAN FARMAK SI DAN
BADAN( BADAN M) GULA RS DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
1 DIAGNOSIS
2 3 OLOGI EDUKASI
CM) (KG) KESAHAT
AN
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGAR
KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)

MATA MATA RUJUK MATA MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK TELINGA
KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN
SADANIS
(OMSK/CONGEK) SERUMEN TINDAK TINDAKKONSELING
HASIL LANJUT HASIL
TELINGA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK IVA IVA SADANIS LANJUT
KIRI RS KANAN KIRI RS POSITIF SADANIS
FORM UBM

CAR RUJUK UBMKONDISI

LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
TIDAK SEKOLAH Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggarKab. Tapanuli Tengah
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
PASCASARJANA Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
PEDAGANG / WIRDki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat D Kab. Deli Serdang
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamian Kab. Nias Selatan
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundut
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANGKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEGKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJA Kalimantan_Timur Kota SubulussalamKab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua

YA
TIDAK
 Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara

n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro

ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1 OPERASI OPERASI
DIABETES MILITUS TIPE 2 TIDAK TINDAKAN LAINNYA
DM-TB TIDAK
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI POSITIF DOKTER OBGYN
GINJAL KRONIK NEGATIF DOKTER OBGYN ONKOLOGI
GLAUKOMA CURIGA KANKER DOKTER BEDAH UMUM
HIPERTENSI DOKTER BEDAH ONKOLOGI
HIPERTIROID KRIOTERAPI
HIPERTROPI PROSTAT RUJUK KONSELING 1
HIPOTIROID COLD COAGULATION KONSELING 2
JANTUNG KORONER TCA KONSELING 3
KANKER KOLOREKTAL KONSELING 4
KANKER PAYUDARA KONSELING 5
KANKER LEHER RAHIM KONSELING 6
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Kepulauan_Riau Dki_Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
POSITIF Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
NEGATIF Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
BENJOLAN Kota Sukabumi Kab. Jepara
TIDAK ADA BENJOLAN Kota Bandung Kab. Demak
CURIGA KANKER Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
CAR 3 SUKSES Kab. Brebes
CAR 6 KAMBUH Kota Magelang
CAR 9 DO Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandeKab. JembrKab. Lombok Barat
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. LebakKab. TabanKab. Lombok Tengah
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. TangeKab. BadunKab. Lombok Timur
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Seran Kab. Giany Kab. Sumbawa
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota TangeKab. Klung Kab. Dompu
Kab. Kediri Kota CilegoKab. BangliKab. Bima
Kab. Malang Kota SeranKab. Karan Kab. Sumbawa Barat
Kab. Lumajang Kota TangeKab. BuleleKab. Lombok Utara
Kab. Jember Kota DenpaKota Mataram
Kab. Banyuwangi Kota Bima
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_T
Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bangg
Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Bangg
Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Morow
Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso
Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. Dongg
Kab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-to
Kab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Buol
Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang Biaro Kab. Parig
Kota Samarinda Kab. Minahasa Tenggara Kab. Tojo
Kota Bontang Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Sigi
Kab. Bolaang Mongondow Timur Kab. Bangga
Kota Manado Kab. Morow
Kota Bitung Kota Palu
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo
Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. Boalemo
Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. Gorontalo
Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. Pohuwato
Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone Bolango
Kab. Takalar Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Utara
Kab. Gowa Kab. Bombana Kota Gorontalo
Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara
Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi_Barat Maluku Maluku_UtPapua_BaraPapua
Kab. Majene Kab. MalukKab. HalmaKab. FakfakKab. Merauke
Kab. Polewali Mandar Kab. MalukKab. HalmaKab. KaimaKab. Jayawijaya
Kab. Mamasa Kab. MalukKab. Kepul Kab. Telu Kab. Jayapura
Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. HalmaKab. Teluk Kab. Nabire
Kab. Mamuju Utara Kab. Kepul Kab. HalmaKab. ManokKab. Kepulauan Yapen
Kab. Mamuju Tengah Kab. SeramKab. HalmaKab. SorongKab. Biak Numfor
Kab. SeramKab. Pulau Kab. SoronKab. Paniai
Kab. MalukKab. Pulau Kab. Raja Kab. Puncak Jaya
Kab. Buru SKota TernaKab. Tamb Kab. Mimika
Kota AmboKota Tidor Kab. MaybrKab. Boven Digoel
Kota Tual Kab. ManokKab. Mappi
Kab. PegunKab. Asmat
Kota SoronKab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura