PEMERINTAH KABUPATEN MAHAKAM ULU

KANTOP PETINGGI KAMPUNG BATU MAJANG

KECAMATAN LONG BAGUN
Alamat : Jl. Tiga Tawai Rt.01 Kampung Batu Majang 75767 Long Bagun Mhakam Ulu

SURAT KETERANGAN MENINGGAL

Nomor : 140/049/BM - TU.P/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini, Petinggi Kampung Batu Majang menerangkan dengan sebenar benarnya :

JENIS TEMPAT
NO NKK NIK NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR PELAPOR NIK PELAPOR KET
KELAMIN MENINGGAL

1 2 3 4 5 6 8 9 13 14
1 6411012708160001 6407036610710001 AGNESIA MEBANG LONG PAHANGAI 26|10|1971 P BATU MAJANG THERESIA LERIM 640703421920001

2 6411012107160004 6407032710850001 YAKOBUS PAPADA ENDE 25|10|1985 L BATU MAJANG BERNABAS DUKI P 640703313800001

3 6407031512140003 3316115510700001 LILIK BLORA 15|10|1970 P BATU MAJANG SURTISNO 6407030508600002

4 6407030707080062 6407030802550001 LORENSIUS ADO FLORES 08|02|1955 L BATU MAJANG HENDRANUS RATU 6407032101830000

5 6407030707080111 6407034107530002 PESILEQ LONG AMPUNG 01|07|1953 P SAMARINDA DANIEL ANYEQ 6407031770001

6 6407031411110001 6407034102610001 NURHAYATI BALIKPAPAN 01|02|1961 P BATU MAJANG - -

7 6407030707080069 6407035506540001 DARIA MOQ SEI BARANG 15|06|1954 P BATU MAJANG SURYATI BELAN 640703705760001

8 6407030807080008 6407034107560002 AREN ATO SEI BARANG 01|07|1956 P BATU MAJANG BAKAT UNTUNG 640730107510003

9 6407030807080017 6407032106430001 ANGIT JALUNG SUNGAI BARANG 21|06|1943 L BATU MAJANG OKTAVIANA USUN 6407035310950000

10 6407030707080169 6407034902880001 YOHANA MAYA BATU MAJANG 09|02|1988 P BATU MAJANG MARTO 64070309311700001

11 6407030707080147 6407034904540001 LIDI AWAN SUNGAI BARANG 09|04|1954 P BATU MAJANG - -

12

13

14

Nama - nama tersebut di atas benar telah meninggal dunia.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batu Majang, 10 Maret 2023
Petinggi

Ding Dungau