Anda di halaman 1dari 2

TABEL HASIL PEMERIKSAAN JENTIK NYAMUK Nama Siswa : Kelas : Alamat : Nama Orang Tua: No Tanggal

RT

RW

Tempat Penampungan Air

Positif (+)

Negatif (-)

Tanda Tangan Siswa

(----------------------------------)

Anda mungkin juga menyukai